消化性潰瘍概述課件

消化性潰瘍(pepticulcer)概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷并發(fā)癥治療講授內(nèi)容

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主要指胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)粘膜缺損超過粘膜肌層發(fā)病率約10%，DU：GU為3：1性別

男>女發(fā)病年齡

DU青壯年GU晚DU10年發(fā)病趨勢

DU多見，有增多趨勢發(fā)生地區(qū)南方高于北方，城市高于農(nóng)村發(fā)生季節(jié)秋冬季節(jié)多見概述Overview概述Overview“天平學(xué)說”侵襲因素防御-修復(fù)因素胃酸-胃蛋白酶、微生物、膽鹽、乙醇、藥物(NSAID)粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流、細(xì)胞更新、前列腺素、表皮生長因子為什么人群中90%以上無患有消化性潰瘍？病因與發(fā)病機(jī)制

Pathogenyandpathogenesis幽門螺桿菌（Hp）感染非甾體抗炎藥(NSAID)胃酸和胃蛋白酶作用遺傳因素胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常應(yīng)激和心理因素吸煙常見病因病因與發(fā)病機(jī)制

PathogenyandpathogenesisHp與消化性潰瘍有關(guān)的證據(jù)Hp的作用消化性潰瘍患者Hp感染率達(dá)80～100%根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率病因與發(fā)病機(jī)制

Pathogenyandpathogenesis損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制增加胃泌素和胃酸的分泌，增強(qiáng)侵襲因素Hp的作用Hp損傷胃腸粘膜的作用環(huán)節(jié)病因與發(fā)病機(jī)制

PathogenyandpathogenesisHp-胃泌素-胃酸學(xué)說十二指腸胃上皮化生學(xué)說Hp減少十二指腸粘膜分泌碳酸氫鹽Hp的作用Hp對DU的作用病因與發(fā)病機(jī)制

PathogenyandpathogenesisHp削弱胃粘膜的屏障功能定植作用影響有毒性作用的酶作用免疫損害作用Hp的作用Hp對GU的作用病因與發(fā)病機(jī)制

PathogenyandpathogenesisNSID的作用病因與發(fā)病機(jī)制

Pathogenyandpathogenesis破壞粘膜屏障使粘膜防御和修復(fù)功能受損NSAID損害作用非離子化NSAID彌散入上皮CNSAID離子化高濃度聚集產(chǎn)生細(xì)胞毒抑制環(huán)氧合酶(COX)COX-1受抑制粘膜生理性前列腺素E合成↓

損害胃粘膜屏障粘膜防御和修復(fù)功能減弱病因與發(fā)病機(jī)制

Pathogenyandpathogenesis系統(tǒng)作用(主要)

局部作用(非主要)C內(nèi)高pHDU：胃酸↑不是發(fā)病的起始因素Hp→一系列機(jī)制→胃酸↑粘膜防御和修復(fù)功能受破壞胃泌素瘤：胃酸分泌↑↑，攻擊作用遠(yuǎn)大于粘膜的防御作用。胃酸為起始因素。GU：伴多灶萎縮，胃體壁C泌酸↓，BAO、MAO↑胃酸和胃蛋白酶的作用胃酸/胃蛋白酶對粘膜的自身消化是潰瘍形成的直接原因病因與發(fā)病機(jī)制

Pathogenyandpathogenesis吸煙遺傳因素應(yīng)激因素胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常

DU胃排空加快，GU胃排空慢，加重Hp或NSAID對粘膜的損害。

其他因素病因與發(fā)病機(jī)制

Pathogenyandpathogenesis小結(jié)病因與發(fā)病機(jī)制

PathogenyandpathogenesisHp感染NSAID粘膜侵襲因素防御因素失衡胃酸起關(guān)鍵作用潰瘍形成其他因素病理Pathology潰瘍好發(fā)部位DU：球部前壁GU：胃角胃竇小彎幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)胃角正常胃竇粘膜病理Pathology胃角潰瘍胃竇潰瘍胃炎病理改變胃潰瘍病理改變慢性、周期性和節(jié)律性上腹部疼痛月份123456789101112夏季秋季冬季春季夏季周期性(季節(jié)性)發(fā)作期發(fā)作期慢性12345678910111212空腹痛餐后痛夜間痛節(jié)律性臨床特點(diǎn)發(fā)作期臨床表現(xiàn)Clinicalsituation部位上腹，可放射至背部性質(zhì)鈍、灼、脹或劇痛、饑餓感，可無疼痛節(jié)律性餐后疼痛-GU

空腹痛、夜間痛-DU誘因

緩解方法

伴隨癥狀上腹部疼痛為主要癥狀臨床表現(xiàn)Clinicalsituation上腹部疼痛規(guī)律性改變，疼痛常較劇烈，抗酸藥不易緩解常伴有放射痛常出現(xiàn)并發(fā)癥內(nèi)科藥物治療效果差共同特點(diǎn)臨床表現(xiàn)Clinicalsituation特殊類型消化性潰瘍幾種特殊類型消化性潰瘍的特點(diǎn)巨大潰瘍

>2cm，疼痛劇烈，易出血、穿孔球后潰瘍

球以下，多于十二指腸乳頭近端常有夜間痛和放射痛，易出血幽門管潰瘍

幽門管于胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交界，長約2cm。高酸，痛節(jié)律不明顯，嘔吐多，易并發(fā)幽門梗阻、出血、穿孔。臨床表現(xiàn)Clinicalsituation幾種特殊類型消化性潰瘍的特點(diǎn)復(fù)合潰瘍

胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍，易并發(fā)幽門梗阻。老年人消化性潰瘍

表現(xiàn)不典型，GU多高位，于胃體上部、胃底，大。無癥狀性潰瘍

約15%，以出血、穿孔等并發(fā)癥首發(fā)，老人多見。臨床表現(xiàn)Clinicalsituation特殊類型消化性潰瘍球多發(fā)性潰瘍臨床表現(xiàn)Clinicalsituation

球后潰瘍胃巨大潰瘍幽門管潰瘍胃液分析幽門螺桿菌檢測血清胃泌素測定實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexaminationX線鋇餐檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination內(nèi)鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination活動(dòng)期（A1期）活動(dòng)期（A2期）愈合期（H1期）愈合期（H2期）瘢痕期(S1期)瘢痕期(S2期)內(nèi)鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination確診需依靠X線鋇餐檢查和/或內(nèi)鏡檢查有典型的慢性、周期性和節(jié)律性上腹部疼痛，可做出初步診斷診斷Diagnosis疼痛與進(jìn)油膩有關(guān)。發(fā)熱、黃疸、右上腹痛

鑒別診斷Differentialdiagnosis功能性消化不良慢性膽囊炎和膽石癥

鑒別診斷Differentialdiagnosis惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)○潰瘍形狀不規(guī)則，大

○底凹凸不平，苔污穢

○邊緣結(jié)節(jié)狀隆起

○周邊皺襞中斷

○胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱（同X線征）▲強(qiáng)調(diào)：懷疑者必須短期內(nèi)再次活檢初診為GU者正規(guī)治療后須復(fù)查胃鏡及活檢

胃癌X線鋇餐下鑒別

鑒別診斷Differentialdiagnosis內(nèi)鏡下鑒別胃潰瘍胃癌胃癌

鑒別診斷Differentialdiagnosis鑒別要點(diǎn)不典型部位潰瘍難治療性潰瘍高胃酸、高胃泌素(>500pg/ml)90%

鑒別診斷Differentialdiagnosis胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征消化性潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率25%5%出血穿孔梗阻癌變4%1%上消化道出血的原因并發(fā)癥Complication上消化道出血以黑便為主，可有嘔血，多嘔咖啡樣胃內(nèi)容，帶陳舊血塊貧血的程度判斷判斷指標(biāo)

黑便和嘔血量的確定

低血容量表現(xiàn)出血特點(diǎn)并發(fā)癥Complication上消化道出血并發(fā)癥Complication穿孔并發(fā)癥Complication急性亞急性慢性穿孔前壁穿孔彌漫性腹膜炎與相鄰器官粘連或相通穿孔較小穿透性潰瘍局限性腹膜炎瘺管功能性梗阻炎癥水腫和痙攣機(jī)械性梗阻瘢痕收縮所致幽門梗阻梗阻原因臨床特點(diǎn)癥狀

①嘔吐為延遲性

②嘔大量酸臭宿食，不含膽汁

③吐完腹痛減輕體征①胃型②蠕動(dòng)波③震水音并發(fā)癥ComplicationGU病史多年，45歲以上疼痛節(jié)律改變、機(jī)體消耗表現(xiàn)糞便隱血持續(xù)陽性者經(jīng)內(nèi)科嚴(yán)格治療8周無效者癌變臨床上下列情況注意排除胃潰瘍癌變GU癌變率＜1%，DU無癌變癌變率并發(fā)癥Complication抑制胃酸分泌

中和胃酸鋁鎂合劑、胃舒平、治胃靈保護(hù)胃粘膜鉍劑、硫糖鋁、前列腺素根除H.pylori

療程

DU4～6W(6～8W);GU6-8W(8-12W)消化性潰瘍藥物治療方案促進(jìn)潰瘍愈合根除H.pylori1～2W每日維持治療3～6月至1～2年預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)治療Treatment明確DU或GUHp陽性根除Hp(1-2W)Hp陰性療程：DU4～6WGU6～8W手術(shù)治療

治療無效有嚴(yán)重并發(fā)癥用H2RA或PPI治療H2RA或PPI維持治療1～2年消化性潰瘍的治療策略治療Treatment手術(shù)指征大出血內(nèi)科治療無效急性穿孔、疑癌變瘢痕性幽門梗阻內(nèi)科系統(tǒng)治療無效長期維持指征不能停NSAID的潰瘍HP未能根除的潰瘍并發(fā)癥、高齡、伴發(fā)病HP陰性的潰瘍Hp致消化性潰瘍的機(jī)制。胃潰瘍和十二指腸潰瘍在發(fā)病機(jī)理（胃酸、Hp和胃動(dòng)力等）、臨床表現(xiàn)、治療側(cè)重點(diǎn)和療程的異同。消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)及鑒別診斷。特殊類型潰瘍的定義、特點(diǎn)和治療注意點(diǎn)。消化性潰瘍四大并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。消化性潰瘍的藥物治療方案、治療策略、療程、預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的常用方法。目前常用的抑制胃酸藥物、保護(hù)胃粘膜藥物有幾類？作用機(jī)理如何？復(fù)習(xí)與思考

Toreview

andthink謝謝！抑制胃酸藥物治療Treatment常用H2RA和PPI兩類分類H2RA抗膽堿藥胃泌素受體拮抗劑PPIH2RAPPI抑制胃酸藥物治療TreatmentH2RA西米替丁800mghs(400mgbid)雷尼替丁300mghs(150mgbid)法莫替丁40mghs(20mgbid)尼扎替丁300mghs(150mgbid)PPI

奧美拉唑20mgqd蘭索拉唑30mgqd潘托拉唑40mgqd拉貝拉唑10mgqd

藥物劑量抑制胃酸藥物治療Treatment常用藥物

目前主要有三大類

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）鉍劑抗生素治療原則

單種藥物療效差，聯(lián)合用藥（二聯(lián)、三聯(lián)或四聯(lián)）治療方案

常以鉍劑或PPI為基礎(chǔ)治療Treatment根除Hp治療類別常用藥物膠體鉍劑膠體次枸櫞酸鉍(德諾片、麗珠得樂)、果膠鉍PPI類奧美拉唑（洛賽克）、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑（耐信）

抗生素羥氨芐青霉素(阿莫西林)、克拉霉素、滅滴靈(甲硝唑)、痢特靈、慶大霉素根除Hp常用藥物治療Treatment根除Hp治療根除Hp三聯(lián)療法方案PPI或膠體鉍劑抗生素類藥物奧咪拉唑40mg/d克拉霉素0.5～1.0g/d蘭索拉唑60mg/d阿莫西林1.0～2.0g/d膠體次枸櫞酸鉍480mg/d甲硝唑0.8g/d選擇一種選擇2種