修改糖尿病課件

糖尿病一、概念定義：糖尿?。╠iabetesmellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。

長(zhǎng)期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧⒘餍胁W(xué)全世界人口約65億糖尿病病人2.3億中國(guó)人口13億中國(guó)糖尿病患者約4千萬1995年至2025年糖尿病患者數(shù)量最多的三個(gè)國(guó)家依次為：印度、中國(guó)、美國(guó)三、分類1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿?。ㄒ唬?型糖尿病約占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特異性，多為前者相對(duì)特征：①青少年起?、诰咄Y傾向③自身免疫異常特征④胰島素、C肽水平低（二）2型糖尿病約占90~95%，發(fā)病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)相對(duì)特征：①多有肥胖或肥胖病前史（青蛙型）②無酮癥傾向③多成年發(fā)?、軣o胰島素β細(xì)胞自身免疫損傷⑤血漿Ins、C肽水平可正?；蛏撷迣?duì)Ins不敏感

（三）其他特殊類型DM①β細(xì)胞功能缺陷②Ins作用遺傳學(xué)性缺陷③胰腺外分泌病④內(nèi)分泌?、菟幬锖突瘜W(xué)所致⑥感染⑦不常見的免疫介導(dǎo)DM、遺傳綜合征⑧其他有時(shí)伴有糖尿病的遺傳綜合征（四）妊娠糖尿病四病因、發(fā)病機(jī)制

遺傳因素及環(huán)境因素共同參與

（一）1型糖尿?。浩浒l(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段1、第一期，遺傳易感性2、第二期，啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)3、第三期，免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體a、ICA：胰島細(xì)胞自身抗體b、胰島素自身抗體c、GAD：谷氨酸脫羧酶抗體，更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型和2型4、第四期，進(jìn)行性胰島細(xì)胞B細(xì)胞功能喪失5、第五期，臨床糖尿病6、第六期，糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯（二）2型糖尿病遺傳易感性：多基因疾病、胰島素抵抗（IR）和（或）B細(xì)胞功能缺陷IR：是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。糖耐量減低（IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）臨床糖尿病病因高危因素：

遺傳因素生活壓力大肥胖不良飲食習(xí)慣缺乏體育鍛煉生活緊張應(yīng)激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境五臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群1、典型癥狀：“三多一少”，視力模糊皮膚搔癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。女性外陰搔瘙癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛等2、多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診3、反應(yīng)性低血糖4、圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖5、健康體檢發(fā)現(xiàn)高血糖多尿多飲多食疲乏體重減輕視物模糊臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病精神病變糖尿病足急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒（DKA）概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。（特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒）誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。酮癥酸中毒（DKA）臨床癥狀：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重。初期：糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至中度脫水征你，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達(dá)30mmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽性。晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮和肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快，嚴(yán)重代謝性酸中毒（PH<7.1）。此外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。急性并發(fā)癥

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高深昏迷）糖尿病高滲性昏迷是一種因嚴(yán)重高血糖、高血鈉、高滲透壓所致的脫水但無酮癥的綜合癥，病情危重，病死率較高，國(guó)外早期報(bào)告死亡率高達(dá)40-70%。急性并發(fā)癥

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高深昏迷）病死率高達(dá)40%。多見于50~70歲。誘因：感染、急性胃腸炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重高血糖脫水血滲透壓升高而無顯著的酮癥酸中毒。神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。實(shí)驗(yàn)室：血糖33.3mmol/L(600mg/dl)血鈉可在155mmol/L血漿滲透壓可達(dá)330~460mmol/L急性并發(fā)癥

感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥；皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎味常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。慢性并發(fā)癥

大血管病變大中動(dòng)脈的粥樣硬化冠狀動(dòng)脈受累—冠心病-----2型DM主要腦動(dòng)脈受累—腦血管疾病----死亡原因肢體動(dòng)脈粥樣硬化---下肢痛、壞疽、感覺異常---截肢腎動(dòng)脈----腎功能受損慢性并發(fā)癥微血管病變病理改變：1、受累部位：視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因

腎：腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因

心?。禾悄虿⌒募〔　⒄T發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死

神經(jīng)組織：中樞、周圍、自主神經(jīng)病變2、微血管病變：微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚慢性并發(fā)癥

糖尿病足概念：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞糖尿病足是截肢、致殘的主要原因之一，花費(fèi)巨大分類：神經(jīng)性、缺血性、混合型I型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn)六、實(shí)驗(yàn)室檢查1尿糖測(cè)定：

腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到8~10mmol/L,尿糖陽性

陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2血糖測(cè)定：

正常空腹血糖范圍3.9~5.7mmol/L。

空腹血糖大于7.0mmol/L,餐后血糖大于11mmol/L，是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況3OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)4GHbA1（糖化血紅蛋白）和糖化血漿白蛋白（FA）GHbA18~10%,反應(yīng)前4--12周血糖總水平FA1.7--2.8mmol/L，反應(yīng)近三周血糖水平意義：糖尿病控制情況的檢測(cè)指標(biāo)之一，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)5、血漿胰島素和C肽測(cè)定C肽與Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影響，是反應(yīng)胰島β細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)6、其他：自身抗體測(cè)定

七糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L，可以確診2糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L，可以確診3糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值≥11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立（糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕）補(bǔ)充說明：1、在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的血糖升高不能診斷為糖尿病。2、兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同八治療原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化①健康教育②飲食治療③運(yùn)動(dòng)治療④藥物治療⑤血糖監(jiān)測(cè)目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥延長(zhǎng)壽命，降低死亡率口服降糖藥分類：促胰島素分泌劑：磺酰尿類（餐前半小時(shí)）格列奈類胰島素增敏劑：雙胍類（餐中或餐后服用）噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑（與第一口飯同服）胰島素治療胰島素的主要作用：①促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)②促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能③抑制糖原分解和糖的異生④抑制脂肪分解分類：超短效、短效、中效、長(zhǎng)效適應(yīng)癥1型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外外科圍手術(shù)期妊娠與分娩經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者繼發(fā)性糖尿病制劑：動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素治療時(shí)早晨空腹血糖高的原因①夜間胰島素不足②黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，無低血糖發(fā)生，僅與黎明一段時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為胰島素拮抗激素分泌增加③Somogyi（索莫基）現(xiàn)象：夜間曾有低血糖，未發(fā)覺，繼而發(fā)生低血糖后反跳性高血糖胰島素泵持續(xù)性皮下胰島素輸注（CSII）可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量人工胰：

一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置，通過植入的葡萄糖感受器隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，再由胰島素泵按需要像皮下注入胰島素（能模擬人體胰腺分泌生理性胰島素的一種植入裝置）。胰島素泵九糖尿病病人的護(hù)理飲食護(hù)理休息與運(yùn)動(dòng)口服降糖藥物護(hù)理胰島素治療的護(hù)理飲食護(hù)理原則合理控制總熱能，以達(dá)到或維持理想體重為宜標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（厘米）—105標(biāo)準(zhǔn)：體重＋10%肥胖：體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%消瘦：體重<標(biāo)準(zhǔn)體重20%（18%）平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐宜多用的食物粗雜糧：蕎麥面、筱麥面、燕麥面、玉米，富含礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維，有助于改善葡萄糖耐量大豆及其制品：富含蛋白質(zhì)和多不飽和脂肪酸，有降血脂作用蔬菜忌（少）用的食物1、精制糖：白糖、紅糖、甜點(diǎn)、蜜餞、雪糕、甜飲料等（當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)例外）2、高碳水化合物低蛋白質(zhì)的食物：馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，多吃時(shí)應(yīng)減少主食量3、動(dòng)物油脂4、甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果應(yīng)限量，且應(yīng)減少相應(yīng)主食量5、酒休息與運(yùn)動(dòng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)：如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等益處：促進(jìn)血液循環(huán)減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血糖口服降糖藥物護(hù)理觀察藥物不良反應(yīng)（低血糖反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、水腫等）觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評(píng)價(jià)藥物療效和藥物劑量指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐胰島素治療的護(hù)理準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑注射部位和方法：

常用注射部位為上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部將每個(gè)注射部位分為