遠程監(jiān)測在雙室起搏比例降低的CRT患者中的應用

遠程監(jiān)測在雙室起搏比例降低的CRT患者中的應用2患者信息男，71歲12年前體檢時發(fā)現(xiàn)房顫，心臟增大，但無顯著的胸悶與氣短7年前出現(xiàn)胸悶，氣短，夜間不能平臥，優(yōu)化藥物治療及休息后癥狀逐漸緩解5年前無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶，氣短，喘憋，夜間不能平臥，于我院就診,

LVEF僅為22%，動態(tài)心電圖提示房顫伴緩慢心室率（平均心率54次/分），完全左束支傳導阻滯。3PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly超聲心動圖4診斷擴張型心肌病心臟擴大心律失常持續(xù)性房顫完全性左束支傳導阻滯心功能IV級（NYHA分級）5治療患者于2013年7月植入美敦力CRT-D，型號D284TRK。由于冠狀靜脈分支細小，于外科開胸直視下行左室心外膜電極植入，術中曾出現(xiàn)室速、室顫，復律成功?；颊卟∏榧爸委熃涍^復雜，因心衰多次入院，且居住外地，故術后接受了遠程隨訪MyCareLink。+6PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly術后心電圖7術后參數(shù)8遠程傳輸報警事件2017-11-18遠程傳輸數(shù)據(jù)提示，患者雙室起搏比例低于90%，監(jiān)測到34次NSVT事件及多次心室感知事件。自2017年7月28日起雙室起搏比例僅82.6%雙室起搏比例較低，會影響雙室同步效果，需積極處理VSROFF9遠程傳輸事件非持續(xù)性室速NSVT事件列表10遠程傳輸事件心室感知事件列表11事件分析從散點圖觀察，初始印象是所有的NSVT均由房性心律下傳所致，房室多為1：1，心室率極其不規(guī)整，首先考慮為房性快速事件存在。但仔細閱圖，考慮可能存在心房電極遠場感知心室激動。患者為房顫心律，心房導線沒有感知到房顫波。12事件分析心室感知事件CRTD心室感知事件常見來源：室早房性信號未被識別的房室下傳自身房率快于高限頻率的下傳從腔內圖看心房感知標記落于心室標記之后，說明心房電極有遠場感知。同時心室事件前無心房感知，機器判斷事件為室早，但我們并沒有見到真正的室性早搏，只是心房感知不足，起搏器認為的室早，因此，此類事件為房性快速事件下傳的心室事件而不應認定為室早。13事件分析小結遠程監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)了該患者CRT起搏比例低的問題，根據(jù)上述患者情況，應有效調整機器參數(shù)提高雙室起搏比例?；颊咝氖衣士刂戚^差，除機器參數(shù)調整外，需考慮其他治療手段的可行性，如藥物控制心率、手術治療可能性等通過病史確認患者為12年持續(xù)性房顫，心房巨大，體表心電圖房顫波振幅極低，心房電極存在遠場感知且感知不良。14案例處理-提高雙室起搏比例保持VVIR模式，是否開啟VSR功能？VSR工作原理圖不可否認，如若開啟VSR，從數(shù)字上看應該極其接近100%心室起搏，但是實際上VSR啟動的運作方式是首先感知“室早”后觸發(fā)左室提前4ms的雙室起博，個人認為，可檢測VSR開啟時的QRS形態(tài)時限，如果沒有任何再同步化跡象，則不能將數(shù)字上的雙室起搏比例等同于真實的雙室起搏，反之，則應開啟VSR功能15案例處理-提高雙室起搏比例藥物優(yōu)化/房室結消融+AVNodeAblationHisBundlePacing16案例處理-避免ICD不恰當治療由于本例患者存在心房感知不足的的問題，導致機器無法獲得準確的房室邏輯關系，可能進一步引發(fā)ICD不恰當治療，因此建議關閉ICD的雙腔識別功能，改為單腔識別功能。關閉PR-Logic打開Stability打開Wavelet波形鑒別17案例總結遠程監(jiān)測能夠幫助醫(yī)生及時便捷的了解患者起搏器工作狀態(tài)，在出現(xiàn)問題時能夠第一時間介入房顫患者心室率極不規(guī)則（合并三度房室傳導阻滯的患者除外），故術后均有相當比例的雙室起搏比例低于目標值的現(xiàn)象。若想提高雙室起搏比例，需從起搏器參數(shù)