2019年腦卒中規(guī)范化培訓(xùn)課件6：缺血性腦卒中的二級預(yù)防

缺血性腦卒中的二級預(yù)防1我國缺血性卒中人群龐大，復(fù)發(fā)率高1.IntJStroke2011;6(4):355-361;2.Stroke2013;44(5):1232-1237;3.Neuroepidemiology.2010;34(2):123-9.CNSR：我國近70%為缺血性卒中患者1CNSR:我國缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達17.7%缺血性卒中顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血TIAN=21,902N=11,560卒中年復(fù)發(fā)率2007-20082000-200223有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的有效手段！2目錄

一、缺血性卒中后的血壓管理

二、缺血性卒中的血脂管理

三、缺血性卒中的血糖管理

四、缺血性卒中抗栓治療策略

五、缺血性卒中合并房顫的治療

六、其他危險因素的控制31

缺血性卒中后的血壓管理

4高血壓的流行病學(xué)調(diào)查2012~2015年，我國“十二五”高血壓抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：年齡、性別及城鄉(xiāng)校正后的高血壓患病率為23.2%，據(jù)此估計，我國高血壓患病人數(shù)約為2.45億。男性校正后的高血壓患病率為24.5%，而女性為21.9%?！吨袊X卒中防治報告2018》概要[J].中國循環(huán)雜志,2019,34(2):105-119.高血壓患病人群46.9%40.7%15.3%知曉率治療率控制率51995年P(guān)ATS研究和2001年P(guān)ROGRESS研究證明

控制血壓在缺血性卒中二級預(yù)防中的關(guān)鍵作用一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共納入5665卒中或TIA患者，血壓為80-220/50-150mmHg，隨機接受吲達帕胺或安慰劑治療，平均隨訪2年。3年卒中復(fù)發(fā)率RR0.71（95%CI0.58-0.88，P=0.0009）PATS研究（中國）一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共納入61055卒中或TIA患者，血壓為80-220/50-150mmHg，隨機接受以培哚普利為基礎(chǔ)的降壓治療或安慰劑治療，平均隨訪4年。3年卒中復(fù)發(fā)率RRR28%（95%CI17-38%，P<0.0001）PROGRESS研究1.ClinMedJ1995;108(9):710-7172.Lancet2001;358(9267):1033-104162009年薈萃分析：降壓治療可顯著降低卒中和TIA再發(fā)風(fēng)險HypertensRes2009;32(11):1032-10407關(guān)于“起始降壓治療時機”的推薦意見2014版《卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》：①降壓治療適用于先前未治療的高血壓患者在缺血性卒中/TIA發(fā)病數(shù)日后SBP≥140mmHg，或DBP≥90mmHg（I，B）②既往已知高血壓并接受藥物治療的患者，本次缺血性卒中或TIA發(fā)病數(shù)天后，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件，應(yīng)恢復(fù)降壓治療（Ⅰ，A）③目標血壓值或血壓降幅尚未確定，應(yīng)遵循個體化原則，但應(yīng)使SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg（Ⅱa，B）1.《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南.心腦血管病防治.2019.19(1):1-44;2.中華卒中雜志2014年9月第9卷第9期DOL：10.3969/j.issn.1673-5765.2014.09.0132018修訂版《中國高血壓防治指南》：①急性缺血性卒中并準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg②病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓≥140/90mmHg時應(yīng)啟動降壓治療，降壓目標為<140/90mmHg（Ⅱa，B）8中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682.

①缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

②準備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標準，根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注。③卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)維持≥140/90mmHg，無禁忌證，可與起病后數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》關(guān)于急性缺血性腦卒中起始降壓的推薦意見：9降壓治療的個體化原則與特殊人群降壓目標

2014版《卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》：

①生活方式的改變與血壓降低有關(guān)，并且是降壓綜合治療中比較有意義的一種策略（Ⅱa，C），其中嚴格限制鹽的攝入、減肥、多食用水果、蔬菜及低脂奶制品、規(guī)律的有氧運動、少喝酒。②由于不同降壓方案之間的直接比較有限，達到推薦降壓水平的理想給藥方案尚不確定。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明：利尿劑或利尿劑與ACEI的聯(lián)合使用是有效的（Ⅰ，A）。③基于藥物的藥理性質(zhì)、作用機制的不同，且一些患者（顱外腦血管閉塞性疾病、腎損害、心臟病、糖尿病）對藥物反應(yīng)不同，藥物的選擇和治療目標應(yīng)該個體化（Ⅱa，B）④由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率77-99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（Ⅱ，B）⑤由于血流動力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學(xué)的影響（Ⅳ，D）⑥對于合并糖尿病、代謝綜合征、慢性腎?。ㄎ⒘浚┌椎鞍啄虻幕颊邞?yīng)首選RAAS抑制劑⑦對于中重度高血壓或高危患者應(yīng)聯(lián)合降壓，單片復(fù)方制劑有助于改善患者依從性，提高血壓達標率中華卒中雜志2014年9月第9卷第9期DOL：10.3969/j.issn.1673-5765.2014.09.01310特殊人群降壓目標——老年高血壓2018修訂版《中國高血壓防治指南》：

①65～79歲的普通老年人：

血壓≥150/90mmHg時推薦開始藥物治療（Ⅰ，A）

≥140/90mmHg時可考慮藥物治療（Ⅱa，B）≥80歲的老年人，SBP≥160mmHg時開始藥物治療（Ⅱa，B）②65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至＜150/90mmHg如能耐受，可進一步降至＜140/90mmHg（Ⅱa，B）≥80歲的老年人，應(yīng)降至＜150/90mmHg（Ⅱa，B）《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南.心腦血管病防治.2019.19(1):1-4411降壓藥物應(yīng)用的基本原則2018修訂版《中國高血壓防治指南》：①常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進行個體化治療。②應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。③一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。④優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。⑤對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高危患者，或單藥治療未達標的高血壓患者應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療（Ⅰ，C），包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。⑥對血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（Ⅰ，C）《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南.心腦血管病防治.2019.19(1):1-4412各種血壓測量方法評價2018修訂版《中國高血壓防治指南》：

①診室血壓是我國目前診斷高血壓、進行血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法。②有條件者應(yīng)進行診室外血壓測量，用于診斷白大衣高血壓及隱蔽性高血壓，評估降壓治療的療效，輔助難治性高血壓的診治。③動態(tài)血壓監(jiān)測可評估24小時血壓晝夜節(jié)律、體位性低血壓、餐后低血壓等。④家庭血壓監(jiān)測可輔助調(diào)整治療方案?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的遠程實時血壓監(jiān)測是血壓管理的新模式。精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測血壓?！吨袊哐獕悍乐沃改稀沸抻單瘑T會.中國高血壓防治指南.心腦血管病防治.2019.19(1):1-44132

缺血性卒中的血脂管理14SPARCL-卒中亞型：

常規(guī)治療基礎(chǔ)上阿托伐他汀積極治療顯著降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險的變化AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亞組TIA亞組小血管亞組不明原因組16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)HR:0.84(0.71,0.99)15缺血性卒中/TIA患者的血脂管理①對于非心源性缺血性卒中/TIA患者，長期使用他汀類藥物可以預(yù)防缺血性卒中/TIA的復(fù)發(fā)（Ⅰ，A）②對有動脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C>100mg/dL(2.6mmol/L)、無已知冠心病的缺血性卒中/TIA患者推薦降膽固醇治療（II，B）降脂推薦使用他汀類藥物治療：對有動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者膽固醇降低目標值為LDL-C<100mg/dL；而伴有多種危險因素的極髙危患者目標值為LDL-C<70mg/dL(1.8mmol/L)或較基礎(chǔ)值下降≥50%③若缺血性卒中/TIA患者考慮其病因可能是動脈粥樣硬化所致，即使膽固醇水平正常、無冠心病，或無動脈粥樣硬化證據(jù)，也應(yīng)當考慮他汀類藥物治療以降低血管性事件發(fā)生風(fēng)險（II，B）④服用他汀類藥物達到最大治療劑量LDI-C仍無法達標的患者或服用他汀類藥物有禁忌或不耐受時，可以考慮聯(lián)合或換用膽固醇吸收抑制劑或其他類降脂藥物（III，C）⑤缺血性卒中或TIA患者，推薦同時采用其他非藥物方式干預(yù)，推薦使用生活方式改變包括控制體重和合理膳食等（Ⅰ，A）國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會.2015《中國缺血性腦卒中血脂管理指導(dǎo)規(guī)范》162016ESC血脂異常管理指南：LDL-C治療目標的建議歐洲心臟病學(xué)會.2016《歐洲血脂異常管理指南》17特殊缺血性卒中人群的血脂管理腦卒中合并糖尿?。孩俸喜⑻悄虿〉淖渲谢颊邿o論其基線LDL-C水平如何都應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用他汀類藥物治療（Ⅰ，A）②卒中患者伴糖尿病是卒中復(fù)發(fā)的極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均推薦他汀治療，LDL-C治療目標值<70mg/dL(1.8mmol/L)或LDL-C降低30%-40%

（II，B）國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會.2015《中國缺血性腦卒中血脂管理指導(dǎo)規(guī)范》腦卒中合并腎臟疾病或腎功能異常：①慢性腎臟疾病(CKD)患者是心腦血管疾病極高危人群，降低LDL-C可降低CKD患者的心腦血管事件風(fēng)險（II，B）②在年齡≥50歲、eGFR<60ml/(min×1.73m2)但未接受慢性透析或腎移植(G3a-G5)的缺血性卒中患者中，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療（Ⅰ，A）在年齡≥50且eGFR≥60mL/(min×1.73m2)CKD患者中(G1-G2)，推薦應(yīng)用他汀類治療（Ⅰ，B）

18-49歲且eGFR<60mL/(min×1.73m2)、未接受透析或腎臟移植的患者，合并缺血性卒中病史建議使用他汀治療（Ⅰ，A）18特殊缺血性卒中人群的血脂管理腦卒中合并肝臟疾病或肝功能異常：①對于有肝炎、肝硬化或其他肝損傷病史的缺血性卒中患者，在評估其獲益風(fēng)險比的基礎(chǔ)上可考慮使用他汀類藥物，必要時可聯(lián)用保肝藥物。活動性肝臟疾病或轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的患者應(yīng)暫時停用他汀類藥物（III，B）②藥物治療時必須監(jiān)測肝功能和肌酶，如AST/ALT超過3倍正常上限，暫停給藥，停藥后每周復(fù)査肝功能，直至正常。當肝酶正常后可考慮重新試用原有他汀藥物或其他調(diào)脂藥物（III，C）國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會.2015《中國缺血性腦卒中血脂管理指導(dǎo)規(guī)范》出血性卒中：對于有腦出血病史或腦出血風(fēng)險較高的缺血性卒中患者，在評估風(fēng)險獲益比的基礎(chǔ)上，可考慮使用他汀類藥物（III，C）19他汀相關(guān)的肌肉事件（SAMEs）SAMEs是他汀藥物使用者中最常見的副作用，可表現(xiàn)為輕微癥狀至明顯的肌肉損傷（CK顯著升高和/或橫紋肌溶解癥），停用他汀或減少劑量后，SAMEs是可逆的。SAMEs有四種臨床表現(xiàn)：

肌痛（CK正常）、肌病、肌炎、橫紋肌溶解癥國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會.2015《中國缺血性腦卒中血脂管理指導(dǎo)規(guī)范》他汀相關(guān)性肌痛：①癥狀部位對稱且在近端（臀部、大腿或小腿）；②啟動他汀治療后<4周出現(xiàn)癥狀；③停用他汀后癥狀迅速緩解（2周內(nèi)）；④再次使用他汀后，癥狀又出現(xiàn)。20他汀相關(guān)的肌肉事件（SAMEs）國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會.2015《中國缺血性腦卒中血脂管理指導(dǎo)規(guī)范》發(fā)生SAMEs后的藥物調(diào)整：①無癥狀，CK<3×ULN——可以耐受，不需停藥，2～4周后重新評估CK值②有癥狀，CK3～10×ULN——立即停用

——降至<1×ULN且癥狀消失后，小劑量、低強度重新開始他汀治療（再次治療后密切監(jiān)測癥狀及CK水平，逐漸滴定至最大治療劑量）③腎功能受損且CK>10×ULN——應(yīng)懷疑橫紋肌溶解，停用他汀，選擇非他汀療法（依折麥布等）④停用他汀，CK仍持續(xù)升高——肌肉活檢，排除自身免疫性肌病21指南對他汀強度的推薦新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志.2013《膽固醇指南臨床實用解讀》高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30～50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準223

缺血性卒中的血糖管理23糖代謝異常/糖尿病合并缺血性卒中的流行病學(xué)調(diào)查糖尿病與首次缺血性卒中的風(fēng)險大幅增加有關(guān)，>8%的首次缺血性卒中是由糖尿病導(dǎo)致的1.《中國2型糖尿病防治指南2017版》2.中華卒中雜志2014年9月第9卷第9期DOL：10.3969/j.issn.1673-5765.2014.09.01330多年來，我國成人糖尿病患病率顯著增加1缺血性腦卒中患者28%糖尿病前期25%～45%明顯糖尿病60%～70%有1種類型的高血糖狀態(tài)糖尿病增加了60%的卒中再發(fā)風(fēng)險224糖尿病的目標管理中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南2017版檢測指標目標值空腹血糖*（mmol/L）4.4~7.0非空腹血糖*（mmol/L）<10.0糖化血紅蛋白（HbA1c，%)＜7.0HbA1c水平適用人群<6.5%，甚或盡可能接近正常病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)<7.0%大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者<8.0%嚴重低血糖史、預(yù)期壽命短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥*毛細血管血糖建議符合下列任何條件之一者應(yīng)行糖代謝異常篩檢：①年齡≥45歲②超重（腰圍男性≥85cm、女性≥80cm或BMI≥24kg/m2）③糖尿病家族史④妊娠糖尿病史⑤曾被診為IGR（IGT或IFG）IGR(impairedglucoseregulation):葡萄糖調(diào)節(jié)受損IFG(impairedfastingglucose):空腹血糖受損IGT(ImpairedGlucoseTolerance):糖耐量減低毛細血管血糖

25糖尿病的藥物治療中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南2017版指南推薦：①生活方式的干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，如血糖控制不達標（HbA1c≥7.0%)，則進入藥物治療（A）②二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑可作為單藥治療的選擇，其中二甲雙胍是單藥治療的首選（A）③在單藥治療療效欠佳時，可開始二聯(lián)治療、三聯(lián)治療或胰島素多次注射（B）26缺血性腦卒中/TIA患者的血糖控制2014版《卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》2：①缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1C監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿?。á颍珺）②對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1C治療目標為<7％（I，B）；降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害（Ⅱ，B）1.中華卒中雜志2014年9月第9卷第9期DOL：10.3969/j.issn.1673-5765.2014.09.0132.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682.2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》1：①血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；應(yīng)加強血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol/L②血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療，目標是達到正常血糖。274

缺血性卒中抗栓治療策略

28單藥治療首選與替代藥物方案①阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（I，A）阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150mg/d。②阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代藥物（II，B）鑒于西洛他唑的兩項研究CASISP和CSP2結(jié)果：西洛他唑在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血風(fēng)險；但西洛他唑組較阿司匹林組停藥率更高，且頭痛、頭暈和心動過速不良反應(yīng)率也更高。中華卒中雜志2014年9月第9卷第9期DOL：10.3969/j.issn.1673-5765.2014.09.0132014年發(fā)布的《卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》建議：29根據(jù)ESRS評分制定個體化抗血小板治療1.中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273;2.InternationalJoumalofStrokeVol3.November2008.237-248分值卒中風(fēng)險推薦意見0-2中危（卒中風(fēng)險＜4%/年）阿司匹林50-150mg/天或氯吡咯雷75mg/天3-6高危（卒中風(fēng)險＞4%/年）氯吡咯雷75mg/天7-9極高危（卒中風(fēng)險＞4%/年）氯吡咯雷75mg/天危險因素分值<65歲065-75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾?。ǔ鼳F/MI）1外周動脈疾病1吸煙1既往缺血性卒中/TIA病史1最高分值9

抗血小板藥物應(yīng)在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特征基礎(chǔ)上進行個體化選擇（I，C

）130個體化選擇抗血小板藥物，以下人群使用氯吡格雷可能獲益更多：

1.Stroke2004;35(2):528-32;

2.ArchInternMed.2004;164:2106-2110；3.AmJCardiol.2002;90(6):625-8;4.ArchArchMedRes.2011;42(6):443-50;5.BMJOpen.2014;4(12):e006672◎曾發(fā)生過缺血性卒中、心梗、接受過心臟搭橋術(shù)、合并多血管床病變、合并糖尿病的缺血性卒中患者1,2,3◎消化道出血高風(fēng)險（如胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病史的患者和正在接受抗幽門螺桿菌治療）患者4◎阿司匹林過敏或不耐受的患者4◎哮喘或COPD患者4◎接受阿司匹林治療仍發(fā)生缺血性卒中的患者5

31八類缺血性卒中患者需雙抗治療ABCD2評分得分A.年齡≥60歲1B.血壓≥140/90mmHg1C.臨床表現(xiàn)單側(cè)肢體無力2有言語障礙而無肢體無力1D.癥狀持續(xù)時間≥60分鐘210～59分鐘1D.糖尿?。嚎诜堤撬幓蛞葝u素治療1ABCD2評分量表0～3分：低危；4～5分：中危；6～7分：高危32指南中關(guān)于雙聯(lián)抗血小板治療的建議②發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄（狹窄率70%-90%）的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（II，B）此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（I，A）中華卒中雜志2014年9月第9卷第9期DOL：10.3969/j.issn.1673-5765.2014.09.0132014年《卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》：①發(fā)病在24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者(NIHSS評分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（I，A），但應(yīng)嚴密觀察出血風(fēng)險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預(yù)防一線用藥（I，A）33MATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：

長期雙抗治療增加出血風(fēng)險而不減少復(fù)發(fā)風(fēng)險1.Lancet2004;364:331–337；2.JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.NEnglJMed.2012;367:817-25;中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273納入人群對比藥物隨訪時間主要終點出血風(fēng)險2004年MATCH研究13個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高?；颊甙⑺酒チ?氯吡格雷vs.氯吡格雷18個月兩組無差異雙抗組大出血風(fēng)險顯著更高2007年CHARISMA研究25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動脈疾病患者阿司匹林+氯吡格雷

vs.阿司匹林28個月兩組無差異雙抗組中等程度出血風(fēng)險顯著更高2014年SPS3研究3180天內(nèi)癥狀性腔?；颊甙⑺酒チ?氯吡格雷

vs.阿司匹林3.4年兩組無差異雙抗組大出血風(fēng)險顯著更高主要終點事件：MATCH—缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院；CHARISMA研究—心梗，卒中或心血管死亡事件；SPS3研究—再發(fā)卒中2014年發(fā)布的《卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》建議：不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（I，A）34阿司匹林用于腦卒中一級預(yù)防推薦意見2015年《中國腦血管病一級預(yù)防指南》：①不推薦阿司匹林用于腦血管病低危人群的腦卒中一級預(yù)防（A）②對于無其他明確的腦血管病危險因素證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動脈性疾?。ǘx為踝肱指數(shù)≤0.99）的患者，不推薦阿司匹林用于腦卒中一級預(yù)防（B）③推薦在腦卒中風(fēng)險足夠高（10年心腦血管事件風(fēng)險為6-10%）的個體中使用阿司匹林進行腦血管病預(yù)防；對于更高風(fēng)險的患者（10年心腦血管事件風(fēng)險＞10%），使用阿司匹林預(yù)防腦血管疾病是合理的，其獲益遠超過風(fēng)險（II，A）④可以考慮阿司匹林用于預(yù)防慢性腎臟病患者首次腦卒中的發(fā)生（腎小球濾過率＜45ml·min-1·1.73m-2）（III，C）；但這一建議并不適用于嚴重腎病患者（4期或5期，腎小球濾過率＜30ml·min-1·1.73m-2）中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273352008ACCF/ACG/AHA&2013中國專家共識：

減少抗血小板治療患者消化道損傷的處理流程1.BhattDL,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.2.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識組中華內(nèi)科雜志2013:52(3):264-70HP=幽門螺桿菌；PPI=質(zhì)子泵抑制劑；H2RA=H2受體拮抗劑評估抗血小板治療的適應(yīng)證評估消化道出血的風(fēng)險（符合下列≥1項）：（1）消化道潰瘍及并發(fā)癥病史（2）消化道出血史（3）雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療檢測HP，如陽性則給予治療下列≥2項危險因素：（1）年齡≥65歲（2）使用糖皮質(zhì)激素（3）消化不良或胃食管反流病預(yù)防性使用PPI或H2RA是否365

缺血性卒中合并房顫的治療37心源性卒中占缺血性卒中的比例高達20%

而房顫是導(dǎo)致心源性卒中的主要原因20%75.1%20%的卒中是心源性卒中高達75.1%的心源性卒中是房顫導(dǎo)致的1.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2009,18(3):185-189.2.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2000,35(1):183-187.2014年《缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識》：AF，包括陣發(fā)性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。應(yīng)重視對缺血性卒中／TIA患者的AF篩查，以使患者得到規(guī)范的二級預(yù)防措施（I，A）38房顫患者卒中風(fēng)險評估指南推薦——CHA2DS2-VASc積分以危險因素為基礎(chǔ)評價非瓣膜性心房顫動患者的方法，改進了心房顫動患者發(fā)生卒中的危險分層，增強了評分工具對抗凝治療的指導(dǎo)意義。根據(jù)評分標準，對于伴心房顫動的缺血性卒中患者，屬于存在既往卒中病史的心房顫動患者，至少得到2分，屬高危分層，需抗凝治療。KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016OCT7:37(38):2893-2962.中華心律失常學(xué)雜志,2018,22(1):17-30.根據(jù)《2016年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動管理指南》房顫篩查建議：

所有缺血性卒中/TIA患者均應(yīng)進行房顫的篩查39缺血性卒中合并心房顫動的診斷流程急性缺血性卒中／新發(fā)TIA病史詢問、體查及NIHSS、頭顱CT／MR（可包括MRA／CTA）12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖；24－72h小時連續(xù)心電監(jiān)護；頭顱MRA／CTA、TCD、頸部血管彩超、經(jīng)胸心臟彩超病因?qū)W分型、STAF及LADS評分不考慮缺血性卒中／TIA合并AF24h-Holter、7d內(nèi)重復(fù)ECG、經(jīng)食道心臟超聲檢查延長Holter或延長的心電監(jiān)護確認缺血性卒中／TIA合并AFAF（含pAF）證據(jù)

未發(fā)現(xiàn)AF（含pAF）證據(jù)

STAF≥5分或LADS≥4分；疑心源性卒中不明原因卒中STAF<5分或LADS<4分確認其他非心源性病因

AF（含pAF）證據(jù)

未發(fā)現(xiàn)AF（含pAF）證據(jù)

AF（含pAF）證據(jù)

未發(fā)現(xiàn)AF（含pAF）證據(jù)

終止篩查

缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識40房顫患者缺血性卒中/TIA發(fā)作后抗凝治療流程2016ESC房顫指南推薦卒中或TIA發(fā)作后的房顫患者啟動抗凝治療的時機：1-3-6-12法則急性事件后1天急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者排除CT或MRI發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血TIA輕度卒中（NIHSS<8）中度卒中（NIHSS8-15）第6天CT或MRI評估出血轉(zhuǎn)化急性事件后3天急性事件后6天第12天CT或MRI評估出血轉(zhuǎn)化急性事件后12天重度卒中（NIHSS≥16）41缺血性卒中合并房顫患者的藥物選擇2015年《缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識》：①伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推薦長期口服抗凝劑治療（I，A）抗凝劑可選擇華法林（I，A）或NOAC（達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I級推薦，B級證據(jù)）；NOAC的療效不劣于或優(yōu)于華法林，安全性更高。②伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過程中，應(yīng)定期監(jiān)測INR并調(diào)整其劑量，INR靶目標值為2.0～3.0（I，A）③對口服抗凝劑有禁忌、不依從或無條件使用者，推薦使用抗血小板治療（I，A）

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險，有一定的凈效益（II，B）④推薦對所有接受抗栓治療的患者，開展HAS-BLED評分等出血危險評估（Ⅰ，B）

HAS-BLED評分大于3分者仍然可因抗栓治療而獲益，但應(yīng)積極控制出血的危險因素，嚴密監(jiān)測，并做好溝通。42指南推薦優(yōu)先選擇NOAC1.KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016OCT7:37(38):2893-2962.2.GregcryY.Hetal.chestS0012-3692(18)32244-X2016年ECS指南推薦等級水平起始口服抗凝治療的房顫患者，如無NOAC禁忌癥，則首選NOAC，次選VKAⅠA使用VKA治療的房顫患者，若無NOAC禁忌癥（如人工瓣膜），TTR控制不良時盡管依從性良好或根據(jù)患者意愿，建議轉(zhuǎn)換NOAC治療。ⅡbA對于有卒中病史的房顫患者，推薦NOACs優(yōu)先于VKAs或阿司匹林ⅠB2018年ACCP指南推薦推薦級別證據(jù)水平對于符合口服抗凝藥物（OAC）適應(yīng)癥的房顫患者，建議優(yōu)先選用NOAC，其次可選VKA強烈推薦中等質(zhì)量證據(jù)VKA：維生素K拮抗劑口服抗凝藥NOAC：非維生素K拮抗劑口服抗凝藥43使用HAS-BLED評分系統(tǒng)對患者出血風(fēng)險進行評估，評分0~2分屬于出血低風(fēng)險患者，評分≥3分出血風(fēng)險增大中華心律失常學(xué)雜志,2018,22(1):17-30.根據(jù)《2017年中國心房顫動患者卒中預(yù)防規(guī)范》建議：

使用HAS-BLED評分系統(tǒng)對患者出血風(fēng)險進行評估HAS-BLED評分系統(tǒng)高血壓(H)1INR波動大(L)1腎或肝功異常(A)1或2老年(＞65歲)(E)1卒中史(S)1合并用藥或酗酒(D)1或2出血(B)1最高累積分944房顫患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血后抗凝的重啟（2016年ESC房顫指南）KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016OCT7:37(38):2893-2962.接受OAC治療的房顫患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血若為急性事件：確定抗凝強度（見出血流程）伴有OAC禁忌征支持暫停的OAC因素：合適的劑量仍發(fā)生出血

MOAC或在中斷治療期或低劑量未控制的高血壓腦皮質(zhì)出血嚴重顱內(nèi)出血多發(fā)微量出血（如＞10處）出血原因不能消除或治療慢性酒精濫用

PCI術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療支持重啟的OAC因素：超劑量的VKA誘發(fā)出血外傷或出血原因可治療年輕患者高血壓控制良好基底節(jié)出血無或輕度白質(zhì)病變手術(shù)切除硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血：動脈瘤夾閉或彈簧圈栓塞缺血性卒中風(fēng)險高考慮進一步信息以明確判斷多學(xué)科團隊給予建議患者或親屬選擇方案4-8周后，選擇顱內(nèi)出血風(fēng)險低的藥物，起始或重啟OAC(Ⅱ，B)左心耳封堵(Ⅱb，B)不進行卒中預(yù)防(無證據(jù))456

其他危險因素的控制46一、高同型半胱氨酸血癥美國2006年的卒中二級預(yù)防指南明確指出：血漿Hcy大于10μmol/L，即為高同型半胱氨酸血癥1。2004JANA:Hcy達到6.3umol/L時，即已進入心腦血管事件高危區(qū)2。國內(nèi)亦有學(xué)者認為血漿Hcy≥15μmol/L為高同型半胱氨酸血癥3。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的血同型半胱氨酸正常值參考范圍臨界值為15μmol/L。

對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA患者且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（Ⅱ，B）當血漿Hcy水平達到10umol/L時，心腦血管事件發(fā)生率達到2倍。SaccoRL,etal.Guidelinesforpreventionofstrokeinpatientswithischemicstrokeortransientischemicattack:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationCouncilonStroke:co-sponsoredbytheCouncilonCa[J].Stroke;ajournalofcerebralcirculation,2006,37(2):577-617.HoustonM.Homocysteine–ariskfactorforvasculardiseases:Guidelinesfortheclinicalpractice[J].JAmNutraAssoc,2004,7(1):11-21.岳偉,等