脊髓四肢手術(shù)的麻醉

第二十五章

脊柱、四肢手術(shù)的麻醉

Aneasthesiaofspinalcolumnandextremities1編輯版ppt第一節(jié)脊柱、四肢

手術(shù)病人的麻醉特點(diǎn)

患者年齡極其廣泛、手術(shù)種類眾多、手術(shù)范圍廣泛、手術(shù)時(shí)間和難度不一。（1）麻醉方法（2）對(duì)麻醉醫(yī)生的要求（3）特殊麻醉技術(shù)的掌握

（4）麻醉一般和特殊管理2編輯版ppt

第二節(jié)麻醉前

病情評(píng)估與麻醉選擇

麻醉前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，尤其對(duì)合并重要臟器疾患者，以制定完善麻醉計(jì)劃。

一、麻醉前病情評(píng)估

1、高齡、高血壓、冠心病

2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者：激素治療

3、頸椎病患者：清醒插管？

4、頸椎損傷患者：多清醒插管3編輯版ppt

二、麻醉方法選擇根據(jù)不同手術(shù)種類和部位、手術(shù)時(shí)間、患者年齡和其它不同情況，可供選擇的麻醉方法有局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和復(fù)合麻醉。4編輯版ppt

第三節(jié)四肢手術(shù)的麻醉

一、肩部和上肢手術(shù)的麻醉多采用臂叢神經(jīng)阻滯，必要時(shí)輔助頸叢神經(jīng)阻滯。如需要控制氣道者則選用全麻或全麻聯(lián)合臂叢阻滯。（1）肩部手術(shù)的麻醉：需采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，必要時(shí)輔助頸叢神經(jīng)阻滯。由于不能使用止血帶，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和處理。（2）上肢手術(shù)的麻醉：采用臂叢神經(jīng)阻滯或橈神經(jīng)阻滯、尺神經(jīng)阻滯。5編輯版ppt

二、下肢手術(shù)的麻醉根據(jù)手術(shù)時(shí)間、患者不同情況，椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者為主。術(shù)中注意觀察出血量、特殊體位對(duì)患者循環(huán)和呼吸的影響、測(cè)血壓袖帶不同放置部位對(duì)測(cè)量值的影響、警惕脂肪及骨水泥栓塞的發(fā)生、假體置入對(duì)循環(huán)的影響等。6編輯版ppt

三、斷肢（指）再植術(shù)的麻醉該類手術(shù)時(shí)間長，操作精細(xì)，麻醉必須鎮(zhèn)痛完善、過程平穩(wěn)。麻醉選擇以臂叢神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉為主，對(duì)手術(shù)時(shí)間短者可考慮局部神經(jīng)阻滯麻醉。7編輯版ppt

四、關(guān)于提醒（一）四肢手術(shù)應(yīng)用止血帶問題

1、抬高肢體和驅(qū)血時(shí)可導(dǎo)致回心血量突然增加。

2、注意止血帶的壓力、時(shí)間及并發(fā)癥：上肢的壓力高于收縮壓40mmHg，持續(xù)時(shí)間1小時(shí)，下肢的壓力高于收縮壓60mmHg，持續(xù)時(shí)間1.5小時(shí)。時(shí)間過長，可出現(xiàn)肢體壞死、血栓形成，并可出現(xiàn)代謝性酸中毒。8編輯版ppt3、保證足夠完善的麻醉平面和效果。

4、松止血帶時(shí)肢體會(huì)出現(xiàn)廣泛的血管擴(kuò)張，易出現(xiàn)低血壓及栓子脫落。（二）骨粘劑（骨水泥acryliccement）的應(yīng)用問題骨粘劑為高分子聚合物，與液態(tài)單體混合后會(huì)釋放大量熱量和單體揮發(fā)。單體本身可使血管擴(kuò)張，血壓下降，另一方面，當(dāng)其置入密封的骨髓腔后，可導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)壓力升高，易致脂肪栓塞和氣栓形成。9編輯版ppt

第四節(jié)脊柱手術(shù)的麻醉

除低位腰椎間盤脫出、腰椎管狹窄可考慮椎管內(nèi)麻醉外，其它絕大部分脊柱手術(shù)均需作全麻。

一、脊髓外傷（一）患者特點(diǎn)脊髓外傷約一半發(fā)生于頸椎水平，第5頸椎以上受損，可伴有部分隔肌麻痹和肋間肌麻痹，甚可危及生命，需行呼吸支持。10編輯版ppt

急性脊髓損傷早期血壓可升高，但隨即表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過緩、心律失常。注意椎體損傷時(shí)合并的其它復(fù)合傷。注意脊髓損傷后對(duì)患者血液電解質(zhì)和酸堿平衡的影響。（二）麻醉管理

1、氣管插管方式的選擇

2、體位變動(dòng)時(shí)對(duì)患者的保護(hù)11編輯版ppt

3、特殊體位的呼吸管理

4、維持穩(wěn)定的循環(huán)功能

5、特殊的術(shù)中監(jiān)測(cè)和技術(shù)：直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、CVP監(jiān)測(cè)、脊髓功能監(jiān)測(cè)、術(shù)中喚醒技術(shù)、控制性降壓技術(shù)等。

6、術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)

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二、脊柱側(cè)凸

（1）呼吸功能主要為通氣／血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。隨年齡增長，可出現(xiàn)二氧化碳分壓升高，肺血管收縮，導(dǎo)致肺血管不可逆性改變和肺動(dòng)脈高壓。（2）心血管功能長期通氣不足和低氧血癥可導(dǎo)致不可逆性肺血管收縮和肺動(dòng)脈高壓。這類病人還可伴有先天性心臟疾患。13編輯版ppt（3）術(shù)前評(píng)估主要是為發(fā)現(xiàn)并存的心肺疾患和病變程度，同時(shí)對(duì)氣管插管困難程度進(jìn)行評(píng)估。（4）麻醉方法：靜吸復(fù)合全身麻醉（5）術(shù)中監(jiān)測(cè)：①血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：DBP＋CVP，特殊病人可放置Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PCWP和CO。②血?dú)夥治?。③脊髓功能監(jiān)測(cè)：SEP和MEP，但喚醒試驗(yàn)仍是常用的方法。④尿量監(jiān)測(cè)。⑤體溫監(jiān)測(cè)。⑥Hb監(jiān)測(cè)。14編輯版ppt

（6）術(shù)中注意事項(xiàng)主要包括體位、減少出血、保溫、防治靜脈氣栓及保護(hù)凝血功能等措施。

三、退行性脊柱疾患根據(jù)不同情況，可選擇椎管內(nèi)麻醉或全麻，但以后者為主。注意氣管插管困難程度，選擇安全的插管方式和適宜的拔管時(shí)機(jī)。

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四、脊柱再次手術(shù)的推管內(nèi)麻醉脊柱手術(shù)后解剖發(fā)生變異，椎管內(nèi)麻醉時(shí)穿刺和置管相對(duì)困難，且硬膜外隙的粘連或消失可影響局麻藥的擴(kuò)散，易產(chǎn)生