老年病人特點(diǎn)及圍手術(shù)期處理課件

老年病人特點(diǎn)及圍手術(shù)期處理1編輯版ppt一、概述我們通常將>60周歲的人定義為老年人,自1962年第三次人口普查到2004年22年間,中國老年人口平均每年增加302萬,年平均增長速度為2.85%.2004年底，中國60歲及以上人口達(dá)到1.43億，占總?cè)丝诘?0.97%.老年人因其特殊的生理及臨床特點(diǎn),各器官儲(chǔ)備機(jī)能降低,多合并并存病,因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后并發(fā)癥多.如何提高老年病人的手術(shù)治愈率,降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率已成為普外科醫(yī)師重視的課題.2編輯版ppt二、老年病人的生理特點(diǎn)3編輯版ppt消化功能的改變老年病人因牙周病、齲齒、牙齦萎縮性變化，出現(xiàn)牙齒脫落或明顯磨損，影響對(duì)食物的咀嚼和消化；黏膜萎縮，運(yùn)動(dòng)功能減退，胃腸排空時(shí)間延長，腸蠕動(dòng)減弱導(dǎo)致消化不良及便秘；消化腺體萎縮，消化液分泌量減少，消化能力下降，不僅影響食物消化，也是老年人缺鐵性貧血的原因之一。老年人胰島素分泌減少，纖維組織增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，使血漿白蛋白減少，球蛋相對(duì)增加，影響血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織液的生成和回流障礙。4編輯版ppt呼吸功能改變老年人呼吸肌及胸廓骨骼、韌帶萎縮，肺泡彈性下降，氣管及支氣管彈性下降，常易發(fā)生肺泡經(jīng)常性擴(kuò)大，出現(xiàn)肺氣腫、肺活量及肺通氣量明顯下降，肺泡數(shù)量減少，有效氣體交換面積減少，靜脈血在肺部氧氣更新和二氧化碳排出率下降。血流速度減慢，毛細(xì)血管數(shù)量減少，組織細(xì)胞功能減退及膜通透性的改變使細(xì)胞呼吸作用下降，對(duì)氧的利用率下降。5編輯版ppt心血管功能的改變心臟生理老化的主要表現(xiàn)在心肌萎縮，發(fā)生纖維樣變化，使心肌硬化和心內(nèi)膜硬化，導(dǎo)致心臟泵血效率下降，每分鐘有效循環(huán)血量減少。心臟冠狀動(dòng)脈的生理性和病理性硬化，使心臟本身血流減少，耗氧量下降，對(duì)心功能產(chǎn)生進(jìn)一步影響，甚至出現(xiàn)心絞痛等心肌供血不足的臨床癥狀。另外，隨著年齡增長血管也發(fā)生一系列變化，如血管壁生理性硬化漸趨明顯，管壁彈性減退，而且許多老年人伴有血管壁脂質(zhì)沉積，血管壁彈性更趨下降、脆性增加，結(jié)果使老年人血管對(duì)血壓的調(diào)節(jié)作用下降，血管外周阻力增大，血壓升高；臟器組織中毛細(xì)血管的有效數(shù)量減少及阻力增大，組織血流量減少，易發(fā)生組織器官營養(yǎng)障礙，血管脆性增加，血流速度減慢，老年人發(fā)生心血管意外的機(jī)會(huì)明顯增加。6編輯版ppt神經(jīng)組織功能改變老年人神經(jīng)數(shù)量逐漸減少，腦重量減輕，腦細(xì)胞數(shù)量自30歲以后呈減少趨勢(shì)，>60歲減少尤其顯著,>75歲可降至年輕時(shí)的60%左右.另外腦血管硬化,腦血流阻力加大,氧及營養(yǎng)素的利用率下降,致使腦功能逐漸衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如記憶力減退、健忘、失眠，甚至產(chǎn)生情緒變化及某些精神癥狀。7編輯版ppt其它方面如泌尿、生殖系統(tǒng)的變化，進(jìn)而還可影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致老年人的生理機(jī)能減退，免疫功能低下，易患感染性疾病。8編輯版ppt三、老年病人的臨床特點(diǎn)9編輯版ppt不易問清現(xiàn)病史、既往史及家族史老年人記憶力減退，回答問題往往缺乏真實(shí)性，且一般病程較長，恢復(fù)慢，有時(shí)突然變化。另外，老年病人不易發(fā)覺自己的疾病，有的雖患重病也毫無感覺，不能提供的主訴，家屬往往不能提供確切有力的資料；對(duì)于醫(yī)生來說不易掌握病情。10編輯版ppt同時(shí)患有多種疾病常見老年慢性疾病有高血壓、冠心病、腦卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等。常見的慢性表現(xiàn)有慢性咳嗽、心律失常、消化不良、便秘、慢性腹瀉、貧血及低蛋白血癥等。老年病人常可同時(shí)患有幾種疾病，如同時(shí)患有冠心病、高血壓、糖尿病等；同一個(gè)臟器之內(nèi)可有好幾種病變，如心臟可同時(shí)存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)退變、肺心病、心包炎等。11編輯版ppt癥狀和體征不典型老年病人自覺癥狀比較輕，由于感受性降低，反應(yīng)較為遲鈍，疼痛、發(fā)熱都很輕微；出現(xiàn)癥狀后又呈多樣化。長期患病的老年人，對(duì)所患疾病有一定的耐受性和適應(yīng)能力，因而疾病與臨床表現(xiàn)之間沒有明顯關(guān)系，有時(shí)病情較重，表現(xiàn)較輕；有時(shí)病情較輕，表現(xiàn)較重。如老年人急性心肌梗死，有些疼痛位不典型，易誤診為胃痛或神經(jīng)肌肉痛；有些完全無疼痛或心絞痛病史，由于其它原因進(jìn)行心電圖檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死，或以心衰、休克、昏厥、肺炎、上消化道出血、急性胃腸炎等表現(xiàn)起病。12編輯版ppt易發(fā)生意識(shí)障礙及水、電解質(zhì)紊亂由于神經(jīng)細(xì)胞與腦重量的減少等改變及腦血管硬化，腦血液供應(yīng)減少，加之各器官功能減退，老年病人易發(fā)生意識(shí)障礙。由于老年人細(xì)胞數(shù)量與組織相對(duì)減少，脂肪增多，致細(xì)胞內(nèi)外水分均絕對(duì)減少，細(xì)胞代謝下降及細(xì)胞內(nèi)液的低張性使水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，輕微的原因就會(huì)引起水、電解質(zhì)紊亂，常合并酸堿平衡失調(diào)，發(fā)生率高，進(jìn)展迅速。13編輯版ppt病情發(fā)展迅速老年人體內(nèi)器官組織結(jié)構(gòu)和功能逐步發(fā)生退化和病變，一個(gè)系統(tǒng)或一種器官本身可同時(shí)存在多種病理改變，或同時(shí)患多個(gè)系統(tǒng)多種器官的疾病，一旦有情況發(fā)生，如患感染性疾病時(shí)病情會(huì)迅速惡化，使原來處于勉強(qiáng)平衡狀態(tài)的某些，容易在發(fā)病后功能迅速降低，亦可出現(xiàn)多器官功能衰竭，預(yù)后極差。14編輯版ppt四、老年病人常見圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理措施15編輯版ppt水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)老年人并存心肺疾病多，輸液過程遵循“一少、一慢”原則，嚴(yán)密觀察和記錄出入量，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。同時(shí)老年人機(jī)體吸收、代謝功能減退，需要增加營養(yǎng)成分，病人術(shù)前應(yīng)同時(shí)應(yīng)用腸外營養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,以達(dá)到互補(bǔ)作用，不要追求完全的EN或PN。PN首選外周靜脈輸入，條件許可選用經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管途徑，特殊病例可選用特殊制劑，如支鏈氨基酸、谷氨酰胺等。EN者可口服，但多數(shù)需經(jīng)鼻胃管、鼻腸管實(shí)施管飼，否則難以達(dá)到預(yù)期的治療劑量。嚴(yán)密觀察代謝并發(fā)癥的發(fā)生，無論采取何種方式都應(yīng)掌握低熱量供給原則，及時(shí)監(jiān)測各種生化指婁。文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)前應(yīng)用PN較無營養(yǎng)支持者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要降低10%。16編輯版ppt肺不張及肺部感染老年人肺彈性及胸腔順應(yīng)性降低，加之氣管及支氣管黏膜纖毛上皮的清除功能和咳嗽反射減弱，上腹部手術(shù)者全麻插管刺激，術(shù)后切口痛不敢咳嗽等原因，造成呼吸道分泌物增多且不易排出，易發(fā)生肺不張、肺內(nèi)感染等。圍手術(shù)期嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意呼吸頻率、深淺度和血氧飽和度；保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人深呼吸，協(xié)助翻身、拍背，以利排痰，必要時(shí)吸引排痰；對(duì)痰液黏稠不易咯出者，可超聲霧化吸入，以濕潤呼吸道，舒張支氣管平滑肌，稀釋痰液以利排出。17編輯版ppt多器官功能障礙綜合征（MODS）MODS是老年人圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。對(duì)此，普外科醫(yī)生要有足夠的認(rèn)識(shí)，不僅要依靠先進(jìn)儀器，更要重視基本癥狀的觀察，密切觀察病人的呼吸、脈搏改變；面色、神志改變；尿量多少及顏色改變等。如果忽視病情，未能對(duì)MODS做出早期診斷，就可能失去早期搶救的最佳時(shí)機(jī)。如手術(shù)過程中出血停止、出血加快、血色變黑等都有可能是病情突然變化的重要指標(biāo)，要引起高度重視。另外要阻斷MIDS病理的連鎖反應(yīng)。因?yàn)镸ODS的發(fā)生與普外科多種疾病及治療環(huán)節(jié)密切相關(guān)，是由感染、創(chuàng)傷、出血、休克等始發(fā)因素引起。18編輯版ppt下肢深靜脈血栓形成老年病人術(shù)后臥床過久，下肢血流緩慢，血液凝固性增加，血管反復(fù)穿刺及藥物刺激使血管內(nèi)膜損傷，可引起血栓性靜脈炎。在臥床期間，用溫水擦浴四肢，并注意肢體有無凹陷性水腫、皮膚發(fā)紅、局部觸痛等癥狀，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)禁止患肢輸液，將患肢抬高并制動(dòng)，局部用50%硫酸鎂熱敷，嚴(yán)禁局部按摩，以防栓子脫落。術(shù)后早期鼓勵(lì)病人早期離床活動(dòng)，雙下肢做屈伸運(yùn)動(dòng)，以加速靜脈回流，防止血栓形成。尤其是深靜脈血栓形成并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，目前臨床手段很難搶救成功，所以老年病人圍手術(shù)期，尤其具有高危因素者，如下肢和盆腔靜脈血栓形成或血栓性淺靜脈炎、長期臥床或不活動(dòng)、慢性心肺疾病、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病等病人，一旦出現(xiàn)胸部疼痛，呼吸困難及咯血，即要想到肺栓塞可能，必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影或磁共振血管造影（MRA）。19編輯版ppt心血管意外老年病人大多存在冠狀動(dòng)脈硬化，在手術(shù)創(chuàng)傷、酸中毒、大量補(bǔ)液的情況下加重了心臟負(fù)荷，當(dāng)心肌耗氧量增加超過其冠脈的最大能力時(shí)，出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，易并發(fā)心律失常、心肌梗死和心力衰竭。我們?cè)谔幚硇g(shù)后病人時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，常規(guī)做心電圖檢查，了解心臟功能，若出現(xiàn)心律失常或左心衰竭、消化道出血伴心率緩慢，在搶救同時(shí)應(yīng)測定心肌酶，排除心肌梗死可能。在臨床實(shí)際工作中，有些病人無自覺癥狀，主觀感覺正常，所以術(shù)后觀察要細(xì)致，密切監(jiān)測血壓、脈搏，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，做好預(yù)見性處理。另外盡量不使用鎮(zhèn)痛泵，因使用鎮(zhèn)痛泵，病人處于鎮(zhèn)靜安眠狀態(tài)，一般表現(xiàn)神志淡漠，嗜睡，往往可掩蓋其病情變化，導(dǎo)致病情迅速發(fā)展，從而失去搶救治療時(shí)機(jī)。20編輯版ppt切口感染、裂開手術(shù)操作無菌技術(shù)不嚴(yán)，術(shù)中止血不徹底、創(chuàng)口內(nèi)遺有死腔、血腫、異物等使局部組織抵抗力低下。另外老年病人全身營養(yǎng)差、常合并貧血、糖尿病等慢性疾病，增加感染機(jī)會(huì)。因此，術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后保持切口敷料清潔干燥，合理應(yīng)用抗生素，給予營養(yǎng)支持治療以補(bǔ)充機(jī)體代謝和修復(fù)的需要。尤其在圍手術(shù)期嚴(yán)密觀察體溫、血象、腹部體征的變化，有異常及時(shí)處理。由于老年病人免疫功能低、組織愈合能力差，易發(fā)生切口并發(fā)癥，如切口感染、切口裂開，術(shù)后應(yīng)注意維護(hù)切口清潔，防止腹壓增加，如腹脹、咳嗽、尿潴留，在預(yù)防切口感染和裂開中均有重要意義。21編輯版ppt褥瘡老年人皮膚干燥、脆薄、彈性差、皺褶多且感覺遲鈍，易受機(jī)械、物理、化學(xué)刺激而發(fā)生褥瘡。手術(shù)前后禁食、引流、營養(yǎng)不良等均增加了褥瘡的發(fā)生率。在病人的入院之初即應(yīng)對(duì)病人的皮膚進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在高危因素者要做好重點(diǎn)預(yù)防。注意皮膚清潔，盡量減輕局部壓力，觀察、按摩受壓部位并可放置軟墊。同時(shí)增加營養(yǎng)，改善全身狀況，避免發(fā)生褥瘡。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生褥瘡的老年病人可采用物理療法如紅外線照射，并可應(yīng)用有效抗生素。22編輯版ppt泌尿系感染由于術(shù)后麻藥作用和不習(xí)慣床上排尿，病人可能出現(xiàn)尿潴留，此時(shí)應(yīng)觀察，予以誘導(dǎo)排尿。如按摩下腹部，熱敷，聽流水聲的刺激，鼓勵(lì)自行排尿，按時(shí)做好會(huì)陰部清洗及尿道口護(hù)理，留置導(dǎo)尿期間，鼓勵(lì)病人多飲水，防止泌尿系統(tǒng)染。23編輯版ppt老年病人在圍手術(shù)期應(yīng)重點(diǎn)注意的問題24編輯版ppt術(shù)前評(píng)估才年病人的手術(shù)耐受力只要病情允許，要盡可能系統(tǒng)、全面地了解各臟器的功能情況，并針對(duì)性治療，或做好預(yù)防工作，以防術(shù)后加重原有疾病。另外要根據(jù)病人身體狀況選擇適宜的手術(shù)方式。25編輯版ppt充分做好術(shù)前準(zhǔn)備充分的手術(shù)準(zhǔn)備是增加手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)治愈率的首要條件。術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)在于詳細(xì)了解心血管、肺、肝、腎等重要器官功能以及營養(yǎng)和代謝狀況，判斷是否有術(shù)前并存病，如冠心病、高血壓、肺部感染、糖尿病等，術(shù)后進(jìn)行治療，并判斷能否治愈或耐受手術(shù)，結(jié)合擬行手術(shù)進(jìn)行充分準(zhǔn)備，爭取家屬配合，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)治療的信心。26編