護(hù)理疑難雜癥病例報(bào)告（完美版）課件兩篇

圖片病例匯報(bào)某某市人民醫(yī)院PEOPLE'SHOSPITALOFMOUMOU科室：某某科某某某病人資料此處放置病人照片患者：某某某性別：男年齡：64歲身高：176cm體重：78kg病人病史

進(jìn)行性吞咽困難1月

近半月來(lái)癥狀進(jìn)行性加重，現(xiàn)僅能進(jìn)流質(zhì)飲食

無(wú)胸痛，無(wú)腹痛，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔血黑便，無(wú)聲音嘶啞

體重下降10Kg既往個(gè)人史無(wú)系統(tǒng)疾病無(wú)慢性病史無(wú)胸腹腔手術(shù)史無(wú)大量飲酒史吸煙40年日均20支已戒15天此處放置相關(guān)圖片體格檢查一般情況較好輕度脫水，營(yíng)養(yǎng)不良外貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未及啰音腹軟，未及壓痛，未及包塊，肝脾未及化驗(yàn)檢查此處放置相關(guān)圖片血常規(guī)：白細(xì)胞6.41×109/L血紅蛋白141g/L生化：白蛋白39.0g/L前白蛋白0.19g/L化驗(yàn)檢查此處放置相關(guān)圖片乙肝免疫學(xué)：Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc陽(yáng)性抗原均陰性凝血機(jī)能基本正常腫瘤相關(guān)標(biāo)志物正常此處放置CT檢查圖片1此處放置CT檢查圖片2CT檢查胃鏡檢查內(nèi)鏡所見(jiàn)：胃鏡下觀察：距門(mén)齒約35CM始可見(jiàn)食管粘膜不規(guī)則隆起，環(huán)腔生長(zhǎng)，致管腔狹窄，無(wú)進(jìn)進(jìn)鏡。EUS掃查：上述病變不均勻低回聲，侵及食管壁全層，各層間結(jié)構(gòu)消失，部分漿膜層結(jié)構(gòu)消失。此處放置胃鏡檢查圖片胃鏡檢查病理診斷：（竇）表淺胃粘膜輕度慢性炎，中度腸化。（食管）送檢組織內(nèi)見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)（中分化）。此處放置胃鏡檢查圖片占預(yù)計(jì)值129.6%占預(yù)計(jì)值95.90%占預(yù)計(jì)值97.0%占預(yù)計(jì)值50.5%肺功能結(jié)論：通氣功能正常，彌散量中度降低FEV13.04LFEV1%FVCMVVTLCO心臟彩超結(jié)論：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常65%左室射血分?jǐn)?shù)頭部CT未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移大致正常未見(jiàn)血栓形成其它全身骨掃描心電圖下肢靜脈超聲本病例特點(diǎn)64歲，男性，既往體健進(jìn)行性吞咽困難1月病理診斷明確吸煙史，吸煙指數(shù)800診斷：食管下段癌，cT3N0M0結(jié)論手術(shù)指證明確無(wú)手術(shù)禁忌證圖片感謝觀看某某市人民醫(yī)院PEOPLE'SHOSPITALOFMOUMOUCREATESBYMM1102護(hù)理病例分析匯報(bào)XXX

時(shí)間：20XX年12月19日Yourcontenttoplayhere,orthroughyourcopy,pasteinthisbox,andselectonlythetext.01病例匯報(bào)

基本資料姓名：楊XX性別：女年齡：28歲住院號(hào)：1239095入院時(shí)間：2020-01-23主訴：G1P0孕40+1周，血糖升高14周入院診斷：G1P0孕40+1周LOA妊娠期糖尿病現(xiàn)病史摘要患者既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天驗(yàn)?zāi)騎T（+），孕50天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，早孕期核對(duì)孕周相符。甲功正常，NT正常，無(wú)創(chuàng)基因篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕18周自覺(jué)胎動(dòng)，四維未見(jiàn)異常，孕26周OGTT診斷為妊娠期糖尿病，孕期平順，孕期無(wú)血壓升高，孕晚期無(wú)頭痛頭暈，無(wú)貧血，雙下肢無(wú)水腫。現(xiàn)孕40+1周，無(wú)腹痛，已見(jiàn)紅，無(wú)陰道流水入院。孕期體重增加10KG。既往史體健，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸液史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。家族史父母體健，否認(rèn)家族遺傳史。月經(jīng)史14歲月經(jīng)來(lái)潮，周期30-40天，持3-4天、末次月經(jīng)2019-2-28，預(yù)產(chǎn)期2019-04-17體格檢查入院時(shí)T36.5℃，P80次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)貧血貌。咽稍紅。胸部（心肺）胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊。腹部膨隆，肝脾未觸及。會(huì)陰及肛門(mén)（-）。脊柱及四肢活動(dòng)好，無(wú)畸形。下肢浮腫（-）。專(zhuān)科情況宮高：32cm，腹圍101cm，LOA頭先露，宮縮未及，胎膜存，估計(jì)胎兒大小3500g。骨盆外測(cè)量：髂前上棘間徑25cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑20cm，出口橫徑8.5cm。肛診：宮頸消90%，宮口開(kāi)0cm，頭S-2.5，雙側(cè)坐骨棘不突，棘間徑>10cm。輔助檢查心電圖正常，血凝三項(xiàng)正常。血常規(guī)提示白細(xì)胞7.24*10?9/L，中性粒細(xì)胞90.6%。彩超提示：宮內(nèi)晚孕頭位，BPD93mm，HC350mm，AC352mm，F(xiàn)L74mm，HR140次/分，羊水指數(shù)：115mm。胎盤(pán)分布于宮體后壁，功能ll級(jí)。病程記錄孕婦“孕1產(chǎn)0孕40+1周，妊娠期糖尿病”于2019-12-0717:59分入院。于2020-01-2408:20，因?qū)m頸不成熟，在產(chǎn)房進(jìn)行OCT試驗(yàn)。給予0.9%500ml氯化鈉加入催產(chǎn)素2.5iu，密切監(jiān)護(hù)胎心及宮縮，OCT（-）于10：40，遵醫(yī)囑回病房。病程記錄孕婦于2020-01-2415：00進(jìn)產(chǎn)房行水囊引產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利，胎心140次/分，BP120mm/Hg,P80次/分。囑病人回病房，觀察宮縮情況。病程記錄患者于17：00臨產(chǎn)，于21：30進(jìn)產(chǎn)房，宮口4cm,質(zhì)軟，居中，S-2.0,行剝膜術(shù)，羊水清亮?；颊咛弁措y忍要求無(wú)痛分娩，請(qǐng)麻醉科會(huì)診。行硬膜外穿刺下分娩鎮(zhèn)痛。患者生命體征平穩(wěn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。病程記錄患者于17：00臨產(chǎn)，于2020-01-251：40子宮頸開(kāi)全。評(píng)估會(huì)陰條件，陰道炎。評(píng)估胎兒大小3300g.故行會(huì)陰保護(hù)手法。于1：53自陰道順娩一女活嬰，產(chǎn)時(shí)胎兒左手抱頭，體重3670g，胎盤(pán)胎膜娩出完整，檢查宮頸無(wú)裂傷，會(huì)陰傷口Ⅱ度裂傷，產(chǎn)時(shí)出血約300ml,給予按摩子宮，靜點(diǎn)催產(chǎn)素，麥角新堿1支產(chǎn)后治療。因外陰組織糟脆、陰道炎給予頭孢西丁2劑預(yù)防感染。02護(hù)理問(wèn)題.焦慮與擔(dān)心自身及胎兒的安危有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與發(fā)生會(huì)陰裂傷、新生兒產(chǎn)傷有關(guān)疼痛與宮縮有關(guān)、與產(chǎn)后傷口有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏分娩相關(guān)知識(shí)有關(guān)潛在護(hù)理問(wèn)題—感染與會(huì)陰裂傷，傷口感染有關(guān)潛在護(hù)理問(wèn)題—尿潴留與產(chǎn)時(shí)胎先露壓迫膀胱時(shí)間過(guò)久有關(guān)，與活動(dòng)減少有關(guān)潛在護(hù)理問(wèn)題—產(chǎn)后出血與子宮收縮乏力有關(guān)潛在護(hù)理問(wèn)題—外陰傷口血腫與縫合時(shí)傷口止血不徹底有關(guān)與自身血管回縮有關(guān)03護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

焦慮護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦心理狀態(tài)良好，能積極配合護(hù)理措施：向產(chǎn)婦介紹病區(qū)環(huán)境及與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，給予產(chǎn)婦持續(xù)的心理上及生理上的幫助，最大限度的發(fā)揮產(chǎn)婦的積極性知識(shí)缺乏護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦對(duì)分娩知識(shí)有一定的了解。護(hù)理措施：向病人及家屬講解有關(guān)分娩的相關(guān)知識(shí)，讓產(chǎn)婦知道配合治療的重要性。疼痛護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦疼痛減輕，舒適感增加護(hù)理措施：由臨產(chǎn)后開(kāi)始至宮口開(kāi)全的過(guò)程中給予產(chǎn)婦藥物性分娩鎮(zhèn)痛，囑產(chǎn)婦于宮縮時(shí)深呼吸，給予精神上安慰和鼓勵(lì)。產(chǎn)后指導(dǎo)病人合理休息，健側(cè)臥位，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持會(huì)陰部清潔和干燥有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：胎兒沒(méi)有發(fā)生鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷，會(huì)陰傷口Ⅱ度裂傷。護(hù)理措施：胎頭娩出后，保護(hù)會(huì)陰的右手不能松，產(chǎn)時(shí)胎兒左手抱頭，和醫(yī)生協(xié)助，共同娩出胎肩。陰道炎的病人，評(píng)估準(zhǔn)確，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。潛在護(hù)理問(wèn)題—感染護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)前感染及產(chǎn)褥期感染。護(hù)理措施：產(chǎn)前保持外陰清潔，勤換護(hù)理墊，定時(shí)測(cè)量生命體征，破膜12h后遵醫(yī)囑口服抗生素。產(chǎn)后囑病人健側(cè)臥位，大小便后及時(shí)清潔外陰，保持會(huì)陰傷口清潔干燥。潛在護(hù)理問(wèn)題—尿潴留護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后尿潴留。護(hù)理措施：囑病人產(chǎn)后多飲水，及時(shí)排尿，4-6h出現(xiàn)排尿困難情況及時(shí)通知醫(yī)生處理。必要時(shí)用流水聲、溫水沖洗外陰刺激膀胱收縮，促進(jìn)排尿。潛在護(hù)理問(wèn)題—產(chǎn)后出血護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后出血護(hù)理措施：胎兒娩出后遵醫(yī)囑立即靜點(diǎn)催產(chǎn)素，胎盤(pán)娩出后遵醫(yī)囑宮頸注射麥角新堿。觀察病人子宮收縮情況、宮底高度、質(zhì)地，教會(huì)產(chǎn)婦如何腹部按摩子宮。觀察病人生命體征及陰道出血量、色、性狀及排尿情況。潛在護(hù)理問(wèn)題—外陰傷口血腫護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦未發(fā)生外陰傷口血腫。護(hù)理措施：檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，并按縫合原則正確縫合傷