吞咽障礙評(píng)估治療流程

吞咽障礙吞咽食物經(jīng)口攝入，經(jīng)咽腔和食管傳送入胃的全過程。狹義的吞咽障礙由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)。廣義的吞咽障礙包括認(rèn)知精神心理等方面的問題引起的行為和行動(dòng)異常導(dǎo)致的吞咽和進(jìn)食問題，即攝食吞咽障礙。吞咽障礙發(fā)生的原因年齡因素?60歲以上老人有15%的機(jī)率出現(xiàn)退行性吞咽障礙和肌肉減少癥，80歲以上老人肌肉減少癥機(jī)率高達(dá)50%?牙齒缺失、口腔敏感性減退、味覺嗅覺不靈敏?視力減退、眼手協(xié)調(diào)性下降?獨(dú)自進(jìn)食、情緒抑郁疾病因素?多種疾病可導(dǎo)致吞咽障礙，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、口咽部器質(zhì)性病變、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。?疾病引起的口咽食管病變?cè)斐赏萄世щy，如食管癌的患者、腦卒中患者、口咽疾病的患者、腫瘤放化療的患者、老年癡呆患者等。按發(fā)生部位分類食管吞咽障礙口咽吞咽障礙按發(fā)生部位分類按有無結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致吞咽障礙的疾病分類器質(zhì)性吞咽障礙功能性吞咽障礙肌肉病變神經(jīng)系統(tǒng)疾病心理因素食管動(dòng)力性病變腦卒中、帕金森病癡呆、多發(fā)性硬化運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等重癥肌無力多發(fā)性肌炎硬皮病等胃食管返流病食管-賁門失弛癥環(huán)咽肌失弛癥等癔癥等吞咽障礙的常見癥狀常見癥狀612543食物難以下咽、咽喉部有哽噎無力感營養(yǎng)不良反復(fù)肺炎發(fā)熱或體重明顯減輕進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐，反流進(jìn)食、飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳口腔中常有食物殘留，流涎或痰液增多進(jìn)食時(shí)間較平時(shí)延長、進(jìn)食后伴隨音質(zhì)改變吞咽障礙分期

1

口腔前期（認(rèn)知期）2口腔準(zhǔn)備期3口腔期4咽部期5食管期中國吞咽障礙患者營養(yǎng)膳食管理專家共識(shí)對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行規(guī)范的膳食管理吞咽障礙食品應(yīng)具備以下特點(diǎn)（流體食物黏度適當(dāng)、固體食物不易松散、易變形、密度均勻順滑）吞咽障礙高危人群在經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)進(jìn)行吞咽障礙的篩查與評(píng)估，根據(jù)結(jié)果考慮是否經(jīng)口進(jìn)食或使用何種性狀的食品根據(jù)吞功能的評(píng)估結(jié)果確定吞咽障礙患者適宜的食物性狀，不推薦直接使用未經(jīng)食物性狀調(diào)整加工的食品吞咽障礙的食物分為6級(jí)吞咽障礙篩查與評(píng)估共識(shí)?篩查有無吞咽障礙?評(píng)估吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)與程度?團(tuán)隊(duì)分工合作模式臨床醫(yī)生護(hù)士篩查、協(xié)調(diào)言語吞咽治療師接診、統(tǒng)籌、儀器臨床評(píng)估、儀器評(píng)估營養(yǎng)師評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)其他專業(yè)人員儀器評(píng)估吞咽障礙—評(píng)估流程早期篩查常規(guī)篩查：腦卒中、氣管切開、老年虛弱等常見疾病和特殊人群篩查工具：量表法、檢查法評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及程度主要工具：V-VST臨床吞咽評(píng)估：床旁檢查全面的病史（病史、服藥史、營養(yǎng)狀態(tài)）口顏面功能和喉部功能評(píng)估進(jìn)食評(píng)估（V-VST）直接攝食評(píng)估（有進(jìn)食能力的患者）吞咽造影檢查VFSS軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查FEES高分辨率咽腔測壓HRM篩查工具名稱要點(diǎn)EAT-10（吞咽篩查量表）自評(píng)調(diào)查問卷飲水試驗(yàn)要求一次性喝30ml水，觀察喝水的次數(shù)和有無嗆咳染料測試氣管切開患者，藍(lán)色/綠色食用染料篩查有無誤吸反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)30秒內(nèi)反復(fù)空咽的次數(shù)攝食吞咽能力評(píng)定根據(jù)進(jìn)食的難易程度分為9個(gè)階段功能性經(jīng)口進(jìn)食量表FOIS根據(jù)攝食的方式分為7個(gè)級(jí)別洼田飲水實(shí)驗(yàn)第一階段：先用湯匙（容量約為5~10ml）讓患者喝水，如果患者在這個(gè)階段發(fā)生明顯嗆咳，則無需進(jìn)入下一階段，直接判斷飲水吞咽實(shí)驗(yàn)異常。第二階段：如果在第一階段無明顯嗆咳，則讓患者采取坐位姿勢(shì)，將30ml水一口飲下，記錄飲水情況。洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)正常：5秒內(nèi)喝完為1級(jí)可疑：超過5秒，分級(jí)在（2~3級(jí)）異常：分級(jí)在（3~5級(jí)）吞咽安全有效性測試-分析表說明：按照V-VST的操作步驟進(jìn)行檢測。伴有相應(yīng)指標(biāo)表現(xiàn)，則標(biāo)“+”；不伴相應(yīng)指標(biāo)表現(xiàn)，則標(biāo)“—”；未進(jìn)行該項(xiàng)檢測，則標(biāo)“/”。臨床評(píng)估?口顏面感覺、運(yùn)動(dòng)功能?軟腭功能?吞咽功能?舌運(yùn)動(dòng)功能障礙?基礎(chǔ)狀態(tài)（意識(shí)障礙、精神狀態(tài)）?喉功能?呼吸功能?相關(guān)反射（咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射）?直接攝食評(píng)估吞咽造影檢查videofluoroscpicswallowingStudy（VFSS）

?動(dòng)態(tài)觀察碘海醇由食管到胃的全過程，簡單易行，對(duì)臨床上有吞咽障礙病人是首選檢查方法

?評(píng)價(jià)吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”?通過高品質(zhì)的圖像資料來確定個(gè)體的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能是否異常以及問題點(diǎn)

?確認(rèn)并評(píng)估能讓患者安全且有效進(jìn)食的治療策略FEES是檢查吞咽時(shí)氣道保護(hù)性吞咽反射和食團(tuán)運(yùn)輸功能的一種重要方法

表麻下降纖維或電子內(nèi)鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔至口咽部，評(píng)價(jià)舌、軟腭、咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)與功能讓患者吞咽經(jīng)食用色素染色的液體、固體濃湯等不同粘稠度的食團(tuán)，可以觀察吞咽啟動(dòng)的速度、吞咽后會(huì)厭谷及梨狀窩的食團(tuán)殘留情況以及誤吸程度來評(píng)價(jià)患者的吞咽功能，氣道是否會(huì)染色來評(píng)估患者對(duì)食團(tuán)的清除能力及估計(jì)其吸入的程度。纖維內(nèi)鏡檢查(fibreopticendoscopicevaluationofswallowing（FEES）吞咽障礙的治療流程?食物調(diào)整?一口量調(diào)整?姿勢(shì)調(diào)整?進(jìn)食工具?環(huán)境改造吞咽困難專用食物特性：?凝聚性?粘著性?粘稠度?軟硬度食物分級(jí)中國標(biāo)準(zhǔn)從小量開始，如3ML、5ML。

一口進(jìn)食過多或過少都會(huì)導(dǎo)致不良后果先從訓(xùn)練開始，一段時(shí)間后需進(jìn)行評(píng)估，是否可以到下一個(gè)階段的食物直接吞咽要求坐位；下頜內(nèi)收利于呼吸氣道的關(guān)閉；轉(zhuǎn)頭向患側(cè)可以有效的關(guān)閉患側(cè)吞咽通道，利于健側(cè)下咽一口量速度

指導(dǎo)患者及護(hù)理人員調(diào)整進(jìn)食速度，使患者以合適的速度攝食、咀嚼、吞咽姿勢(shì)流程攝食-吞咽訓(xùn)練要求攝食訓(xùn)練的適應(yīng)癥：?患者意識(shí)清醒，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤吸能通過隨意咳嗽咳出?根據(jù)臨床篩查、臨床評(píng)估、及儀器評(píng)估后，確認(rèn)患者可以安全吞咽加了增稠劑后的各種食物，應(yīng)盡早開展攝食訓(xùn)練攝食訓(xùn)練的意義?防止吞咽肌群萎縮，提高吞咽反射安全性和靈活性促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)，較早實(shí)現(xiàn)自主進(jìn)食盡早拔管，減少各種感染發(fā)生避免營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生是一種重要的治療手段：什么是誤吸：是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)，食物、口咽部分分泌物、胃食管反流物及其他異物，誤入氣管支氣管及肺內(nèi)，引起嗆咳，氣喘甚至窒息。誤吸的原因：誤吸分型：?顯性誤吸：即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳，氣急甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)，繼而發(fā)生急性支氣管炎、支氣管哮喘、急性肺炎等并發(fā)癥，已行氣管切開術(shù)患者從氣管處，咳出胃內(nèi)容物及食物也屬顯性誤吸。?隱形誤吸：由于疾病、年老或睡眠等原因，導(dǎo)致咳嗽反射通路受損或遲鈍，在發(fā)生少量或微量誤吸時(shí)，患者當(dāng)時(shí)沒有刺激性嗆咳、氣急等癥狀。意識(shí)障礙吞咽障礙留置胃管機(jī)械通氣食物形態(tài)進(jìn)食體位年齡因素其他因素誤吸的危害123窒息?不全梗阻-咳嗽、氣急胸悶、紫紺?大量吸入-導(dǎo)致器官梗阻?完全梗阻-窒息吸入性肺炎最初引起幾小時(shí)后出現(xiàn)最終導(dǎo)致肺對(duì)酸性物質(zhì)直接反應(yīng)化學(xué)性肺炎（吸入性肺炎）初始損傷白細(xì)胞聚集或炎癥呼吸衰竭呼吸窘迫綜合癥營養(yǎng)不良及脫水患者可能因?yàn)橥萄收系K而減少甚至拒絕飲食，以致出現(xiàn)營養(yǎng)不良或脫水的情況，繼而削弱患者的抵抗力，使患者容易出現(xiàn)感染或其他病發(fā)癥。神志清楚者鼓勵(lì)咳嗽、咳痰，并協(xié)助拍背盡快將異物清除。誤吸的急救措施掏取咽喉壁異物應(yīng)迅速撐開口腔用手掏出或用食物鉗鉗出最為有效患者出現(xiàn)窒息或意識(shí)障礙，不能自行咳出異物，應(yīng)立即使用負(fù)壓吸引器吸出患者口、鼻腔及氣道內(nèi)分泌物、食物碎屑。必要時(shí)采取纖維支氣管鏡吸出異物咳嗽誤吸的急救措施拍背引流抽吸在進(jìn)行體位引流時(shí)，輕拍雙側(cè)肩胛間區(qū)內(nèi)，自下而上促使氣管內(nèi)異物排出。將病人置于頭低45°-90°的體位，使吸入的食物，胃內(nèi)容物順體位流出來。用粗導(dǎo)管插入咽喉部吸引氣管內(nèi)吸入物，同時(shí)刺激咽喉部引出咳嗽反射，有利于異物清除。拍背引流抽吸誤吸的急救措施沖擊病人呈