心臟視觸叩診

健康評(píng)估第二次作業(yè)名詞解釋強(qiáng)迫體位自主體位被動(dòng)體位頸靜脈怒張蜘蛛痣簡(jiǎn)答題甲狀腺腫大的分度扁桃體腫大的分度1心臟檢查2心臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

四個(gè)瓣膜四個(gè)腔左心房左心室右心房右心室｝二尖瓣｝三尖瓣主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣3檢查體位患者可取仰臥、坐臥或坐位，必要時(shí)可取左側(cè)臥位、前傾坐位等。注意身體勿左右傾斜，以免影響心臟的正常位置。檢查要求環(huán)境安靜光線適當(dāng)，最好來(lái)自患者的左側(cè)患者一般取仰臥位，醫(yī)生站在其右側(cè)有一副適耳的聽(tīng)診器一般按視、觸、叩、聽(tīng)的檢查順序進(jìn)行4視診5一、視診方法胸廓的切線位平視胸部正位觀察6二、視診內(nèi)容1、正常心前區(qū)左右對(duì)稱72、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變先天性：法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄。后天性：風(fēng)濕性心臟病

大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿佝僂病性胸廓83、心尖搏動(dòng)定義

位置正常心尖搏動(dòng)范圍心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)直徑為2.0--2.5cm在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處94、心尖搏動(dòng)改變

—心尖搏動(dòng)位置改變A、生理因素：

體位：仰臥時(shí),心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3cm；右側(cè)臥位向右移1.0-2.5cm；

體型：矮胖型--心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá)第4肋間;

瘦長(zhǎng)型--心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá)第6肋間。10

B、病理因素：

1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓?dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，

左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。

右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第

5肋間—鏡像位置112)胸腹部疾病：

向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連

3）腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移。12心尖搏動(dòng)位置改變總結(jié)移位生理性病理性體位改變胖瘦小兒妊娠心臟原因：右心室擴(kuò)大

左心室擴(kuò)大

雙心室擴(kuò)大心臟外原因：肺或胸腔變

腹部病變13

——心尖搏動(dòng)強(qiáng)度范圍改變

生理性減弱

病理性

生理性增強(qiáng)

病理性肥胖乳房遮蓋各種心肌病變，積液、積氣；肺氣腫胸壁薄、運(yùn)動(dòng)發(fā)熱、甲亢左心室肥大145、負(fù)性心尖搏動(dòng)概念：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；重度右心室肥厚—左室向后移位。156、心前區(qū)異常搏動(dòng)

1）胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于右室肥大。

2）劍突下搏動(dòng)：可見(jiàn)于右室肥大或腹主動(dòng)脈瘤搏動(dòng)（注意鑒別）

16劍突下搏動(dòng)鑒別

患者深吸氣，搏動(dòng)增強(qiáng)為右室搏動(dòng)，減弱為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。手指放平，從劍突下向上壓入前胸壁后方，搏動(dòng)沖擊手指末端為右室搏動(dòng)，沖擊手掌面為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。17觸診18目的：補(bǔ)充驗(yàn)證視診所見(jiàn)方法：用右手全手掌、小魚(yú)際肌及示、中、環(huán)指指腹進(jìn)行觸診內(nèi)容：（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（二）震顫（三）心包摩擦感19一、心尖搏動(dòng)：

用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確。

當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。可以此來(lái)幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。20

二、震顫

概念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘。產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致。震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和力階差呈正比。

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震顫——貓喘

是器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一有震顫即有雜音

強(qiáng)度與狹窄程度有關(guān)注意要點(diǎn)：出現(xiàn)部位（提示病變部位）出現(xiàn)時(shí)期（提示病變性質(zhì)）23心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)相部位臨床意義收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間及附近動(dòng)脈導(dǎo)管未閉243、心包摩擦感：概念：當(dāng)心包發(fā)生炎癥時(shí)，由于纖維素的沉著，使臟、壁層心包膜均變粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包膜相互摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁可被觸及。觸診特點(diǎn)：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯;收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及;坐位前傾或呼氣末明顯。25叩診26順序：先左后右由下而上由外向內(nèi)叩診目的：確定心界的大小及形狀

叩診結(jié)果：絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū)

相對(duì)濁音區(qū)反映了心臟的實(shí)際大小心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖

27患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁叩診方法28叩診順序左側(cè)：由心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間

由外向內(nèi)由下而上先左后右29(一)正常心濁音界

正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達(dá)第5肋間。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8—10cm30正常人心臟相對(duì)濁音界31（二）心界各部分組成左界：2肋間處：肺動(dòng)脈段3肋間處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動(dòng)脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房心底部2肋間以上為心底部主動(dòng)脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構(gòu)成3233

（三）心濁音界改變

及其臨床意義

心臟因素

心外因素

341、心臟病變左心室擴(kuò)大：心界向左下擴(kuò)大，心腰部明顯凹陷，形似靴型。右心室擴(kuò)大：心界向左擴(kuò)大，也可向右擴(kuò)大，但不向下擴(kuò)大。雙心室擴(kuò)大：向兩側(cè)及左下擴(kuò)大，又稱“普大心”。左心房增大及肺動(dòng)脈段擴(kuò)張：心腰飽滿、膨隆，稱謂“梨形心”。心包積液：心界雙側(cè)擴(kuò)大，隨體位而變化。也稱謂“主動(dòng)脈型心”或“靴形心”。見(jiàn)于高心、主動(dòng)脈瓣狹窄。見(jiàn)于肺心病。擴(kuò)張型心肌病、全心衰。二尖瓣狹窄各種心包炎3536

2、心外病變（1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界健側(cè)心界向外移。（2）肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出。（3）肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。（