腸梗阻病人的護理

第十九章腸梗阻病人的護理學習目標1.掌握腸梗阻病人病癥、體征及護理措施。2.熟悉腸梗阻病人的輔助檢查和治療原那么。3.了解腸梗阻的病因和病理生理。4.熟練掌握腸梗阻病人的護理評估方法，能運用腸梗阻的護理知識對腸梗阻病人實施整體護理。概述概念：腸內容物不能正常運行、順利通過腸道，是外科常見的急腹癥。【病因及發(fā)病機制】〔一〕根據腸梗阻發(fā)生的根本原因分類：1.機械性腸梗阻：最常見的類型。是由于各種原因導致的腸腔縮窄和腸內容物通過障礙。主要原因：①腸腔內堵塞：如寄生蟲、糞石、異物、結石等；②腸管外受壓：如粘連帶壓迫、腸管扭轉、嵌頓疝或受腫瘤壓迫等。③腸壁病變：如腫瘤、炎癥性狹窄、先天性腸道閉鎖等。機械性腸梗阻

糞石腫瘤扭轉嵌頓疝氣引起腸梗阻蛔蟲引起的腸梗阻粘連壓迫腸管【病因及發(fā)病機制】【病因及發(fā)病機制】3.血運性腸梗阻：由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹，使腸內容物不能運行。隨著人口老齡化，動脈硬化等疾病增多，此類腸梗阻亦比較常見?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】〔二〕根據腸壁有無血運障礙分類：1.單純性腸梗阻：只有腸內容物通過受阻，而無腸管血運障礙。2.絞窄性腸梗阻：指梗阻伴有腸壁血運障礙，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。【病因及發(fā)病機制】〔三〕其他分類：按梗阻的部位可分為高位〔如空腸上段〕和低位〔如回腸末段和結腸〕兩種。按梗阻的程度，可分為完全性和不完全性腸梗阻。按開展過程的快慢，分為急性和慢性腸梗阻?！静±砩怼扛鞣N類型腸梗阻的病理變化不全一致?！惨弧衬c管局部的變化：1.腸蠕動增強：單純性機械性腸梗阻一旦發(fā)生，梗阻以上部位腸蠕動增強，以克服腸內容物通過障礙?！静±砩怼?.腸腔積氣、積液、擴張：液體主要來自胃腸道分泌液；氣體大局部是咽下的空氣，局部由血液彌散至腸腔內和腸道內容物經細菌分解或發(fā)酵產生。梗阻以上腸腔因氣體和液體的積聚而擴張、膨脹。梗阻部位越低，時間愈長，腸膨脹愈明顯。梗阻以下腸管癟陷、空虛或僅存積少量糞便?！静±砩怼?.腸壁充血水腫、血運障礙：腸管膨脹，腸壁變薄，腸腔壓力升高到一定程度時可使腸壁血運障礙。最初為靜脈回流受阻，腸壁的毛細血管及小靜脈淤血，腸壁充血、水腫、增厚、呈暗紅色。由于組織缺氧，毛細血管通透性增加，腸壁上有出血點，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。繼而出現動脈血運受阻，血栓形成，腸壁失去活力，腸管呈紫黑色，腹腔內出現帶有糞臭的滲出物。腸管最終可因缺血壞死而破潰、穿孔?！静±砩怼俊捕橙硇愿淖儯?.水、電解質、酸堿平衡失調：正常情況下胃腸道每日約有8000ml的分泌液，分泌液絕大多數被再吸收。高位腸梗阻時，由于不能進食及頻繁嘔吐，喪失大量胃腸道液，使水分及電解質大量喪失；低位腸梗阻時，胃腸道液體不能被吸收而滯留在腸腔內。此外，腸管過度膨脹，影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出?！静±砩怼磕c絞窄存在時，會喪失大量血液。從而造成嚴重的缺水，血容量減少和血液濃縮，以及酸堿平衡失調。十二指腸梗阻，可因喪失大量氯離子和酸性胃液而產生堿中毒。一般小腸梗阻，喪失的體液多為堿性或中性，鈉、鉀離子的喪失較氯離子為多，以及酸性代謝物增加，可引起嚴重的代謝性酸中毒?！静±砩怼?.感染和中毒：梗阻以上的腸腔內細菌大量繁殖，產生多種強烈毒素。由于腸壁血運障礙、通透性改變，細菌和毒素滲入腹腔，可引起嚴重的腹膜炎和膿毒癥。3.休克和多器官功能障礙：嚴重水、電解質紊亂、酸堿平衡失調、細菌感染、中毒等，可引起嚴重休克。腸腔高度膨脹，腹壓增高，膈肌上升，影響肺內氣體交換，腹式呼吸減弱，同時阻礙下腔靜脈血液回流，而致呼吸、循環(huán)功能障礙。

護理評估【護理評估】【護理評估】〔二〕身體狀況：1.病癥：〔1〕腹痛：陣發(fā)性腹部絞痛是機械性腸梗阻的特征，由于梗阻部位以上強烈腸蠕動導致，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的絞痛提示絞窄性腸梗阻或機械性腸梗阻伴感染。麻痹性腸梗阻時表現為持續(xù)性脹痛，無絞痛?！咀o理評估】〔2〕嘔吐：梗阻早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液。此后，嘔吐隨梗阻部位上下有所不同：高位梗阻嘔吐早而頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內容物。低位梗阻嘔吐遲而少、可吐出糞臭樣物。結腸梗阻嘔吐遲，以腹脹為主。絞窄性腸梗阻時嘔吐物呈咖啡樣或血性?！咀o理評估】〔3〕腹脹：高位梗阻，一般無腹脹，可有胃型。低位梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，普及全腹，可有腸型。絞窄性腸梗阻表現為不均勻腹脹?！咀o理評估】〔4〕停止肛門排便排氣：見于急性完全性腸梗阻。但梗阻初期、高位腸梗阻、不完全性梗阻可有肛門排便排氣。血便或果醬樣便見于絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸系膜血管栓塞等?！咀o理評估】2.體征：〔1〕全身表現：單純性腸梗阻早期，病人全身情況多無明顯改變。梗阻晚期或絞窄性腸梗阻病人，可有口唇枯燥、眼窩內陷、皮膚彈性消失，尿少或無尿等明顯缺水征，以及脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)冷等中毒和休克征象?！咀o理評估】〔2〕腹部情況：機械性腸梗阻時，腹部膨隆、見腸蠕動波、腸型；麻痹性腸梗阻時，呈均勻性腹脹，腸扭轉時有不均勻腹脹。單純性腸梗阻者有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻有固定壓痛和腹膜刺激征，可捫及痛性包塊。

腹脹、胃型、腸型【護理評估】絞窄性腸梗阻腹內有滲液，移動性濁音陽性。機械性腸梗阻時腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音；麻痹性腸梗阻或絞窄性腸梗阻后期腹膜炎時腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：觸及腫塊提示腫瘤或腸套疊，指套染血提示腸套疊或絞窄?！咀o理評估】【護理評估】〔2〕腸扭轉：一段腸袢沿其系膜長軸旋轉所形成的閉袢型腸梗阻，稱為腸扭轉。常見小腸扭轉和乙狀結腸扭轉。前者多見于青壯年，常有飽食后劇烈活動等誘因；后者多與老年人便秘有關，X線鋇灌腸呈“鳥嘴樣〞改變。小腸扭轉乙狀結腸扭轉【護理評估】〔3〕腸套疊：一段腸管套入其相連的腸腔內，稱為腸套疊。是小兒腸梗阻的常見病因，80%發(fā)生于2歲以下的兒童，以回盲部回腸套入結腸最為常見，臨床以腹部絞痛、腹部臘腸樣腫塊、果醬樣血便三大病癥為特征，X線鋇灌腸呈“杯口狀〞改變。早期空氣或鋇劑灌腸療效可達90%以上?！咀o理評估】〔4〕蛔蟲性腸梗阻：指腸蛔蟲聚集成團引起的腸道阻塞。多見于兒童，農村的發(fā)病率較高。其誘因常為發(fā)熱或驅蟲不當，多為單純性不完全性腸梗阻。表現為臍周陣發(fā)性腹痛，伴嘔吐，腹脹較輕，腹部柔軟，捫及變形、變位的條索狀包塊，無明顯壓痛。腹部X線檢查可見成團的蛔蟲陰影?！咀o理評估】〔三〕輔助檢查：1.實驗室檢查：單純性腸梗阻后期，白細胞計數增加；血液濃縮后，紅細胞計數增高、血細胞比容增高、尿比重增高。絞窄性腸梗阻早期即有白細胞計數增加。水、電解質紊亂及酸堿平衡失調時可伴K+、Na+、CL+及血氣分析等改變?！咀o理評估】2.影像學檢查：在梗阻4～6h后X線立位平片可見到梗阻近段多個氣液平面及氣脹腸袢，梗阻遠段腸內無氣體。空腸梗阻時平片示“魚肋骨刺〞征；結腸梗阻平片示結腸袋。麻痹性梗阻時X線示小腸、結腸均擴張。腹部平片結腸和直腸內含氣體提示不全性腸梗阻或完全性腸梗阻早期。腸梗阻，尤其當有壞疽、穿孔的可能時，一般不做鋇灌腸檢查，因為鋇劑溢入腹腔會加重腹膜炎。結腸梗阻和腸套疊時低壓鋇灌腸可提高確診率?！咀o理評估】〔四〕心理-社會狀況：了解病人和家屬有無腸梗阻的急性發(fā)生而引起的焦慮、對疾病的了解程度、治療費用的承受能力等。【處理原那么】

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常見護理診斷常見護理診斷護理措施護理措施護理措施2.病情觀察：注意觀察病人神志、精神狀態(tài)、生命體征、嘔吐、排氣、排便、腹痛、腹脹、腹膜刺激征及腸蠕動情況，觀察期間慎用或禁用止痛藥，以免掩蓋病情。出現以下情況應考慮絞窄性腸梗阻，及時報告醫(yī)師：①病情開展迅速，早期出現休克，抗休克治療后改善不顯著。②腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進。嘔吐出現早、劇烈而頻繁。護理措施護理措施⑦腹部X線見孤立、突出脹大的腸袢，不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。3.維持體液平衡：遵醫(yī)囑靜脈輸液，準確記錄液體出入量，結合血清電解質和血氣分析結果，合理安排輸液種類和調節(jié)輸液量，維持水、電解質、酸堿平衡。護理措施4.嘔吐的護理：嘔吐時囑病人坐起或頭側向一邊，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息；及時去除口腔內嘔吐物，給予漱口，保持口腔清潔，并觀察記錄嘔吐物的顏色、性狀和量。5.用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗生素，防治感染，減少毒素產生。應注意觀察用藥效果和副作用。給予解痙劑等藥物治療，解除胃腸道平滑肌痙攣，還可熱敷腹部，針灸雙側足三里，緩解腹痛和腹脹。護理措施護理措施護理措施護理措施〔2〕病情觀察：注意觀察神志、精神恢復情況，每30～60分鐘監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，準確記錄24h出入量。觀察有無腹脹及腹痛，肛門排氣、排便、糞便性質等情況，有腹腔引流管者，妥善固定、保持引流通暢，觀察并記錄腹腔引流液的性狀、量，發(fā)現異常，及時報告?！?〕輸液護理：禁食期間給予靜脈輸液，合理安排輸液順序，遵醫(yī)囑應用抗生素。護理措施護理措施〔三〕健康指導：1.飲食指導：注意飲食衛(wèi)生，預防腸道感染；進食易消化食物，保持排便通暢，忌暴飲暴食及生冷飲食。2.預防指導：防止腹部受涼和飯后劇烈運動，防止發(fā)生腸扭轉。3.出院指導：出院后假設有腹脹、腹痛等不適，應及時到醫(yī)院檢查。課堂小結1.概念：腸內容物不能正常運行、順利通過腸道，是外科常見的急腹癥。2.根據腸梗阻發(fā)生的根本原因分類：機械性腸梗阻：最常見的類型；動力性腸梗阻〔麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻〕；血運性腸梗阻。根據腸壁有無血運障礙分類：單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。3.不同類型腸梗阻的共性表現：腹痛、嘔吐、腹脹、停止肛門排便排氣。課堂小結4.陣發(fā)性腹部絞痛是機械性腸梗阻的特征，由于梗阻部位以上強烈腸蠕動導致，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的絞痛提示絞窄性腸梗阻或機械性腸梗阻伴感染。麻痹性腸梗阻時表現為持續(xù)性脹痛，無絞痛。5.梗阻早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液；高位梗阻嘔吐早而頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內容物；低位梗阻嘔吐遲而少、可吐出糞臭樣物；結腸梗阻嘔吐遲，以腹脹為主；絞窄性腸梗阻時嘔吐物呈咖啡樣或血性。課堂小結6.高位梗阻，一般無腹脹，可有胃型；低位梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，普及全腹，可有腸型；絞窄性腸梗阻表現為不均勻腹脹。7.停止肛門排便排氣：見于急性完全性腸梗阻。但梗阻初期、高位腸梗阻、不完全性梗阻可有肛門排便排氣。血便或果醬樣便見于絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸系膜血管栓塞等。課堂小結8.腸梗阻腹部體征：機械性腸梗阻時，腹部膨隆、見腸蠕動波、腸型；麻痹性腸梗阻時，呈均勻性腹脹，腸扭轉時有不均勻腹脹；單純性腸梗阻者有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻有固定壓痛和腹膜刺激征，可捫及痛性包塊。絞窄性腸梗阻腹內有滲液，移動性濁音陽性；機械性腸梗阻時腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音；麻痹性腸梗阻或絞窄性腸梗阻后期腹膜炎時腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：觸及腫塊提示腫瘤或腸套疊，指套染血提示腸套疊或絞窄。課堂小結課堂測驗1.對于腸梗阻病人，以下護士的觀察判斷最正確的選項是〔〕A.嘔吐早、頻繁且含有膽汁應疑為高位腸梗阻B.嘔吐呈噴射狀說明是麻痹性腸梗阻C.腹痛有減輕且腸鳴音不再亢進說明腸梗阻有所緩解D.腹痛轉為持續(xù)性脹痛說明是不完全性腸梗阻E.病人有一次排便說明是不完全性腸梗阻課堂測驗2.以下工程中有助于絞窄性腸梗阻的診斷是〔〕A.腹部陣發(fā)性絞痛B.嘔吐出現早而頻繁C.全腹脹D.腸鳴音亢進E.腹腔穿刺抽出血性液體3.應考慮為絞窄性腸梗阻的腹部X線表現是〔〕A.多個階梯狀排列的氣液平面B.上段腸腔擴張C.膈下游離氣體D.孤立、脹大的腸袢且位置較固定E.脹氣腸袢呈“魚肋骨刺〞樣改變課堂測驗課堂測驗〔2〕該病人出現腸梗阻，最可能的原因為〔〕A.腸粘連B.腫瘤C.糞塊堵塞D.腸扭轉E.腸麻痹〔3〕目前該病人發(fā)生的腸梗阻類型，不可能是〔〕A.急性腸梗阻B.完全性腸梗阻C.絞窄性腸梗阻D.單純性腸梗阻E.機械性腸梗阻〔4〕以下哪項護理措施是錯誤的〔〕A.取半臥位B.胃腸減壓C.禁飲食D.嗎啡止痛