壺腹周圍癌課件

壺腹周圍癌1什么是壺腹部？人體解剖壺腹部指膽道與胰管共同開口處，在十二指腸降部腸道內(nèi)。2概念壺腹周圍癌(vaterampullacarcinomaVPC)系指發(fā)生于膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸癌。在臨床上與胰腺癌有很多共同之處，但壺腹周圍癌惡性程度低于胰頭癌，若能較早明確診斷，手術(shù)切除率和5年生存率明顯高于胰頭癌。3解剖生理圖4流行病學(xué)

VPC在消化道腫瘤中居第6位發(fā)病率中男性為女性的2倍，兩性發(fā)病年齡相仿平均為55歲，由于該處的解剖特點(diǎn)和腫瘤體積較小時(shí)即可引起黃疸故可獲得早期診治且惡性程度低，故手術(shù)切除率高，預(yù)后較膽囊癌、膽管癌好。5簡(jiǎn)介病因病理臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則術(shù)前術(shù)后護(hù)理6病因VPC病因還不十分清楚。可能與飲食飲酒、環(huán)境、膽道結(jié)石或慢性炎癥等因素有關(guān)。也可能系該處良性腫瘤惡變所致。7發(fā)病機(jī)制VPC一般體積較小直徑多為1～2cm，很少大于3.5cm癌腫起源于壺腹壺腹周圍癌，本身多柔軟呈息肉樣，表面可糜爛、充血易缺血壞死，因此常引起間歇性梗阻，很少達(dá)到完全性梗阻。起源于乳頭單層柱狀上皮的癌腫呈小的乳頭狀易缺血、壞死、脫落和出血；來自胰管和膽總管末端黏膜者多呈結(jié)節(jié)狀或腫塊型浸潤(rùn)性大較堅(jiān)硬，可形成潰瘍；來自十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)黏膜時(shí)癌腫多呈潰瘍型；來自胰頭腺泡時(shí)常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)堅(jiān)硬呈腫塊型，常壓迫鄰近組織8VPC擴(kuò)散方式主要是沿膽管及胰管或十二指腸黏膜擴(kuò)散由于腫瘤的惡性程度低，轉(zhuǎn)移少因此病程較長(zhǎng)。腫瘤大體標(biāo)本呈息肉型或結(jié)節(jié)型、腫塊型或潰瘍型。大多為分化好的腺癌分化不好的腺癌約占15%如出現(xiàn)癥狀則已有3/4腫瘤侵及主胰管。由于癌腫的特殊位置很容易阻塞膽總管和主胰管，致膽汁及胰液的引流不暢以至阻塞，引起梗阻性黃疸及消化不良，亦可直接浸潤(rùn)腸壁形成腫塊或潰瘍加之消化液、食物的機(jī)械性損傷，可引起十二指腸梗阻與上消化道出血。9組織學(xué)分類腺癌（最多見）乳頭狀癌黏液癌未分化癌、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤平滑肌肉瘤類癌。10轉(zhuǎn)移方式1.直接蔓延至胰頭、門靜脈及腸系膜血管。2.區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如十二指腸后、肝十二指腸韌帶胰頭上下等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.肝轉(zhuǎn)移。

晚期可有更廣泛的轉(zhuǎn)移！11臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多在40～70歲男性居多，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)極為相似主要表現(xiàn)為黃疸上腹痛、發(fā)熱、體重減輕、肝腫大膽囊腫大等。1.黃疸較早出現(xiàn)，黃疸多數(shù)為持續(xù)性，少數(shù)病人可因腫瘤壞死膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深呈現(xiàn)波動(dòng)性黃疸,黃疸進(jìn)行性加重是晚期表現(xiàn)。2.腹痛中上腹痛見于3/4的病例，而且常是首發(fā)癥狀。早期部分病人(約40%)可因膽總管擴(kuò)張或因胰液排出受阻導(dǎo)致管腔內(nèi)壓升高產(chǎn)生劍突下鈍痛腹痛可放射至背部，常于進(jìn)食后、傍晚、夜間或脂餐后加重，但不如胰頭癌嚴(yán)重。123.間歇性寒顫、發(fā)熱常由于腫瘤破潰膽汁淤積和膽道感染引起。特點(diǎn)是反復(fù)突發(fā)突止，短暫性高熱伴畏寒、白細(xì)胞升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克臨床上易誤診為膽管炎、膽石癥，用抗生素和激素治療無效。4.消化道癥狀由于腸道缺乏膽汁胰液常引起消化吸收功能紊亂主要表現(xiàn)為食欲不振、飽脹、消化不良、乏力腹瀉或脂肪痢灰白大便和體重下降等。由于壺腹癌部分壞死后慢性出血，以致糞便潛血試驗(yàn)陽性并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。癌腫腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。5.肝、膽囊增大為膽管梗阻、膽汁淤滯所致?？捎|及腫大的肝臟和膽囊肝質(zhì)地硬、光滑，胰頭癌在晚期?？蓲械讲灰?guī)則而固定的包塊。少數(shù)病人由于長(zhǎng)期黃疸而致膽汁性肝硬化、脾腫大等。131.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）生化檢查：膽道梗阻時(shí)血清總膽紅素和直接膽紅素、堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高。少數(shù)病人空腹或餐后血糖升高。（2）血、尿淀粉酶：可有一過性升高；尿膽紅素陽性。（3）血清學(xué)標(biāo)記物：血清癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、糖類抗原19-9（CA19-9）等可升高，其中CA19-9是常用的輔助診斷和隨訪項(xiàng)目。142.影像學(xué)檢查（1）X線：鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴(kuò)大，局部粘膜鄒襞異常、充盈缺損、不規(guī)則、僵直等；低張十二指腸造影或氣鋇雙重造影可提高確診率。（2）B超；可以發(fā)現(xiàn)2cm以上的胰腺及壺腹部腫塊、膽囊腫大、膽管擴(kuò)張。同時(shí)可觀察有無肝臟及腹腔淋巴結(jié)腫大。（3）CT、MRI:能清楚顯示腫瘤部位及與之毗鄰器官的關(guān)系。（4）ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭部的病變，造影可顯示膽管或胰管的狹窄或擴(kuò)張，并能進(jìn)行活檢。檢查的同時(shí)可在膽管內(nèi)植入支撐管，達(dá)到術(shù)前減輕黃疸的目的。（5）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：可顯示膽道的變化，了解膽總管下段的狹窄程度。造影后置管引流膽汁可減輕黃疸。其缺點(diǎn)是可能并發(fā)膽漏、出血等。（6）選擇性動(dòng)脈造影：腹腔動(dòng)脈造影可顯示胰腺癌所造成的血管改變，對(duì)判斷根治性手術(shù)的可行性有一定意義。15治療原則161、本病一旦確診，應(yīng)立即行手術(shù)治療，這是目前最有效的治療方法。（1）胰頭十二指腸切除術(shù)：適用于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的壺腹周圍癌。切除范圍：胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、下段膽總管及部分空腸，同時(shí)清除周圍淋巴結(jié)，再將胰、膽管和胃與空腸吻合，重建消化道。（2）保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)：對(duì)無幽門上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、十二指腸切緣無癌細(xì)胞殘留的壺腹周圍癌，可行此手術(shù)。17胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）

其切除范圍：包括胃1/2遠(yuǎn)側(cè)部分、全十二指腸、胰頭部空腸近端約10.0cm以及膽管十二指腸球后段以下部分，切除后將胰、膽和胃與空腸重建。182、如癌腫已侵及門靜脈廣泛腹膜后轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移等不能切除時(shí)，則應(yīng)行內(nèi)引流術(shù)以減輕黃疸；如膽囊空腸吻合術(shù)或膽總管空腸或十二指腸吻合術(shù)等姑息性旁路手術(shù)；若發(fā)生十二指腸狹窄應(yīng)行胃空腸吻合術(shù)以解除十二指腸梗阻。3.輔助治療可在術(shù)前作區(qū)域性介入治療、放療，爭(zhēng)取手術(shù)的機(jī)會(huì)。常用化療藥物有5-FU、絲裂霉素等。此外，可選用免疫療法。19禁忌癥1、不適行此手術(shù)的情況是：肝已發(fā)生轉(zhuǎn)移；膽總管和肝管轉(zhuǎn)移；肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動(dòng)脈緊密粘連。2、對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭(zhēng)取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭(zhēng)取一期根治手術(shù)。20術(shù)前注意事項(xiàng)1.糾正全身情況，進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。術(shù)前反復(fù)多次少量輸血，能提高血紅蛋白和血壓。2.治療黃疸，主要是保護(hù)和改善肝、腎功能。術(shù)前幾日每日靜脈滴注10%葡萄糖1000ml。有條件時(shí)先行PTCD或ERCP引流是最好的減黃措施。3.改善凝血功能，除反復(fù)輸新鮮血外，應(yīng)給足量的鈣和維生素K1、K3、C。術(shù)前3日肌肉注射止血?jiǎng)?.膽道梗阻后常引起肝內(nèi)感染，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素、以預(yù)防感染。21術(shù)后注意事項(xiàng)1．本手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、吻合口多，術(shù)前需要充分準(zhǔn)備。阻塞性黃疸者應(yīng)積極改善肝功能，糾正凝血機(jī)制、貧血、低蛋白血癥等。

2．本手術(shù)為重大手術(shù)，術(shù)后患者均應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察。

3．手術(shù)創(chuàng)傷大，組織剝離面廣泛，引流量多，注意水與電解質(zhì)平衡，避免發(fā)生血容量不足及電解質(zhì)紊亂。

4．應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物至術(shù)后2周。5．酌情應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物。

6．術(shù)后持續(xù)胃腸減壓5~7d，1周后進(jìn)流食。

7．體質(zhì)衰弱，營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)10~14d。

8．術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗生素1周。對(duì)已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥者，酌情使用抗生素。

9．注意腹腔引流量及性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔出血、膽漏及胰漏。22術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1）術(shù)后出血：術(shù)后密切觀察生命體征、傷口滲血及引流液，準(zhǔn)確記錄出入量。有出血傾向者，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充維生素K和C，防止出血。術(shù)后1～2天和1～2周時(shí)均可發(fā)生出血；表現(xiàn)為經(jīng)引流管引流出血性液、嘔血、便血等，病人同時(shí)有出汗、脈速、血壓下降等現(xiàn)象。出血量少者可予靜脈補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥、輸血等治療，出血量大者需手術(shù)止血。（2）防治感染：術(shù)前3天口服抗菌藥以抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前2天給予流質(zhì)飲食。術(shù)前晚清潔灌腸，以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后合理使用抗菌藥控制感染。及時(shí)更換傷口敷料，注意無菌操作。胰十二指腸切除術(shù)后，一般放置T管、腹腔引流管、煙卷引流、胰腺端面引流管、尿管等。除妥善固定各種引流管，保持引流通暢外，應(yīng)注意觀察引流液的色、性狀和量，若為混濁或膿性液體，需考慮吻合口瘺或繼發(fā)感染的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理；包括取液體作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)以及合理使用抗菌藥等。23（3）胰瘺：術(shù)后一周左右，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出清亮液體，引流液測(cè)得淀粉酶。應(yīng)予以持續(xù)負(fù)壓引流，保持引流裝置有效。注意用氧化鋅軟膏或造口粉、皮膚保護(hù)膜保護(hù)周圍皮膚，多數(shù)胰瘺可自愈。（4）膽瘺：多發(fā)生于術(shù)后5～10天。表現(xiàn)為發(fā)熱右上腹痛、腹肌緊張及腹膜刺征；T型管引流量突然減少，但可見沿腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。此時(shí)應(yīng)保持T型管通暢，做好觀察和記錄；予以腹腔引流，加強(qiáng)支持治療；同時(shí)做好手術(shù)處理的準(zhǔn)備。（5）控制血糖：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，對(duì)合并高血糖者，應(yīng)按醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素用