內(nèi)部心血管心力衰竭

心力衰竭內(nèi)容提要Essentials心力衰竭的發(fā)生-病理生理機(jī)制Pathophysiology定義與分類Definition&Classification臨床評估Clinicalassessment治療策略Management參考文獻(xiàn)及書目References2OCCURRENCEOFHEARTFAILURE心力衰竭的發(fā)生2024/1/233心臟病心力衰竭Developmentofheartfailure難治性終末期心衰目前或曾經(jīng)有心衰癥狀有心臟結(jié)構(gòu)變化有發(fā)展為心衰的高度危險因素2024/1/234階段A：階段B：階段C：階段D：心力衰竭的病理生理機(jī)制Pathophysiology血流動力學(xué)心動周期的機(jī)械運動事件心肌收縮性、前/后負(fù)荷；P-V環(huán)與Frank-Starling曲線神經(jīng)體液激活交感腎上腺素能系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)心臟重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大/凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化左室腔幾何構(gòu)型變化2024/1/235心臟重構(gòu)過程Cardiacremodeling對血流動力學(xué)超負(fù)荷的反應(yīng)壓力超負(fù)荷收縮期室壁張力↑容量超負(fù)荷舒張期室壁張力↑機(jī)械傳感器細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外信號途徑心室重構(gòu)肌節(jié)并聯(lián)性增殖肌節(jié)串聯(lián)性增殖向心性肥厚離心性肥厚正常SNSRAAS心臟重構(gòu)Cardiacremodeling2024/1/237SHFNormalDHFDEFINITION&CLASSIFICATION定義與分類2024/1/238心力衰竭定義Definitionofheartfailure病理生理角度：心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常即使充盈壓正?；蛏踔辽叩那闆r下，心臟仍不能輸送足夠血氧滿足組織代謝需要。臨床角度：臨床綜合征，患者由于心臟結(jié)構(gòu)/功能異常，出現(xiàn)循環(huán)低灌注和體、肺循環(huán)淤血的癥狀和體征2024/1/239心力衰竭分類ClassificationofHeartfailure機(jī)制分類：收縮功能障礙—心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官組織灌注不足，肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血舒張功能障礙—心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，致肺循環(huán)淤血部位：左心衰：主要表現(xiàn)為肺充血水腫右心衰：主要表現(xiàn)為體循環(huán)組織充血，頸靜脈怒張，外周水腫，腹水，腹部臟器腫大病程：急性心衰：急性肺水腫；新發(fā)生或慢性心衰失代償慢性心衰：心臟擴(kuò)大，體、肺循環(huán)淤血2024/1/2310CLINICALASSESSMENT臨床評估2024/1/2311病因和誘因Etiology&exacerbationcauses病因：心臟基礎(chǔ)疾病心衰的危險因素可能累及心臟的系統(tǒng)疾病心臟毒性物質(zhì)、藥物誘因：感染心律失常貧血、甲亢、動靜脈瘺妊娠藥物、酒精2024/1/2312癥狀Symptoms疲乏-循環(huán)低灌注呼吸困難-肺淤血水腫外周水腫-體循環(huán)淤血營養(yǎng)不良-胃腸淤血情緒低落2024/1/2313NYHA心功能分級

NYHAfunctionalclassificationClassI

不受限。日?；顒硬粫鹌７?，呼吸困難或心悸。ClassII

日常體力活動輕度受限，但休息時沒有癥狀。ClassIII

日常體力活動顯著受限，洗漱和穿衣時即有氣短。ClassIV

休息時有癥狀，最輕微的活動即有氣短。2024/1/2314體征SignsonPhysicalExamination生命征頸靜脈怒張肺部：啰音、呼吸音減低心臟體征腹部：肝大，肝頸征水腫皮膚2024/1/2315體征

SignsonPhysicalExamination2024/1/2316灌注狀態(tài)與循環(huán)充血狀態(tài)的不同表現(xiàn)干燥，溫暖(正常)濕潤，溫暖(水腫)干燥，冰冷(低心排)濕潤，冰冷(心源性休克)2024/1/2317循環(huán)低灌注循環(huán)充血循環(huán)低灌注表現(xiàn)：血壓低，脈壓差減小體溫低，肢端冷困倦，遲鈍乏力腎功能不全循環(huán)充血表現(xiàn)：頸靜脈怒張，肺部啰音，肝大，肝頸征，腹水，外周水腫輔助檢查-心電圖Electrocardiography節(jié)律，心率QRS波電壓、時限病因其他原因2024/1/23182024/1/2319肌紅蛋白TnT心肌損傷CK-MBBNP/NT-pro-BNP心功能D-Dimer

除外肺栓塞BNP

不穩(wěn)定，受年齡及腎功能影響較小<100ng/L,100-300ng/L,>300ng/LNT-Pro-BNP穩(wěn)定，受年齡及腎功能影響較大<300ng/L,<450ng/L,(<50歲)<900ng/L(50-75歲)<1800ng/L(>75歲)輔助檢查-心肌標(biāo)記物檢測Cardiacbiomarker單位：pg/mLorng/L2024/1/2320輔助檢查-胸片ChestXray心臟心臟擴(kuò)大肺淤血肺門蝴蝶影KerleyB線胸腔積液其他輔助檢查-超聲心動圖-收縮功能評價

2024/1/2321Teich法：2D測定LVEFSimpson法：雙平面測定LVEF輔助檢查-超聲心動圖-舒張功能評價

2024/1/2322E/A比值E/E’比值輔助檢查-超聲心動圖-舒張功能評價

2024/1/2323輔助檢查-超聲心動圖-心臟同步性評價

2024/1/2324組織多普勒：節(jié)段室壁運動速度，應(yīng)變心臟機(jī)械同步性評價輔助檢查-心臟核素檢查Nuclearcardiology2024/1/2325心肌灌注顯像核素負(fù)荷試驗心肌代謝顯像心肌存活性評價輔助檢查-心臟CTCardiacComputedTomography2024/1/2326結(jié)構(gòu)功能合并疾病輔助檢查-心臟核磁—CMR早期灌注5’DELAY10’DELAY左室短軸心肌灌注影像與延時影像對照輔助檢查-有創(chuàng)血流動力學(xué)Swan-Ganz導(dǎo)管2024/1/2328輔助檢查-有創(chuàng)血流動力學(xué)-Swan-Ganz導(dǎo)管肺動脈嵌頓壓(PAWP):反映左房產(chǎn)生的后向性壓力在無二尖瓣/肺血管病變的情況下：

PAEDP=PCWP=LVEDP可用來估測LVEDP，預(yù)測左心功能正常值：6~12mmHg>12mmHg為異常>18mmHg不宜擴(kuò)容>25-30mmHg肺淤血/肺水腫

2024/1/2329心輸出量(CO):心臟每分鐘射血的總量正常值:4.0～8.0L/min心臟指數(shù)(CI)=CO/BSA正常值:2.4～4.0L/(min·m2）CI<2.0～2.2L/(min·m2)低心排CI=1.8～2.0L/(min·m2)心源性休克心力衰竭的Forrester血流動力學(xué)分型2024/1/2330ZoneI：正常ZoneII：肺水腫ZoneIII：低心排ZoneIV：心源性休克干燥，溫暖(正常)濕潤，溫暖(水腫)干燥，冰冷(低心排)濕潤，冰冷(心源性休克)運動耐量評估ExerciseCapacity2024/1/23316分鐘步行試驗運動心肺功能評價心力衰竭的診斷性評估結(jié)論根據(jù)病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查

心功能不全程度的判斷（心功能分級）心臟病性質(zhì)及程度的判斷合并癥運動耐量

2024/1/2332病例思考題58/M，主訴：發(fā)作性喘憋5年，加重2月余現(xiàn)病史：近5年來快步行走或上樓3-4層時覺氣短、喘憋，休息可好轉(zhuǎn)，癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸加重；近2月來平地行走10-50米即喘憋、乏力，大汗，伴下肢水腫，納差，近1周來夜間不能平臥，時有憋醒。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高10年余，8年前急性心肌梗死外院藥物治療。目前未規(guī)律服用任何心血管藥物。問題：查體可能陽性體征，需要進(jìn)一步的輔助檢查評估初步診斷？診斷依據(jù)2024/1/2333MANAGEMENTOFHEARTFAILURE心力衰竭治療策略2024/1/2334治療計劃內(nèi)容Therapeuticstrategy治療目標(biāo)減少癥狀改善生活質(zhì)量預(yù)防疾病進(jìn)展延長壽命治療內(nèi)容病因和誘因的干預(yù)治療式生活方式改變藥物治療機(jī)制和原則治療心衰的藥物簡介射血分?jǐn)?shù)降低/保留的慢性心力衰竭非藥物治療急性心力衰竭2024/1/2335病因和誘因Managementofcauses&cormorbility

病因冠心病高血壓瓣膜病心肌病誘因依從性不良容量超負(fù)荷感染肺栓塞哮喘，COPD心律失常腎功能不全藥物酒精攝入合并癥其他系統(tǒng)疾病貧血低蛋白血癥腎功能不全治療式生活方式改變Therapeuticlifestylechanges減少鹽攝入適當(dāng)?shù)囊后w攝入限制酒精攝入戒煙避免應(yīng)用NSAIDS適當(dāng)運動疫苗的重要性2024/1/2337藥物治療Pharmacologictherapy心力衰竭時心臟的做功。。。2024/1/2338藥物治療Pharmacologictherapy血流動力學(xué)-癥狀改善：減負(fù)/激勵2024/1/23392024/1/2340藥物治療Pharmacologictherapy神經(jīng)體液調(diào)節(jié)心臟重構(gòu)改善改善預(yù)后藥物應(yīng)用-利尿劑-Diuretics機(jī)制利尿，降低前負(fù)荷減輕體/肺循環(huán)淤血改善心功能AVP抑制劑噻嗪類袢利尿劑碳酸酐酶抑制劑醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)癥：有液體潴留的證據(jù)或既往有過液體潴留者注意：監(jiān)測尿量和電解質(zhì)注意脫水的征象-頭暈，口渴，疲乏，尿酸升高，暈厥從盡可能小的劑量開始，監(jiān)測體重、癥狀，及時調(diào)整2024/1/2342藥物應(yīng)用-利尿劑-Diuretics袢利尿劑速尿，丁脲胺，托拉塞米噻嗪類氫氯噻嗪和氯噻酮保鉀利尿劑螺內(nèi)脂、氨苯喋啶和阿米洛利AVP受體阻斷劑托伐普坦藥物應(yīng)用-血管擴(kuò)張劑Vasodilators小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸酯類：硝酸甘油：10-200

g/min硝酸異山梨酯2024/1/2343作用機(jī)制：降低前負(fù)荷，減輕肺淤血。注意事項與不良反應(yīng)：耐藥頭痛從小劑量開始，逐漸加藥小動脈擴(kuò)張劑：

1受體阻斷劑(烏拉地爾)；1-10

g/Kg/min,ivgtt.硝普鈉10-200

g/min,ivgtt2024/1/2344藥物應(yīng)用-血管擴(kuò)張劑Vasodilators降低后負(fù)荷，增加心排血量注意事項與不良反應(yīng)：低血壓從小劑量開始，逐漸加藥藥物應(yīng)用-正性肌力藥物Inotropes作用機(jī)制：增強(qiáng)心肌收縮力增加心排血量適應(yīng)證：心室收縮功能障礙2024/1/2345種類：洋地黃類西地蘭：用于急性心衰或慢性心衰急性加重，特別是伴快速房顫。地高辛：用于心衰的長期治療

腎上腺能受體興奮劑多巴胺，多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)，米力農(nóng)鈣離子增敏劑左西孟旦藥物應(yīng)用-正性肌力藥物Inotropes適應(yīng)證:收縮功能障礙性心衰心衰伴房顫禁忌證:病態(tài)竇房結(jié)綜合征

二度或高度AVB

預(yù)激綜合征伴房顫單純二尖瓣狹窄伴竇性心律肥厚性梗阻性心肌病急性心肌梗死24小時內(nèi)2024/1/2346表現(xiàn)：心律失常胃腸道反應(yīng)神經(jīng)精神癥狀影響洋地黃中毒的因素：心肌缺血、缺氧；低血鉀；腎功能不全；藥物影響：胺碘酮、異搏定高齡洋地黃類2024/1/2347藥物應(yīng)用—β阻滯劑βblockers心臟保護(hù)，改善預(yù)后藥物應(yīng)用—β阻滯劑βblockers作用機(jī)制：減少交感張力上調(diào)β受體減少心律失常減少缺血，心梗減少心肌纖維化和凋亡可顯著降低患病率和死亡率在所有級別的心衰均有效有證據(jù)的藥物：卡維地洛和比索洛爾，美托洛爾緩釋片應(yīng)用方法：1、從低劑量開始，逐漸加量；2、監(jiān)測體重、血壓、心率、傳導(dǎo)阻滯、呼吸系統(tǒng)、液體潴留及心功能狀況；

3、如能耐受應(yīng)加量至靶劑量或最大耐受劑量，長期維持。2024/1/2348藥物應(yīng)用-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI作用機(jī)制：擴(kuò)血管作用抑制醛固酮合成，減少水鈉潴留抑制交感神經(jīng)興奮性改善心室和血管重塑除非有禁忌癥，應(yīng)用于所有左室收縮功能不良的患者改善生存，延緩疾病進(jìn)展，改善癥狀，減少入院從小劑量開始，增加到能夠耐受的最大劑量2024/1/2349禁用：血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭，雙側(cè)腎動脈狹窄，妊娠慎用:（1）Scr>3mg/dl(225.2

mol/L)（2）高鉀血癥(>5.5mmol/L)（3）低血壓（收縮壓<90mmHg）血管緊張素受體拮抗劑(ARB)2024/1/2350常用制劑：卡托普利，依那普利，福辛普利，培哚普利應(yīng)用方法：1、從小劑量開始，加至最大耐受劑量，長期維持；2、監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能。不良反應(yīng)：低血壓，腎功能惡化，血鉀升高；咳嗽，血管性水腫藥物應(yīng)用-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI藥物應(yīng)用-醛固酮拮抗劑MRB作用機(jī)制利尿降壓，減少水負(fù)荷、肺淤血改善心臟重構(gòu)，減少心肌纖維化針對醛固酮“逃逸”主要藥物：依普利酮，螺內(nèi)酯注意事項：監(jiān)測腎功能、血鉀不與ACEI+ARB合用不與大劑量ACEI/ARB合用不與NSAIDs合用關(guān)注乳腺癥狀2024/1/2351治療心力衰竭的藥物總結(jié)Summary控制癥狀

利尿劑血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心藥物改善預(yù)后

-受體阻滯劑

ACEI/ARB醛固酮拮抗劑2024/1/2352舒張性心力衰竭/射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭

DCF/HFnEF

治療原則：1、

-受體阻滯劑2、鈣拮抗劑3、ACEI/ARB4、房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律5、肺淤血明顯者給與利尿劑或硝酸酯類降低前負(fù)荷6、無收縮功能障礙者不建議使用正性肌力藥2024/1/2353避免應(yīng)用的藥物Drugsthatshouldbeavoided含鈉的藥物格列酮類降糖藥增加水鈉潴留皮質(zhì)激素：如強(qiáng)的松(龍)NSAIDSCCB(除氨氯地平、非洛地平外)-心肌抑制、交感興奮不推薦ARB（或腎素抑制劑）加到ACEI與MRB的聯(lián)合方案-增加高血鉀/腎功能受損、低血壓風(fēng)險2024/1/2354心衰的非藥物治療Non-Pharmacologictherapy在最適藥物治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步助力2024/1/2355心力衰竭的非藥物支持治療心臟再同步化治療(CRT)心臟猝死的預(yù)防(ICD)主動脈內(nèi)球囊反搏泵ECMO心臟輔助裝置心臟移植機(jī)械通氣支持床旁血液濾過2024/1/2356心臟再同步化治療(CRT)2024/1/2357竇性心律呈LBBBQRS圖形QRS間期≥120msLVEF≤35%心臟猝死的預(yù)防-植入性心臟復(fù)律器ICD2024/1/2358主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)2024/1/2359充氣：升高舒張壓增加冠脈灌注增加體循環(huán)灌注放氣：減少后負(fù)荷增加每搏量增加前向血流改善腦灌注機(jī)械通氣支持Mechanicalventilation2024/1/2360機(jī)械通氣支持Mechanicalventilation無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)患者有自主呼吸血流動力學(xué)穩(wěn)定合作呼吸頻率≥30bpm脈搏血氧飽和度<90%對初始正規(guī)治療反應(yīng)不佳有創(chuàng)機(jī)械通氣患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有嚴(yán)重心律失常NIPPV試驗后動脈血氣無改善嚴(yán)重呼吸窘迫嚴(yán)重?zé)┰?抽搐呼吸頻率>35bpm呼吸道有大量分泌物意識喪失-呼吸停止患者不能耐受面罩2024/1/2361持續(xù)腎臟治療CRRT2024/1/2362嚴(yán)重頑固性心衰利尿劑抵抗腎功能衰竭嚴(yán)重代謝紊亂體外膜肺氧合(ECMO)2024/1/2363適應(yīng)癥：心跳呼吸驟停的循環(huán)呼吸支持嚴(yán)重的心力衰竭嚴(yán)重的呼吸衰竭心臟術(shù)前及術(shù)后過渡措施左心室輔助裝置LVAD2024/1/2364心臟移植Hearttransplantation2024/1/2365心力衰竭的治療總結(jié)不同階段心功能患者治療策略2024/1/2367病歷思考題回顧病例簡述上述病例患者的處理原則糾正誘因治療病因：冠脈造影+PCI/CABG藥物治療必要時器械輔助：CRT/D2024/1/2368急性左心衰AcuteLVfailure病因與發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然減弱AMI重癥心肌炎左室負(fù)荷突然加重瓣膜急性返流，室間隔穿孔，血壓急劇升高心律失常輸液過多過快

2024/1/2369急性左心衰AcuteLVfailure臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)迫坐位，紫紺，大汗，煩躁體征：HR↑,BP↑(心源性休克者BP↓)，雙肺滿布哮鳴音和濕性啰音S1↓,P2↑,S3奔馬律診斷：典型癥狀和體征

基礎(chǔ)心臟病鑒別診斷：支氣管哮喘2024/1/2370急性左心衰的治療ManagementofAcuteLVfailure1、體位2、吸氧：高流量，面罩，機(jī)械通氣3、鎮(zhèn)靜：嗎啡5-10mg,iv4、快速利尿：呋噻米、托拉塞米20-40mg,iv5、血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，硝酸甘油，烏拉地爾6、西地蘭0.2-0.4mgiv7、心源性休克者給與多巴胺和多巴酚丁胺靜點8、氨茶堿9、病因治療2024/1/2371急性心衰患者的評估與治療總結(jié)72疑似急性心衰病史/體檢（包括血壓、呼吸）

ECG、胸片、超聲心動圖或利鈉肽（或兩者）氧飽和度血生化全血細(xì)胞計數(shù)通氣/系統(tǒng)氧合不足？a致命心律失常/心動過緩？bBP<85mmHg或休克c急性機(jī)械原因/嚴(yán)重瓣膜病e急性冠脈綜合征d·給氧·無創(chuàng)通氣·氣管插管·電復(fù)律·起搏·正性肌力/升壓藥·MCS（IABP）·冠脈再灌注·抗栓治療·超聲心動圖·手術(shù)/經(jīng)皮介入END-STAGEOFHEARTFAILURE終末期心衰2024/1/2373心力衰竭的預(yù)后Prognosisofheartfailure2024/1/2374生存期縮短；5年生存率低姑息療法palliativetreatment確定“生命終末階段”很困難除外其他導(dǎo)致疾病惡化的原因盡管給予了最適治療仍反復(fù)頻繁惡化難于處理的低血壓和低鈉血癥猝死2024/1/2375臨終狀態(tài)的常