急性缺血性卒中的診斷與治療課件

急性缺血性卒中的診斷與治療卒中生存鏈（7Ds)Detection(發(fā)現(xiàn)病人)

Dispatch(派遣EMS)

Delivery(快速轉(zhuǎn)運(yùn))

Door(到合適的醫(yī)院)

Data(臨床資料)

Decision(治療決定)

Drug(給藥)關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)1.判斷是否卒中2.開放肘正中靜脈，輸生理鹽水3.抽血化驗(yàn)（血常規(guī)，血糖,電解質(zhì),凝血功能）4.檢查頭部CT,ECG神經(jīng)系統(tǒng)檢查NIHSS拿到CT結(jié)果拿到所有血液化驗(yàn)結(jié)果完成CT掃描10分鐘15分鐘25分鐘45分鐘60分鐘用上溶栓藥物或其他藥物急性卒中患者第一步：判定是否卒中？急性卒中患者第一步：判定是否卒中？誤診疾病癲癇暈厥中毒低血糖腦瘤硬膜下血腫偏頭痛癔病周圍性眩暈第二步：判定是缺血性卒中？還是出血性卒中？或是靜脈系統(tǒng)血栓？急性卒中患者急性卒中患者第三步：判定起病時(shí)間對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨後逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨後又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算;起病時(shí)間應(yīng)以患者最後一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)。急性卒中患者第四步：基於不同發(fā)病時(shí)間的處理策略發(fā)病4.5h以內(nèi)發(fā)病9h以上發(fā)病4.5h-9h依據(jù)時(shí)間分類基於發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理

發(fā)病4.5h以內(nèi)發(fā)病4.5h-9h發(fā)病9h以上判斷有無靜脈溶栓的適應(yīng)癥和禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓多模式影像學(xué)靜脈或動(dòng)脈溶栓判斷有無可挽救腦組織系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基於病因和發(fā)病機(jī)制的治療及二級(jí)預(yù)防康復(fù)發(fā)病9h以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病9h以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人發(fā)病機(jī)制診斷病因診斷發(fā)病9h以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人基於病因和發(fā)病機(jī)制的治療及二級(jí)預(yù)防發(fā)病機(jī)制診斷病因診斷發(fā)病9h以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人康復(fù)基於病因和發(fā)病機(jī)制的治療及二級(jí)預(yù)防發(fā)病機(jī)制診斷病因診斷發(fā)病9h以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人基於發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理

9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人詢問病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA、DSA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估缺血性卒中診斷

發(fā)病體位由臥位/坐位變?yōu)橹绷⑽谎鲃?dòng)力學(xué)機(jī)制缺血性卒中診斷

發(fā)病體位缺血性卒中診斷

發(fā)病體位缺血性卒中診斷（詢問病史）

發(fā)病體位缺血性卒中診斷（詢問病史）

誘發(fā)因素嘔吐/腹瀉後：血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制情緒激動(dòng)後：栓塞長(zhǎng)距離旅遊後：PFO血壓下降：血流動(dòng)力學(xué)心臟導(dǎo)管：血流動(dòng)力學(xué)/栓塞缺血性卒中診斷（詢問病史）

時(shí)間演變短暫型：穿支動(dòng)脈疾病或動(dòng)脈源性栓塞完全型：心源性栓塞或大的動(dòng)脈栓塞好轉(zhuǎn)型：穿支動(dòng)脈疾病或動(dòng)脈源性栓塞進(jìn)展型：血流動(dòng)力學(xué)或存在其他惡化機(jī)制波動(dòng)型：血流動(dòng)力學(xué)缺血性卒中診斷臨床神經(jīng)血管檢查觸診頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度對(duì)稱性異常搏動(dòng)感血壓測(cè)量雙側(cè)血壓腦供血?jiǎng)用}聽診合適的聽診器準(zhǔn)確的體表標(biāo)誌雜音的最強(qiáng)部位適當(dāng)加壓腦供血?jiǎng)用}聽診區(qū)缺血性卒中診斷輔助檢查卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估

血管流域?qū)ふ也∫蚺c發(fā)病機(jī)制結(jié)構(gòu)影像學(xué)基礎(chǔ)雙側(cè)小腦上動(dòng)脈梗死

橋腦旁正中支梗死

雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈梗死

大腦前動(dòng)脈小腦後下動(dòng)脈梗死

小腦前下動(dòng)脈梗死

雙側(cè)小腦後下動(dòng)脈梗死

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死

大腦後動(dòng)脈梗死腦梗死的CT影像表現(xiàn)急性期腦梗死栓塞性病灶主動(dòng)脈弓斑塊破裂引起的栓塞沒有孤立存在的皮層梗死80%的皮層梗死有微栓子信號(hào)皮層微小梗死灶是：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的標(biāo)誌大腦中動(dòng)脈狹窄病人，皮層微小梗死灶的特點(diǎn)及其代表的意義大腦中動(dòng)脈狹窄，急性多發(fā)梗死的特點(diǎn)和意義急性多發(fā)梗死灶是：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的標(biāo)誌

中年男性，右手活動(dòng)不靈半個(gè)月，進(jìn)行性加重，伴頭疼，言語不能2天，有高血壓病史和吸煙史，查體發(fā)現(xiàn)：BP150/80mmhg，神志清，運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢遠(yuǎn)端肌力三級(jí)，近端四級(jí)，右下肢肌力五級(jí)減，雙側(cè)chaddock‘ssing(+)，顱腦CT及MRI均顯示大腦前、中動(dòng)脈交界區(qū)和中、後動(dòng)脈交界區(qū)梗塞灶，且DWI上為高信號(hào)。

分水嶺梗死（皮質(zhì)型）BI與MES的關(guān)係：交界區(qū)梗塞患者中50％有MES，說明有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞參與

BI與狹窄嚴(yán)重性的關(guān)係：BI在重度狹窄中占85.7%，BI在中度狹窄中占28.6%，即狹窄越嚴(yán)重，交界區(qū)梗塞發(fā)生幾率越高，說明低灌注是交界區(qū)梗塞的另一個(gè)原因

結(jié)論

交界區(qū)梗塞可能的病理生理機(jī)制：

栓子和低灌注的共同作用導(dǎo)致交界區(qū)梗塞，即交界區(qū)部位的低灌注使栓子清除能力下降，造成栓子在該部位堆積，導(dǎo)致腦梗塞

分水嶺梗死（混合型）

程式

卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA、DSA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估血管有無狹窄以及狹窄程度斑塊的易損性局部血流動(dòng)力學(xué)腦儲(chǔ)備能力及血管反應(yīng)性1.IMT增厚2.斑塊形成3.血管重構(gòu)4.血管狹窄5.血管閉塞腦動(dòng)脈粥樣硬化的臨床分期經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)1.薄纖維帽2.大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)3.平滑肌細(xì)胞變少4.大脂質(zhì)核5.無明顯狹窄易損斑塊的類型A.薄纖維帽B.大脂質(zhì)核心正常薄纖維帽大脂核破裂/血栓形成有糜爛傾向易損斑塊糜爛潰瘍易損斑塊有內(nèi)出血的易損斑塊有鈣化的易損斑塊嚴(yán)重狹窄的易損斑塊Circulation.2003;108:1664-1672頸動(dòng)脈超聲快速、無創(chuàng)、可床邊操作、便於動(dòng)態(tài)隨訪急性期可用於MRA和CTA不配合的患者準(zhǔn)確判斷頸部血管狹窄或閉塞很大程度依賴操作者的技術(shù)Stroke,1996.27(4):695-9AnnNeurol,2005.58(4):506-15

頸動(dòng)脈狹窄識(shí)別易損斑塊（纖維帽完整性、潰瘍、回聲等）頸動(dòng)脈超聲斑塊回聲：低回聲是血栓、出血或膽固醇中等回聲是纖維組織高回聲則代表鈣化TCD無創(chuàng)、快速、可床旁操作、便於動(dòng)態(tài)隨訪可檢測(cè)顱底Willis環(huán)的大部分血管對(duì)操作者依賴性強(qiáng)主要瓶頸：顳窗狹小或缺失後迴圈評(píng)價(jià)的敏感性較低Stroke.1999;30(8):1604-1609

Stroke.2000;31(1):140-146JNeuroimaging2002;12:213-218TCDMESMES雙深度探頭在兩個(gè)不同深度均檢測(cè)到MESMESCTACTA頸動(dòng)脈潰瘍斑塊與病理比較敏感性93%特異性98%103例，CTA和CEA病理比較Saba,L.,etal..AJNRAmJNeuroradiol,2007.28(6):p.1061-6.MRADSA診斷顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)對(duì)有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者：1-3%風(fēng)險(xiǎn)通常不作為一線檢查方法Radiology2003;227:522–528

潰瘍易損斑塊?無潰瘍狹窄J.K.Lovett,etCirculation.2004;110:2190-2197.有潰瘍狹窄有潰瘍狹窄CourtesyofDr.ChunYuan,UniversityofWashingtonMRIfromHumanCarotidPlaqueFLAIRT2增強(qiáng)前T1增強(qiáng)後T1易損斑塊SwartzRH.Neurology.2009Feb17;72(7):627-34.高分辨磁共振（HRMRI）HRMRI增強(qiáng)後T1增強(qiáng)後T1易損斑塊卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估腦血流量與腦血流閾電衰竭閾值膜衰竭閾值腦梗死腦缺血腦缺血CBFMismatchModelforIschemicPenumbra

Perfusion-diffusion

(PWI-DWI)mismatch

mismatch=PWIvol-DWIvol/DWIvol×100>20%卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估卵圓孔未閉PFOandStroke

TheorizedcausalrelationshipSVCIVCRVLVLARALPVRPVPAAoSVCIVCRVLVLARALPVRPVPAAoPFOandStroke

TheorizedcausalrelationshipCTA識(shí)別主動(dòng)脈弓斑塊卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素（1）：不可改變的年齡種族性別家族史危險(xiǎn)因素(2):可以改變的高血壓吸煙糖尿病無癥狀頸動(dòng)脈狹窄鐮狀細(xì)胞病血脂異常心房纖顫危險(xiǎn)因素（3）：可能危險(xiǎn)因素肥胖體力活動(dòng)少過度飲酒高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài)激素替代治療口服替代治療基於發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理

9H以上病因診斷CISS中國缺血性卒中亞型病因分型——

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）顱內(nèi)外大動(dòng)脈AT首先符合兩項(xiàng)基本條件與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞性病變(有易損斑塊證據(jù)或狹窄≥50%)（簡(jiǎn)稱為顱內(nèi)外大動(dòng)脈AT病變）有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)包括：與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈AT病變；動(dòng)脈造影（CTA或DSA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周AT疾病。

動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞皮層多發(fā)梗死主動(dòng)脈弓AT肯定：雙側(cè)前迴圈或前後迴圈共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶無多發(fā)的能解釋梗死病灶的大動(dòng)脈AT證據(jù)ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動(dòng)脈弓AT證據(jù)病因分型——

心源性栓塞（CE）心源性栓塞肯定：雙側(cè)前迴圈或前後迴圈共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；有CE證據(jù)；不存在主動(dòng)脈弓AT病變；累及一側(cè)前迴圈或僅限於後迴圈的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；有CE證據(jù)；不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分佈的主動(dòng)脈弓和大動(dòng)脈AT病變；累及一側(cè)前迴圈或僅限於後迴圈的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)；有CE證據(jù)；不管是否存在AT病變。上述所有診斷都必須排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。附件：心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義

左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣環(huán)鈣化持久性心房顫動(dòng)房間隔動(dòng)脈瘤陳發(fā)性房顫卵圓孔未閉病態(tài)竇房結(jié)綜合征卵圓孔未閉合並房間隔動(dòng)脈瘤房撲左室非血栓性動(dòng)脈瘤近期心肌梗死（一個(gè)月內(nèi)）無二尖瓣狹窄或房顫的孤立性左房湍流風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換射血分?jǐn)?shù)<28%的慢性心肌梗塞射血分?jǐn)?shù)<30%的癥狀性充血性心衰擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病感染性心內(nèi)膜炎左房粘液瘤心臟瓣膜贅生物梗死面積往往比較大或累及前後迴圈多發(fā)梗死病人有房顫病史心電圖Holter心源性栓塞的診斷超聲心動(dòng)—不一定還有附壁血栓連續(xù)心電檢測(cè)能使急性缺血性卒中患者房顫的檢出率增加2.6倍AndreG.Douen，Stroke.2008;39:480-482.病因分型——

急性穿支小動(dòng)脈閉塞（APSAO）急性穿支小動(dòng)脈閉塞必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶該穿支動(dòng)脈的載體動(dòng)脈無AT病變無系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)無局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等無心源性栓塞證據(jù)大動(dòng)脈穿支起始部（直徑>200-400um）穿支終末段（直徑<200-300um）病理：粥樣硬化粥樣硬化病理：纖維玻璃樣變病理：粥樣硬化後二者統(tǒng)稱為穿支動(dòng)脈疾病大腦中動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致穿支閉塞小動(dòng)脈閉塞MCA狹窄所致基底節(jié)孤立梗死灶與經(jīng)典腔梗有什麼不同？？？大動(dòng)脈病變大梗死大動(dòng)脈病變小梗死小動(dòng)脈病變小梗死小動(dòng)脈病變大梗死CT腔梗多發(fā)梗死灶絕對(duì)不能根據(jù)CT上基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶就診斷為“腔梗”病因分型——

其他病因（OD）其他病因因其他少見病因而導(dǎo)致的缺血性卒中稱為其他病因肯定：有特殊病變的肯定證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗(yàn)、腦脊液化驗(yàn)、動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成或穿支小動(dòng)脈疾病證據(jù)。病因分型——

病因不明（UE）病因不明未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因無確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查。

難分類病因：存在一個(gè)以上肯定病因，但難以進(jìn)行歸類到上述任一病因分型中?；栋l(fā)病時(shí)間患者分類及其處理

9H以上發(fā)病機(jī)制診斷顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化

發(fā)病機(jī)制機(jī)制粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型混合型低灌注/栓子清除下降型穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈狹窄皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號(hào)分水嶺梗死有或無：動(dòng)脈狹窄、灌注降低、微栓子信號(hào)機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中斑塊延伸或血栓形成機(jī)制：載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支載體動(dòng)脈堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞多發(fā)皮層或皮層-皮層下流域性梗死灶單發(fā)皮層或皮層-皮層下流域性梗死灶，MES（+）腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無梗死灶，MES（+）椎動(dòng)脈狹窄—多發(fā)皮層梗死灶椎動(dòng)脈狹窄—急性多發(fā)梗死灶微小皮層梗死動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞腦結(jié)構(gòu)影像特點(diǎn)急性多發(fā)梗死區(qū)域性梗死動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）交界區(qū)梗死發(fā)病機(jī)制：栓子清除下降交界區(qū)梗死動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重狹窄低灌注（分水嶺區(qū)梗死）MES動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降交界區(qū)梗死混合機(jī)制

左側(cè)大腦中動(dòng)脈>75%狹窄左側(cè)大腦中動(dòng)脈分佈區(qū)急性多發(fā)梗死灶，並有穿支梗死右側(cè)偏癱，失語，12小時(shí)，MRA顯示LMCA閉塞，DWI在穿支動(dòng)脈區(qū)和皮層有梗死灶。

這樣的梗死，在發(fā)病機(jī)制上可以歸納到：穿支動(dòng)脈粥樣斑塊血栓性閉塞+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞

動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈狹窄多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）交界區(qū)梗死基於發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理

9H以上基於病因與發(fā)病機(jī)制的分層干預(yù)抗血小板藥物的分層選擇其他缺血性卒中或TIA只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林他汀類藥物的分層選擇其他缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬於以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化