創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則

多發(fā)性創(chuàng)傷的診療原則華中科技大學同濟醫(yī)學院外科學系1精選課件一.

概論二.多發(fā)性創(chuàng)傷的定義和發(fā)生率三.多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點四.多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床診斷五.多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床治療內容提要2精選課件創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的三個階段院前搶救院內救治康復治療信息中心創(chuàng)傷手術室手術室事故現(xiàn)場創(chuàng)傷急救室ICU康復中心留觀室專科病房3精選課件院前搶救（prehospitaltraumalifesupport,PHTLS)

（一）負責院前搶救的人員

（Emergencymedicaltechnician,EMT)

急救人員應盡快到達事故現(xiàn)場，解脫傷員，使之免受進一步損傷，快速評價危重傷員，發(fā)現(xiàn)危及生命的緊急情況，認識缺氧癥及休克，進行心肺復蘇（CPR），穩(wěn)定病情，迅速運送到就近有條件的醫(yī)院進行救治。一.概論4精選課件A.氣道情況(airway):

判斷氣道是否通暢，有無呼吸道梗阻。B.呼吸情況（breathing):呼吸是否正常，特別注意張力性氣胸和連枷胸的存在。C.循環(huán)情況(circulation):

血壓的估計和控制大出血。

（二）院前搶救的任務和步驟1.快速評價危重傷員及時應急處理5精選課件D.神經系統(tǒng)障礙（disability):觀察瞳孔，對光反射，估計昏迷指數（GCS）。E.充分暴露（exposure):充分暴露受傷部位，3.迅速送到有條件的醫(yī)院。2.處理休克與缺氧6精選課件創(chuàng)傷指數（traumaindex,TI)創(chuàng)傷指數1346部位四肢軀背胸腹頭頸損傷方式切割傷、刺傷鈍挫傷彈道傷

循環(huán)正常Bp<13.6kPaBp<10.6kPa無脈搏P>100次/minP>140次/min神志倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停指數0-7為輕度損傷；指數>18為重度損傷8-18為中度損傷；

(三）評價傷情嚴重性的方法7精選課件院內搶救（hospitallifesupport,HLS)（一）.急診室（emergencyroom,ER)

主要任務是對傷員進行初期評價、復蘇及二期評價。（二）.加強監(jiān)護室（intensivecareunit,ICU)

是創(chuàng)傷救治系統(tǒng)中院內搶救的重要環(huán)節(jié)，主要任務是進行心肺腦復蘇；維持生命器官的功能，以爭取時間，對原發(fā)創(chuàng)傷進行特殊性治療。

8精選課件康復治療（rehabilitation)

指導病人康復，促進功能恢復，“發(fā)生在一瞬間，恢復需長時間?！保ㄈ?創(chuàng)傷手術室（traumaoperation)對危及生命的多發(fā)性創(chuàng)傷，常需在創(chuàng)傷手術室完成確定性的救命手術，以提高救治成功率。9精選課件二.多發(fā)性創(chuàng)傷的定義和發(fā)生率

定義：

多發(fā)性創(chuàng)傷系指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位的嚴重創(chuàng)傷者。發(fā)生率：四肢75%頭54%胸30.8%腹29.7%骨盆28.8%泌尿系統(tǒng)21.6%10精選課件危重多發(fā)性創(chuàng)傷的形成條件——1.頭顱傷顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內血腫、腦挫傷、顱面部骨折。2.頸部外傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷。3.胸部外傷多處多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔、心、大血管和氣管損傷、膈肌破裂。11精選課件4.腹部損傷腹內出血、內臟傷、腹膜后大血腫5.泌尿生殖系統(tǒng)損傷腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂6.骨盆骨折伴有休克7.脊椎骨折伴有神經系統(tǒng)損傷8.上肢、肩胛骨、長骨干骨折。9.下肢長骨干骨折10.四肢廣泛撕脫傷12精選課件三.多發(fā)性創(chuàng)傷的特點（一）.應急反應嚴重，傷情變化快，死亡率高。（二）.傷勢重，休克發(fā)生率高（三）.嚴重低氧血癥。（四）.漏診率高。（五）.創(chuàng)傷處理的重點容易發(fā)生矛盾。（六）.傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高。13精選課件四.多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷

（一）.對危重多發(fā)傷的初步觀察重傷員到達急診室后，就診醫(yī)生應注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)、有無大小便失禁、衣服撕裂、血跡和嘔吐物等情況。這些征象，可以立即提供傷員的全身情況及生命的致命傷及其部位，為應采取那些緊急搶救措施提供重要依據。14精選課件

（二）對危重多發(fā)傷的早期檢查早期檢查的主要對象是致命傷。首先要檢查呼吸道、出血、和休克三個方面。

牢記：“CRASHPLAN”C=cardiac,R=respiratory,A=abdomen,S=spine,H=head,P=pelvis,L=limbs,A=arteries,N=nerves,15精選課件

(三）.進一步診斷檢查

1.病史采集：詳細詢問受傷史，分析受傷機理，了解傷后出現(xiàn)的癥狀，以及現(xiàn)場處理的方式、方法等，對診斷均有重要意義。

2.體格檢查：全面、反復的各部位及系統(tǒng)的檢查，取得一個較完整的體檢記錄，可按下做順序體檢記錄。勿使遺漏：16精選課件1.一般情況：意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、病人體位、顏色和氣味。2.頭部：觸摸頭皮和顱骨（血腫、骨摩擦音），檢查耳、鼻有無出血及腦脊液流出，有無眼眶血腫、結膜出血。多發(fā)傷中顱腦外傷的檢查與診斷最主要的是觀察傷員的意識水平、瞳孔反射及一側肢體運動障礙等。17精選課件意識狀態(tài)是反映顱腦損傷病情最客觀的指標之一，意識障礙的程度常代表著腦損傷的嚴重程度。瞳孔的變化是診斷腦損傷后顱內壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一，是傷情早期估計的重要項目。18精選課件

3.胸部多發(fā)傷中胸部外傷早期診斷主要依靠物理學檢查。胸部外傷的特點是體征明顯，視診時要注意有無反常呼吸運動及胸壁塌陷。開放傷口的部位及大小，小的傷口容易引起吸吮性張力性氣胸，大的傷口容易引起縱隔撲動。19精選課件

觸診肋骨骨折的診斷要比胸部X線檢查及時準確，同時注意有無皮下氣腫，特別是頸部皮下有無念發(fā)音，如有，常提示有食管破裂或氣管或支氣管破裂；叩診及聽診可發(fā)現(xiàn)有無肺不張，血氣胸等。胸腔穿刺對血氣胸的診斷迅速、簡單而可靠，應列為胸部傷疑有血氣胸者的常規(guī)檢查方法。對多發(fā)傷伴有胸骨骨折、連枷胸、左側前第4及第5肋骨骨折，加之胸前區(qū)劇痛和心悸時，要高度警惕心臟挫傷。20精選課件腹部多發(fā)傷中有腹部外傷時較單純腹腔內臟損傷診斷困難，多發(fā)傷傷員如有腹部損傷的可疑，則外傷史及腹部物理學檢查仍是外科醫(yī)生作出判明傷情的重要手段。腹腔穿刺或腹腔灌洗是當今診斷閉合性腹部外傷尤其是診斷多發(fā)傷的腹內損傷的最適用的方法。腹部外傷診斷的關鍵，是決定是否需要剖腹探查，而不是確定哪個臟器損傷。另外，對多發(fā)傷中腹部外傷的傷員，必須常規(guī)作直腸指診，目的是檢查直腸內出血及直腸損傷。B超、CT掃描對實質性臟器破裂及腹膜后血腫可以清楚顯示出來。21精選課件泌尿系統(tǒng)

多發(fā)傷中的血尿是診斷泌尿系統(tǒng)損傷的重要依據，約有80%出現(xiàn)不同程度肉眼或鏡下血尿。要注意腰部淤血斑、壓痛及腰大肌刺激癥狀。膀胱破裂多有下腹部壓痛及腹膜刺激征，直腸指診可有廣泛壓痛。尿道出現(xiàn)血液及尿道口血跡，可以判斷是尿道損傷。導尿是簡單而實用的診斷方法。22精選課件

6.骨盆骨盆骨折本身容易查出，主要表現(xiàn)為骨盆變形，恥骨聯(lián)合、髂翼部壓痛。對會陰部淤血斑、血腫，撕脫傷或陰道出血，都要疑有骨盆骨折。多發(fā)傷中的骨盆骨折常伴有腹腔內臟損傷、膀胱破裂、尿道損傷。早期檢查應將直腸、陰道指診及導尿列為常規(guī)。骨盆骨折的精確診斷主要是X線檢查。23精選課件

7.四肢

四肢骨折大多有明顯的臨床癥狀和體征，X線檢查可得出明確的診斷。為減輕傷員上肢的疼痛和預防血管、神經的再損傷，檢查時首先應用夾板對傷肢作臨時固定。24精選課件（四）.多發(fā)傷的再評估

多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，經過全身系統(tǒng)檢查得出的初期估計多不夠全面。

原因：1.有些深部而隱藏的損傷在初查時其體征還不明顯；2.繼發(fā)性損傷的發(fā)生；3.外傷后果和其他應急反應的動態(tài)表現(xiàn)；4.對治療的反應。25精選課件

再評估的重要內容：腹膜后內臟的損傷隱性大出血軀干軟組織損傷合并鄰近內臟破裂26精選課件五.多發(fā)性損傷的治療

處理多發(fā)性損傷的首要任務是保全患者的生命，減少殘廢，防止傷情惡化。經全面檢查后，要對各部位的創(chuàng)傷及其嚴重性迅速作出判斷，找出當時對患者生命威脅最大的創(chuàng)傷，安排好各部位創(chuàng)傷處理的順序，使需要優(yōu)先處理的創(chuàng)傷確實獲得優(yōu)先。27精選課件

（一）.多發(fā)性創(chuàng)傷的急救對危重多發(fā)傷傷員的急救，必須迅速、準確、有效。以迅速對傷情作出判斷，進行有效的復蘇處理。危重多發(fā)傷搶救的程序和計劃的內容是：

VIPC28精選課件

V=ventilation

要求保持呼吸道通暢及充分通氣代氧。在處理多發(fā)傷，尤其是頭、頸、胸部的傷員時，維持呼吸道通暢必須占最優(yōu)先的地位。對顱腦外傷昏迷，及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物，即刻作氣管內插管，迅速清吸下呼吸道后，用呼吸機進行機械通氣。對頜面部外傷、頸椎外傷、喉部外傷，應早期做環(huán)甲膜切開或氣管切開術。29精選課件I=infusion

輸液、輸血、擴充血容量及細胞外液。

P=pulsation

對心功能的監(jiān)測。嚴重多發(fā)傷休克的另一個特點是低血容量休克和心源性休克同時存在。

C=controlbleeding

在多發(fā)性創(chuàng)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性的出血。30精選課件

（二）.多發(fā)性創(chuàng)傷的手術治療

危重多發(fā)性創(chuàng)傷的手術處理是創(chuàng)傷治療中的決定性措施，其重要性可與復蘇相提并論。手術控制出血是最有效的復蘇措施。有些危及生命的多發(fā)性創(chuàng)傷常需在創(chuàng)傷手術室完成救命手術。31精選課件

1.腹內大血管或實質性臟器損傷出血。2.骨盆粉碎性骨折，腹膜后血腫進行性增大，伴休克。3.腹部多器官損傷伴胸部嚴重創(chuàng)傷者和股骨粉碎性骨折。4.心臟外傷、心包填塞者。5.多發(fā)傷搶救過程中心搏驟停，胸外心臟按壓無效，需開胸擠壓者。急診手術常見的情況是：急診手術常見的情況是：32精選課件

心肺腦復蘇（CPCR）的步驟

第一階段，基本生命支持（basiclife

support,BLS):目的是立即恢復組織氧和。1.氣道控制（airwaycontrol)解除呼吸道梗阻，用手法和器械保持氣道開放；2.呼吸支持（breathingsupport):如口對口呼吸或用各種器械輔助呼吸；3.循環(huán)支持（circulationsupport):如控制外出血和胸外按壓等。33精選課件

第二階段，進一步生命支持（advanced

lifesupport,