5.4健康保險(xiǎn)的概述

第四節(jié)健康保險(xiǎn)的概述一、健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)，是指被保險(xiǎn)人在患疾病時(shí)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出，或因疾病所致殘疾或死亡時(shí)因疾病、傷害不能工作而減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。二、健康保險(xiǎn)的條款觀察期條款免賠額條款共保比例條款給付限額條款觀察期條款觀察期主要是針對(duì)健康保險(xiǎn)來定的，在健康保險(xiǎn)中，會(huì)有觀察期，觀察期多為180天，少則一個(gè)月，被保險(xiǎn)人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病支出醫(yī)療費(fèi)用或收入損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)任。觀察期結(jié)束后，健康保險(xiǎn)責(zé)任才正式生效。某公司保險(xiǎn)合同規(guī)定：除另有約定外，本主險(xiǎn)合同生效日起三十日內(nèi)（含第三十日）為等待期。投保人在上一保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間屆滿后十五日內(nèi)成功重新投保本產(chǎn)品并繳納應(yīng)繳保險(xiǎn)費(fèi)的，無等待期；免賠額條款免賠額是指保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)的條件作出賠付之前，被保險(xiǎn)人先要自己承擔(dān)的損失額度。因?yàn)槊赓r額能消除許多小額索賠，損失理賠費(fèi)用就大為減少，從而可以降低保費(fèi)，所以免賠額條款在財(cái)產(chǎn)、健康和汽車保險(xiǎn)中得到廣泛使用。絕對(duì)免賠額相對(duì)免賠額共保比例條款共保條款指的是被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司之間的共同保險(xiǎn)。規(guī)定保險(xiǎn)標(biāo)的物的一部分，應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)所造成的損失的條款。目的在于使被保險(xiǎn)人認(rèn)真維護(hù)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的安全，避免危險(xiǎn)事故發(fā)生。給付限額條款由于危害人體健康的風(fēng)險(xiǎn)大小差異很大，醫(yī)療費(fèi)用支出的高低也相差很大，為了加強(qiáng)對(duì)健康保險(xiǎn)的管理，保障保險(xiǎn)人和廣大被保險(xiǎn)人的利益，一般對(duì)保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的最高給付均有限額規(guī)定，以控制總支出額度。當(dāng)然，在以某些專門的大病為承保對(duì)象的健康保險(xiǎn)中，也可以沒有賠償限額的規(guī)定，但這種合同的免賠額一般比較高，被保險(xiǎn)人自負(fù)的比例一般也較高。案例小白在去年投保一年期某醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期內(nèi)，小白因患甲型肝炎花費(fèi)3500元，治療闌尾炎花費(fèi)5000元，（以上所有花費(fèi)都屬于合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任），保險(xiǎn)合同規(guī)定最高賠償限額為5000元，共保比例為80%，絕對(duì)免賠額為100元，計(jì)算保險(xiǎn)公司的賠償金額。費(fèi)用>絕對(duì)免賠額甲型肝炎：3500>100理賠金額=（費(fèi)用-絕對(duì)免賠額）×共保比例甲型肝炎：（3500-100）×80%=2720≤給付限額甲型肝炎：2720<5000給付2720

闌尾炎：5000>100闌尾炎：（5000-100）×80%=3920闌尾炎：3920>（5000-2720）=2280給付2280案例小白在去年投保一年期某醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期內(nèi)，小白因患甲型肝炎花費(fèi)3500元，治療闌尾炎花費(fèi)5000元，（以上所有花費(fèi)都屬于合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任），保險(xiǎn)合同規(guī)定最高賠償限額為5000元，共保比例為80%，絕對(duì)免賠額為100元，計(jì)算保險(xiǎn)公司的賠償金額。費(fèi)用>絕對(duì)免賠額甲型肝炎：3500>100闌尾炎：5000>100

理賠金額=（費(fèi)用-絕對(duì)免賠額）×共保比例甲型肝炎：（3500-100）×80%=2720闌尾炎:(5000-100)×80%=3920≤給付限額甲型肝炎：2720<5000闌尾炎:5000-2720=2280給付27203920>2280

給付2280

闌尾炎：5000>100闌尾炎：（5000-100）×80%=3920闌尾炎：3920>（5000-2720）=2280給付2280五、重大疾病保險(xiǎn)疾病的定義的特殊性內(nèi)部原因的疾病非先天性的疾病偶然性的疾病被保險(xiǎn)人發(fā)生符合釋義中疾病定義所述條件的重大疾病，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷?！踞t(yī)院】指保險(xiǎn)人與投保人約定的定點(diǎn)醫(yī)院，未約定定點(diǎn)醫(yī)院的，則指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評(píng)審確定的二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院普通部（不包含公立醫(yī)院的特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房），但不包括主要作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，且全天二十四小時(shí)有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)?！炯韧Y】指被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同生效日之前罹患的已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。包括不限于以下情況：本保險(xiǎn)合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉?！具z傳性疾病】指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征?！鞠忍煨曰巍⒆冃位蛉旧w異?！恐副槐ｋU(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》等待期條款【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范

中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)正式發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》新規(guī)范首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。并且該三種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限確定為30%。另外，新規(guī)范還增加了病種數(shù)量，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。內(nèi)容表述方面更加規(guī)范統(tǒng)一，消除廣大消費(fèi)者對(duì)于重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致的困擾?，F(xiàn)有的所有重疾險(xiǎn)產(chǎn)品都將在2021年1月31日下架停售新產(chǎn)品的重疾險(xiǎn)條款發(fā)生了重大變化一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級(jí)體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。通過科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為。二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍?；谥卮蠹膊≡u(píng)估模型，量化評(píng)估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。三是擴(kuò)展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種疾病定義。某公司重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)期間開始且保險(xiǎn)單載明的等待期滿之日起（續(xù)保從續(xù)保生效日起），至保險(xiǎn)期間終止之日止，被保險(xiǎn)人經(jīng)符合本保險(xiǎn)合同釋義約定的醫(yī)院（以下簡稱“釋義醫(yī)院”）初次確診罹患本保險(xiǎn)合同釋義規(guī)定的重大疾病（以下簡稱“重大疾病”）的（無論一種或多種），保險(xiǎn)人按重大疾病保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金，本保險(xiǎn)合同終止。被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致其患重大疾病的，無等待期。保險(xiǎn)期間開始前、或自保險(xiǎn)期間開始且保險(xiǎn)單載明的等待期滿之日內(nèi)（續(xù)保除外），被保險(xiǎn)人經(jīng)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診罹患重大疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并向投保人無息返還已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。責(zé)任免除因下列原因之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人罹患疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：（一）投保人或被保險(xiǎn)人的故意行為；（二）被保險(xiǎn)人犯罪或拒捕；（三）被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；（四）被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；（五）被保險(xiǎn)人患艾滋病或感染艾滋病病毒；（六）核爆炸、核輻射或核污染；（七）遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常。六、醫(yī)療保險(xiǎn)指保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)人在治療疾病時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療費(fèi)用包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用和住院、護(hù)理、使用醫(yī)院設(shè)備的費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用及醫(yī)院雜費(fèi)?！咀≡横t(yī)療費(fèi)用】指被保險(xiǎn)人住院期間在醫(yī)院發(fā)生，實(shí)際由醫(yī)院收取并由醫(yī)院開具相關(guān)票據(jù)的醫(yī)療費(fèi)用，包括：（1）床位費(fèi)：指住院期間實(shí)際發(fā)生的、不高于雙人病房的住院床位費(fèi)（不包括單人病房、套房、家庭病床）。（2）陪床費(fèi)：指未滿18周歲的被保險(xiǎn)人在住院治療期間，保險(xiǎn)人根據(jù)合同約定給付其合法監(jiān)護(hù)人（限一人）在醫(yī)院留宿發(fā)生的陪床費(fèi)；或女性被保險(xiǎn)人在住院治療期間，保險(xiǎn)人根據(jù)合同約定給付其一周歲以下哺乳期嬰兒在醫(yī)院留宿發(fā)生的陪床費(fèi)。（3）重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)指住院期間出于醫(yī)學(xué)必要被保險(xiǎn)人需在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行合理且必要的醫(yī)療而產(chǎn)生的床位費(fèi)。重癥監(jiān)護(hù)室指配有中心監(jiān)護(hù)臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀及其他監(jiān)護(hù)搶救設(shè)施，相對(duì)封閉管理，符合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）標(biāo)準(zhǔn)的單人或多人監(jiān)護(hù)病房。（4）護(hù)理費(fèi)：指住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級(jí)確定的護(hù)理費(fèi)用。（5）膳食費(fèi)：指住院期間根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，由作為醫(yī)院內(nèi)部專屬部門的、為住院病人配餐的食堂配送的膳食費(fèi)用。膳食費(fèi)應(yīng)包含在醫(yī)療賬單內(nèi)；根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慣例，可以作為獨(dú)立的款項(xiàng)、也可以合并在病房費(fèi)等其他款項(xiàng)內(nèi)。（6）檢查檢驗(yàn)費(fèi)：指住院期間實(shí)際發(fā)生的，以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，包括X光費(fèi)、心電圖費(fèi)，B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、肺功能儀費(fèi)、分子生化檢驗(yàn)費(fèi)和血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)費(fèi)等。（7）治療費(fèi)：指住院期間以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的合理的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)，以及消耗品的費(fèi)用，具體以就診醫(yī)院的費(fèi)用項(xiàng)目劃分為準(zhǔn)。本項(xiàng)責(zé)任不包含如下費(fèi)用：物理治療、中醫(yī)理療及其他特殊療法費(fèi)用。（8）藥品費(fèi)：指住院期間實(shí)際發(fā)生的合理且必要的由醫(yī)生開具的具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費(fèi)用。本項(xiàng)藥品費(fèi)責(zé)任中不包含中草藥費(fèi)用。（9）醫(yī)生費(fèi)：指包括外科醫(yī)生、麻醉師、內(nèi)科醫(yī)生、?？漆t(yī)生的費(fèi)用。（10）手術(shù)費(fèi)：指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用。包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)；若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用，不包括器官本身的費(fèi)用和獲取器官過程中的費(fèi)用。（11）救護(hù)車使用費(fèi)：指住院期間以搶救生命或治療疾病為目的，根據(jù)醫(yī)生建議，被保險(xiǎn)人需醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)院用車費(fèi)用，且救護(hù)車的使用僅限于同一城市中的醫(yī)療運(yùn)送。（12）中醫(yī)治療費(fèi)用：以治療惡性腫瘤或原位癌為目的發(fā)生的合理且必需的中醫(yī)治療、中成藥、中草藥費(fèi)用，不包括滋補(bǔ)類中草藥。中醫(yī)治療包括針灸治療、推拿治療、拔罐治療或刮痧治療等。滋補(bǔ)類中草藥，即以提高人體免疫力為主要用途使用的中草藥及成藥，包括但不限于人參、阿膠、鹿角膠、龜鹿二仙膠、龜板膠、鱉甲膠、馬寶、珊瑚、玳瑁、冬蟲夏草、藏紅花、羚羊、犀角、牛黃、麝香、鹿茸、鐵皮楓斗以及用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑。【必需且合理】1.符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對(duì)是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定?！踞t(yī)學(xué)必需】指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；（2）不超過安全、足量治療原則的項(xiàng)目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥；（4）非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；（5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。部分除外責(zé)任（5）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病導(dǎo)致的；（7）特定疾病以外的遺傳性疾病、先天性畸形、或染色體變形或染色體異常；（8）保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病及其并發(fā)癥；（9）被保險(xiǎn)人所患既往癥及保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病、等待期內(nèi)出現(xiàn)疾病、癥狀或體征、等待期內(nèi)接受檢查但在等待期后確診的疾?。坏却趦?nèi)藥物過敏、食物中毒、細(xì)菌或病毒感染（但因意外事故導(dǎo)致傷口感染者除外）或其他醫(yī)療導(dǎo)致的傷害。（10）不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后