一級(jí)醫(yī)院管理院感評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)課件

《十堰市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》之

醫(yī)院感染管理

1最新版整理ppt定位：醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分

《湖北省醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》把醫(yī)院感染管理列為單項(xiàng)評(píng)審內(nèi)容之一，劃歸在“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”之中。2最新版整理ppt《十堰市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》將其單獨(dú)列出，分成8項(xiàng)主要指標(biāo)，總分50分。但是在其“醫(yī)院管理”、“護(hù)理管理”、“檢驗(yàn)管理”、“重點(diǎn)科室管理”中有明確涉及到醫(yī)院感染管理的內(nèi)容(分別占7、15、14分、85分)。3最新版整理ppt五、醫(yī)院感染的管理（50分）（一）醫(yī)院感染管理（40）1、有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理小組，明確一名兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，職責(zé)明確。（5分）評(píng)審方法：查落實(shí)情況（主要看文件）扣分標(biāo)準(zhǔn)：一項(xiàng)做不到扣3分。4最新版整理ppt2、醫(yī)院感染管理兼職人員經(jīng)過市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。（5分）評(píng)審方法：查驗(yàn)培訓(xùn)證明及相關(guān)記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：未培訓(xùn)不得分。5最新版整理ppt3、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定》（《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》）等要求，結(jié)合本院實(shí)際建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。（10分）評(píng)審方法：制度要求必須有“醫(yī)院消毒隔離制度”、“醫(yī)院感染管理制度”、“病房、手術(shù)室、治療室、換藥室、人流室、供應(yīng)室等醫(yī)院感染管理制度”、“醫(yī)療廢物管理制度”、“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程”。評(píng)審方法：缺少一項(xiàng)制度扣2分6最新版整理ppt4、醫(yī)院有對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的監(jiān)督管理制度。（5分）評(píng)審方法：查制度、落實(shí)情況（看監(jiān)管記錄）?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：無(wú)制度。監(jiān)管不到位不得分。7最新版整理ppt5、發(fā)現(xiàn)傳染病及疑似感染病例應(yīng)及時(shí)上報(bào)和轉(zhuǎn)院。（5分）評(píng)審方法：查看病房，不得收治傳染病病人?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：做不到不得分。8最新版整理ppt6、貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)法規(guī)、規(guī)范等。（5分）評(píng)審方法：查文件，《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)指南》。

★衛(wèi)生部主頁(yè)>>醫(yī)政管理>>法律法規(guī)扣分標(biāo)準(zhǔn)：少一份文件扣2分。9最新版整理ppt7、根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌等工作。（5分）評(píng)審方法：查上級(jí)衛(wèi)生行政部門每年1--2次檢測(cè)記錄。（1）滅菌后醫(yī)療器械生物監(jiān)測(cè)（年份≥4份）（2）醫(yī)務(wù)人員手污染情況（年份≥6份）（3）使用中消毒劑濃度、微生物污染監(jiān)測(cè)（年份≥4份）（4）重點(diǎn)科室物體表面監(jiān)測(cè)（5）滅菌器消毒滅菌生物監(jiān)測(cè)（年份≥2--4份）對(duì)不能開展生物監(jiān)測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由轄區(qū)CDC進(jìn)行監(jiān)測(cè)?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：未監(jiān)測(cè)不得分，缺一項(xiàng)扣1分。10最新版整理ppt（二）、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)（10分）有全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，合格率＞80%。評(píng)審方法：查看培訓(xùn)資料，現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)掌握情況（醫(yī)、護(hù)、技、工）。扣分標(biāo)準(zhǔn)：未培訓(xùn)不得分，一人回答不正確扣1分。11最新版整理ppt六、重點(diǎn)科室管理（85分）（一）手術(shù)室的管理（20分）（二）中心供應(yīng)室的管理（30分）（三）產(chǎn)房的管理（15分）（四）針灸、理療科的管理（5分）（五）口腔科管理（15分）12最新版整理ppt十、傳染病管理（33分）

傳染病管理是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要法定職能，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是傳染病防治的一個(gè)重要門戶，其醫(yī)務(wù)人員是做好傳染病知識(shí)宣教和防治的中堅(jiān)力量。13最新版整理ppt1、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（6分）（1）有傳染病管理制度，傳染病診療常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容（2）門診實(shí)行傳染病預(yù)檢分診制度，普通門診無(wú)確診或疑似的傳染病人就診（3）醫(yī)院有控制傳染病傳播的消毒隔離措施（4）不得超范圍收治傳染病人（5）各診室須有流動(dòng)水洗手設(shè)施過備快速手消毒劑。14最新版整理ppt15最新版整理ppt2、有專門人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告。（6分）（1）建立疫情報(bào)告管理制度，設(shè)有專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告。（2）法定傳染病報(bào)告率達(dá)100%。（3）具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件，并按規(guī)定上報(bào)。（4）傳染病報(bào)告人員掌握傳染病報(bào)告信息（5）疫情報(bào)告卡填寫規(guī)范、齊全、及時(shí)（6）疫情資料的檔案管理情況16最新版整理ppt17最新版整理ppt3、發(fā)熱門診（腸道門診）建設(shè)符合規(guī)定（10分）（1）按照規(guī)定開設(shè)發(fā)熱門診（腸道門診），工作內(nèi)容符合要求；（2）門診設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，有工作人員通道和患者通道，病房建筑、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備符合衛(wèi)生部規(guī)定。18最新版整理ppt19最新版整理ppt4、艾滋病、結(jié)核病、麻風(fēng)病等傳染病防治工作任務(wù)完成情況，按照規(guī)范要求完成工作任務(wù)。（3分）評(píng)審方法：查看相關(guān)資料扣分標(biāo)準(zhǔn)：1項(xiàng)工作任務(wù)未完成扣2分20最新版整理ppt5、免疫預(yù)防工作（5分）（1）接種機(jī)構(gòu)、人員具備資格（2）預(yù)防接種門診為規(guī)范門診（3）疫苗的采購(gòu)、儲(chǔ)存、分發(fā)符合規(guī)范（4）疫苗接種程序符合規(guī)范（5）一類疫苗接種率在95%以上21最新版整理ppt評(píng)審方法：查閱相關(guān)證件和資料；現(xiàn)場(chǎng)查看扣分標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)構(gòu)無(wú)證件扣5分，1人無(wú)證扣1分（2）未達(dá)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)扣2分（3）1項(xiàng)不規(guī)范扣2分（4）1項(xiàng)不規(guī)范扣1分（5）缺1針次扣1分22最新版整理ppt6、定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)評(píng)審方法：