異常產(chǎn)褥、陰道炎課件

1異常產(chǎn)褥2第一節(jié)產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥期：從胎盤(pán)娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)間，一般規(guī)定為6周。產(chǎn)褥感染：指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染。產(chǎn)褥病率：指分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，用口表每日測(cè)量體溫4次，有2次≥38℃。產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，但也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓靜脈炎等。3病因1、誘因：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期貧血、妊娠晚期性生活胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)前、產(chǎn)后出血過(guò)多42、病原體種類：孕期和產(chǎn)褥期以厭氧菌為主需氧性鏈球菌厭氧性革蘭陽(yáng)性球菌大腸桿菌屬葡萄球菌類桿菌屬厭氧芽孢梭菌支原體和衣原體5需氧性鏈球菌：是外源性感染的主要致病菌，

-溶血性鏈球菌致病性最強(qiáng)，特點(diǎn)是發(fā)熱早，寒戰(zhàn)，體溫超過(guò)38℃，可引起嚴(yán)重感染。β—溶血性鏈球菌6厭氧性革蘭陽(yáng)性球菌：以消化球菌和消化鏈球菌常見(jiàn)，存在于正常陰道中，當(dāng)產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)殘留、局部組織壞死時(shí)迅速繁殖發(fā)病，與大腸桿菌混合感染，異常臭味。

7大腸桿菌屬：是外源性感染的主要致病菌，常引起菌血癥和感染性休克。8葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌多為外源性感染，可引起切口嚴(yán)重感染。

9類桿菌屬：有加速血液凝固的特點(diǎn)，可引起感染鄰近部位的血栓形成。10厭氧芽孢梭菌：產(chǎn)氣莢膜梭菌，重者感染引起溶血、黃疸、急性腎衰、循環(huán)衰竭、氣性壞疽而死亡。11支原體：癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)輕微。衣原體、淋菌可致產(chǎn)褥感染。123、感染途徑（1）內(nèi)源性感染：正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體（條件致病菌），出現(xiàn)感染誘因時(shí)可致病。（2）外源性感染：被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械、物品等接觸患者后造成感染。13

急性外陰、陰道、宮頸炎急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓靜脈炎膿毒血癥及敗血癥病理及臨床表現(xiàn)14臨床癥狀發(fā)熱疼痛異常惡露15急性外陰、陰道、宮頸炎

外陰：局部灼熱、疼痛、下墜。局部傷口紅腫、發(fā)硬、裂開(kāi)，膿液流出。陰道：裂傷及挫傷表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多。宮頸：裂傷感染向深部蔓延達(dá)宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。16急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

病原體經(jīng)胎盤(pán)剝離面侵入，擴(kuò)散到子宮蛻膜稱子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮肌層稱為子宮肌炎。表現(xiàn)為發(fā)熱、惡露多有臭味、下腹痛及壓痛、白細(xì)胞增高。17急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎病原體經(jīng)宮旁淋巴和血行達(dá)宮旁組織，形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、下腹痛，甚至“冰凍骨盆”。淋菌感染形成膿腫后，高熱不退。18急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

癥狀：全身中毒癥狀，高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、里急后重、排尿困難。體征：下腹部有壓痛、反跳痛。炎癥發(fā)展盆腔腹膜炎彌漫性腹膜炎19血栓靜脈炎厭氧性細(xì)菌侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈及陰道靜脈，促成凝血。癥狀：寒戰(zhàn)高熱反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)后1～2周多見(jiàn)。下肢血栓性靜脈炎，表現(xiàn)為弛張熱、下肢持續(xù)性疼痛。體征：局部靜脈壓痛，“股白腫”輔助檢查：彩超多普勒檢查20膿毒血癥及敗血癥膿毒血癥：感染血栓脫落入血循環(huán)敗血癥：大量細(xì)菌入血循環(huán)并繁殖癥狀：高熱寒戰(zhàn)、全身明顯中毒癥狀，可危及生命輔助檢查：血細(xì)菌培養(yǎng)21診斷

1、病史、分娩經(jīng)過(guò)：產(chǎn)后生殖系統(tǒng)的檢查，對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱者排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病。2、全身及局部檢查：確定感染的部位及嚴(yán)重程度。3、輔助檢查：超聲、CT、磁共振、C反應(yīng)蛋白。4、病原體檢查：①分泌物涂片（宮頸分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物）②病原體培養(yǎng)（血培養(yǎng)和厭氧性細(xì)菌培養(yǎng)）③病原體抗原和特異抗體檢測(cè)22治療1、支持療法：

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)紊亂，病情嚴(yán)重少量多次輸血。2、局部處理：

清除宮腔殘留物，膿腫切開(kāi)引流。3、抗生素的應(yīng)用：

按照藥敏試驗(yàn)選擇藥物。嚴(yán)重者首選廣譜高效抗生素，聯(lián)合用藥治療。4、對(duì)血栓性靜脈炎者：

應(yīng)用大量抗生素的同時(shí)，加用肝素等溶栓藥物。23預(yù)防1、加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣傳2、及時(shí)治療生殖系統(tǒng)的炎癥3、避免胎膜早破、產(chǎn)道損傷及產(chǎn)后出血4、嚴(yán)格無(wú)菌操作5、必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血：指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml。晚期產(chǎn)后出血：指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見(jiàn)，最晚可延至6周。產(chǎn)婦常伴有寒戰(zhàn)、低熱、嚴(yán)重貧血、失血性休克。25病因胎盤(pán)、胎膜殘留蛻膜殘留子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)26病因與臨床表現(xiàn)1、胎盤(pán)、胎膜殘留：

多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右，殘留物形成胎盤(pán)息肉，壞死組織脫落時(shí)，基底部血管開(kāi)放出血，表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，反復(fù)出血或突然大量出血。2、蛻膜殘留：

蛻膜剝離不全、長(zhǎng)時(shí)間殘留，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，引起晚期產(chǎn)后出血，表現(xiàn)與胎盤(pán)殘留相似，但刮宮病理檢查不見(jiàn)絨毛。273、子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全：

胎盤(pán)附著面感染引起血栓脫落，加子宮復(fù)舊不全而出血，多發(fā)生于產(chǎn)后2周左右，表現(xiàn)為突然大量流血。子宮收縮差，檢查子宮大而軟，陰道及宮口可見(jiàn)血塊。284、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)：

多見(jiàn)于子宮下段橫切口兩側(cè)端，常發(fā)生于術(shù)后2～3周，縫線脫落后血竇開(kāi)放而出血。影響切口愈合的原因：①兩端切斷子宮動(dòng)脈向下的分支，局部供血不足。②橫切口過(guò)低或過(guò)高，局部血運(yùn)差或組織對(duì)合不良。③縫合技術(shù)不當(dāng)，組織對(duì)位不佳；手術(shù)操作粗暴；出血止血縫扎不緊；切口兩側(cè)血腫；縫合過(guò)密。5、其他產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤。29診斷1、病史2、體征3、輔助檢查30防治治療：1、少量或中量陰道流血，給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持對(duì)癥治療。2、疑有宮腔殘留物時(shí)，做好輸血及剖腹探查手術(shù)準(zhǔn)備后行刮宮術(shù)。刮出物應(yīng)送病理檢查。刮宮后應(yīng)繼續(xù)給予抗生素及縮宮素。313、剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道流血，少量或中量出血時(shí)應(yīng)住院給予抗生素并嚴(yán)密觀察。大量流血時(shí)不宜刮宮，因刮宮可引起原切口再損傷，故應(yīng)輸血、經(jīng)皮行子宮動(dòng)脈栓塞或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。保守治療無(wú)效時(shí)需剖腹探查，根據(jù)情況保留或切除子宮。4、腫瘤，應(yīng)做相應(yīng)處理。32預(yù)防：針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防剖宮產(chǎn)合理選擇切口產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜，如有殘留及時(shí)取出產(chǎn)后術(shù)后抗炎縮宮治療33ThankYou!34外陰及陰道炎癥35陰道正常微生物群革蘭陽(yáng)性需氧菌及兼性厭氧菌：乳桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌。革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌：加德納菌、大腸埃希菌及摩根菌。專性厭氧菌：消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌、動(dòng)彎桿菌、梭桿菌、普雷沃菌支原體、假絲酵母菌36

正常時(shí)陰道與菌群形成生態(tài)平衡。雌激素使陰道上皮增生變厚富含糖原，在陰道乳桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道正常酸性環(huán)境，抑制病原體生長(zhǎng)，稱為陰道自凈作用。但當(dāng)大量應(yīng)用抗生素、體內(nèi)激素發(fā)生變化，各種原因致機(jī)體免疫力下降，陰道與菌群之間的生態(tài)平衡被打破或外源病原體侵入，可導(dǎo)致炎癥發(fā)生。正常陰道有一定量的分泌物，清亮、透明、無(wú)味。外陰陰道炎、宮頸炎導(dǎo)致陰道分泌物增多，病原體不同，分泌物特點(diǎn)、性狀不同。37滴蟲(chóng)陰道炎

38病因陰道毛滴蟲(chóng)，生活力較強(qiáng)。消耗、吞噬陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原，阻礙乳酸生成，使PH升高。適宜生長(zhǎng)溫度：25～40°C適宜PH：5.2～6.6，在PH5.0以下或7.5以上不生長(zhǎng)月經(jīng)前后陰道PH值接近中性，陰道毛滴蟲(chóng)得以繁殖，炎癥易發(fā)作。3940傳染方式１.經(jīng)性交直接傳播２.經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等間接傳播３.醫(yī)源性傳播：通過(guò)污染的器械及敷料傳播41臨床表現(xiàn)主要癥狀：稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀白帶增多，外陰瘙癢，若有其他細(xì)菌混合感染則分泌物呈膿性，可有臭味。瘙癢部位：主要為陰道口及外陰，間或有灼熱、疼痛、性交痛等。若有尿道感染，可有尿頻、尿痛，有時(shí)可有血尿。檢查見(jiàn)：陰道粘膜充血，嚴(yán)重者有散在出血斑點(diǎn)，后穹隆有多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。宮頸呈“草莓樣”宮頸。4243診斷１.懸滴法：方法：加溫生理鹽水1小滴于玻片上，于陰道內(nèi)取典型分泌物混于生理鹽水中，立即在低倍光鏡下尋找滴蟲(chóng)。滴蟲(chóng)呈波狀運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)位置，亦可見(jiàn)到周圍白細(xì)胞被推移。陽(yáng)性率可達(dá)60％～70％。２.培養(yǎng)法：準(zhǔn)確性可達(dá)98％左右。

44治療全身用藥：１.甲硝唑或替硝唑2g，單次口服。甲硝唑400ｍｇ，每日2次，7日為一療程。２.服藥后偶見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，如食欲減退、惡心、嘔吐。３.甲硝唑能通過(guò)乳汁排泄，若在哺乳期用藥，用藥期間及用藥后24小時(shí)之內(nèi)不哺乳為妥。45性伴侶同時(shí)治療。隨訪：對(duì)于治療失敗患者，可增加甲硝唑或替硝唑療程及劑量。妊娠期滴蟲(chóng)陰道炎：甲硝唑2g頓服；或替硝唑400mg，每日2次，連服7日。應(yīng)用甲硝唑時(shí)，應(yīng)取得患者及家屬知情同意。復(fù)發(fā)病例多為重復(fù)感染，避免重復(fù)感染。治療46

外陰陰道假絲酵母菌病47

VVC：由假絲酵母菌引起的常見(jiàn)的外陰、陰道炎癥，也稱外陰陰道念珠菌病。約75%婦女一生中至少患過(guò)1次外陰陰道假絲酵母菌病，45%婦女經(jīng)歷過(guò)2次或2次以上的發(fā)作。

48病原體及誘因致病菌80％～90％為白假絲酵母菌，酸性環(huán)境適宜生長(zhǎng)，PH值4.0－4.7，通常小于4.5。白假絲酵母菌有酵母相（孢子）及菌絲相。酵母相為芽生孢子，在無(wú)癥狀寄居及傳播中起作用；菌絲相為芽生孢子伸長(zhǎng)成假菌絲，侵襲組織能力強(qiáng)，對(duì)熱抵抗力不強(qiáng)，加熱至60度１小時(shí)即死亡，但對(duì)干燥、日光、紫外線及化學(xué)制劑的抵抗力較強(qiáng)。白假絲酵母菌為條件致病菌，陰道內(nèi)糖原增加，酸度增高、局部細(xì)胞免疫力下降、機(jī)體抵抗力降低情況下有利于假絲酵母菌生長(zhǎng)，發(fā)病。常見(jiàn)誘因：１.妊娠、糖尿病患者。２.長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用廣譜抗生素。３.大量應(yīng)用免疫抑制劑使機(jī)體抵抗力降低。４.應(yīng)用避孕藥、局部溫度、濕度增加。4950傳染方式１.內(nèi)源性傳染：寄生于陰道、口腔、腸道，這三個(gè)部位的假絲酵母菌可互相自身傳染。２.外源性傳染：少部分患者可通過(guò)性交直接傳染或通過(guò)接觸感染的衣物間接傳染。51臨床表現(xiàn)１.主要癥狀：ａ主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。ｂ分泌物特征：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣。2.檢查見(jiàn)：外陰紅斑、水腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面，急性期還可能見(jiàn)到糜爛及淺表潰瘍。5253

根據(jù)其流行情況、臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)、宿主情況、治療效果分為：?jiǎn)渭冃酝怅庩幍兰俳z酵母菌病復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌病單純性VVC復(fù)雜性VVC發(fā)生頻率臨床表現(xiàn)真菌種類宿主情況散發(fā)或非經(jīng)常發(fā)作輕到中度白假絲酵母菌免疫功能正常復(fù)發(fā)性重度非白假絲酵母菌免疫功能低下54診斷１.懸滴法：方法：取陰道凝乳狀分泌物混10％氫氧化鉀于玻片上，在鏡下尋找孢子和假菌絲，陽(yáng)性率：70－80％。２.培養(yǎng)法：適用于有癥狀而多次懸滴法檢查均為陰性者。

55治療

56１.消除誘因a.若有糖尿病應(yīng)積極治療。b.及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素、皮質(zhì)類固醇激素。c.勤換內(nèi)褲，用過(guò)的內(nèi)褲、盆及毛巾均應(yīng)用開(kāi)水燙洗。57２.局部用藥a.咪康唑栓劑（達(dá)克寧）：每晚１粒（200ｍｇ），連用7日；或每晚1粒（400mg），連用3日；或1粒（1200mg）單次用藥。b.克霉唑栓劑或片劑（凱妮?。?，每晚1粒（150ｍｇ），連用7日，或早晚各1粒，連用3日，或單次用1粒（500mg）。c.制霉菌素栓劑，每晚1粒（10萬(wàn)U）連用10－14日。局部用藥前可用２％～４％碳酸氫鈉液沖洗陰道，改變陰道酸堿度，造成不利于念珠菌生長(zhǎng)的條件。583.全身用藥１.氟康唑（大扶康）：150ｍｇ，頓服。２.伊曲康唑（斯皮仁諾）：每次200ｍｇ，每日1次，連用３～5日，或1日療法，400mg分兩次口服。594.復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC）：一年內(nèi)有癥狀并經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)發(fā)作4次或以上者。初始治療：延長(zhǎng)局部治療時(shí)間7-14日；口服氟康唑150mg者，第4、7日各加服1次。維持治療：氟康唑150mg，每周1次，共6個(gè)月；克霉唑栓劑500mg，每周一次，共6個(gè)月；伊曲康唑400mg，每月1次，連用6個(gè)月。5.性伴侶治療：有癥狀男性檢查、治療，無(wú)癥狀者無(wú)需治療。6.妊娠合并外陰陰道假絲酵母菌?。壕植恐委煘橹?，禁用口服唑類藥物。7.隨訪：若癥狀持續(xù)存在或診斷后2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，需復(fù)診。60細(xì)菌性陰道病61病因：陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的混合感染。陰道內(nèi)產(chǎn)生過(guò)氧化氫的乳桿菌減少而其他細(xì)菌大量繁殖。臨床及病理特征無(wú)炎癥改變。臨床表現(xiàn)：陰道分泌物增多，魚(yú)腥臭味，伴輕度外陰瘙癢或燒灼感。陰道粘膜無(wú)充血的炎癥表現(xiàn)，分泌物灰白色，均勻一致，稀薄，粘附于陰道壁。6263診斷1.勻質(zhì)、稀薄、白色陰道分泌物，粘附于陰道壁。2.線索細(xì)胞陽(yáng)性。3.陰道分泌物PH值大于4.5。4.胺臭味試驗(yàn)陽(yáng)性。以上4項(xiàng)中有3項(xiàng)陽(yáng)性可診斷。6465治療1.口服藥物：甲硝唑400mg口服，每日2次，共7日；克林霉素300mg口服，每日2次，共7日。2.局部用藥：克林霉素軟膏陰道涂布，甲硝唑陰道泡騰片。3.性伴侶：不需常規(guī)治療。4.妊娠期細(xì)菌性陰道?。涸谌焉锲诙嘤泻喜⑸仙车栏腥镜目赡埽滓鸩涣既焉锝Y(jié)局如羊膜絨毛膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)等，多選擇口服用藥。66

萎縮性陰道炎

67病因

常見(jiàn)于自然絕經(jīng)或卵巢去勢(shì)后婦女，也見(jiàn)于產(chǎn)后閉經(jīng)或藥物假絕經(jīng)治療的婦女。因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)PH增高，局部抵抗力降低，致病菌過(guò)度繁殖或容易入侵引起炎癥。68臨床表現(xiàn)１.主要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼熱感，可伴有性交痛，分泌物稀薄，淡黃色，嚴(yán)重者呈膿血性白帶。２.檢查見(jiàn)：陰道呈老年性改變，上皮萎縮，皺襞消失，上皮變平滑、菲薄。陰道粘膜充血，有小出血點(diǎn)，有時(shí)見(jiàn)淺表潰瘍。炎癥性粘連嚴(yán)重時(shí)可造成陰道狹窄甚至閉鎖，炎癥分泌物引流不暢可形成陰道積膿甚或?qū)m腔積膿。69診斷１.根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)，但應(yīng)排除其他疾病才能診斷。２.應(yīng)取陰道分泌物檢查滴蟲(chóng)及念珠菌。３.對(duì)有血性白帶者，應(yīng)與子宮惡性腫瘤鑒別，需常規(guī)作宮頸刮片，必要時(shí)行分段診刮術(shù)。４.對(duì)陰道壁肉芽組織及潰瘍需與陰道癌相鑒別，可行局部活檢。70治療１.抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：甲硝唑200ｍｇ或氧氟沙星100ｍｇ，放于陰道深部，每日1次，7～10日為1療程。2.增加陰道抵抗力：給予雌激素制劑，0.5％已烯雌酚或結(jié)合雌激素軟膏局部涂布，每日1-2次，連用14日。全身用藥可口服尼爾雌醇，首次4ｍｇ，以后每2～4周１次，每次2ｍｇ，維持2～3個(gè)月。滴蟲(chóng)陰道炎假絲酵母菌病細(xì)菌性陰道病萎縮性陰道炎癥狀分泌物增多輕度瘙癢分泌物增多瘙癢重?zé)聘蟹置谖镌龆酂o(wú)或輕度瘙癢分泌物增多瘙癢、灼熱感分泌物稀薄、膿性、泡沫狀白色稠厚、凝乳或豆渣樣灰白色、勻質(zhì)、腥臭味稀薄、淡