心律失常心電圖表現(xiàn)2015.3(心內(nèi)二護(hù)理講課)課件

1常見(jiàn)心律失常

心電圖2心電圖導(dǎo)聯(lián)3心電圖波形、波段的命名及測(cè)量4

竇性心律1、竇性心律一定是由竇房結(jié)發(fā)出來(lái)的！2、竇性心律一定有P波3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置4、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動(dòng)過(guò)速，心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動(dòng)過(guò)緩。5心率快速估算法一個(gè)RR間期大格(5小格)數(shù)心率1300215031004755606506

④⑤

節(jié)律:心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的換句話：正常節(jié)律就是各種同類(lèi)波距離相等心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)7正常心電圖8什么是心律失常：正常心臟的激動(dòng)起源于竇房結(jié)，以一定的頻率有節(jié)奏地，經(jīng)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（竇房結(jié)→結(jié)間束→（左右心房）→房室結(jié)→希氏束→左右束支→浦肯野氏纖維），最后使心肌全部激動(dòng)。如果竇房結(jié)的激動(dòng)不按正常頻率規(guī)律地發(fā)出激動(dòng)或起源點(diǎn)不在竇房結(jié)，或其傳導(dǎo)途徑不按上述順序進(jìn)行，或是在傳導(dǎo)過(guò)程中，其時(shí)間延長(zhǎng)或縮短，均可造成心律失常。確切地說(shuō)，心律失常既包括節(jié)律也包括頻率的異常。9心律失常的形成原因：心律失常往往不是單一因素造成的，在心臟病基礎(chǔ)上，如果同時(shí)存在心外因素，則更容易發(fā)生心律失常。10主要有以下幾類(lèi)：

1、生理性改變（如：運(yùn)動(dòng)員常出現(xiàn)的竇緩，Ⅰ°～Ⅱ°的AVB等）2、器質(zhì)性心臟病(如缺血性心臟病，擴(kuò)張性心肌病，心衰，心梗，長(zhǎng)Q—T綜合癥，Brugada綜合癥等。)3、心臟之外的疾病

(如慢性阻塞性肺病，急性腦血管疾病，甲亢，高血壓疾?。ㄈ焉锲冢┑取?114、急性感染5、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂6、物理化學(xué)因素（如中暑，電擊，中毒。）7、神經(jīng)，精神因素8、醫(yī)源性（如低溫麻醉，心內(nèi)手術(shù)，導(dǎo)管，某些抗心律失常藥物的應(yīng)用。）9、部分病因不明12心律失常分類(lèi)：一、沖動(dòng)形成異常：竇性心律失常異位心律失常：1、主動(dòng)性異位心律2、被動(dòng)性異位心律13沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：生理性傳導(dǎo)異常病理性傳導(dǎo)異常房室間傳導(dǎo)途徑異常（旁道）14心律失常分類(lèi)：沖動(dòng)形成異常竇性心律失常異位心律失常：1、主動(dòng)性異位心律2、被動(dòng)性異位心律沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：生理性傳導(dǎo)異常病理性傳導(dǎo)異常房室間傳導(dǎo)途徑異常（旁道）沖動(dòng)形成異常合并沖動(dòng)傳導(dǎo)異常人工起搏器引起的心律失常15心律失常的臨床意義：心律失常是臨床心臟病學(xué)的一個(gè)極為重要的組成部分。在人的一生中，總會(huì)發(fā)生某種心律失常，有的人因心律失常而影響健康，甚至危及生命，而有的人雖長(zhǎng)期存在心律失常，但對(duì)健康影響甚微。因而，心律失常的臨床意義主要取決于：病因心律失常的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間心臟病的基本情況等16心律失常的臨床意義：引起心律失常的原因甚多，不同的原因可造成不同的后果，由器質(zhì)性心臟病所致的某些心律失常可經(jīng)久不愈，而由電解質(zhì)紊亂，藥物中毒，缺氧等原因造成的心律失常，單純的病因治療就可以使之消除，因此，必須結(jié)合臨床實(shí)際。17心律失常時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的影響：輕度的竇性心律失常和偶發(fā)早搏時(shí)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響甚微。頻發(fā)室早，心房顫動(dòng)并快速心室率，頻率很快的陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等，可降低心排血量，使心，腦等重要器官供血障礙，引起頭昏，黑朦，昏厥，休克，誘發(fā)或加重心絞痛，心梗，心衰等。18惡性心律失常，如心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，則可使血液循環(huán)停頓，如不積極搶救，可在極短時(shí)間（數(shù)分鐘）內(nèi)死亡。心肌梗死伴室速心律失常時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的影響：19心律失常分類(lèi)：1、期前收縮（早博）2、逸博與竇性停博3、快速節(jié)律a.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、室性）

b.心房纖顫心房撲動(dòng)

c.心室纖顫心室撲動(dòng)4、無(wú)規(guī)律節(jié)律竇性心律失常、游走心律a.室性早博b.房性早博c.結(jié)性早搏20心律失常概念－心臟激動(dòng)的起源異?；颍蛡鲗?dǎo)異常稱為心律失常。心律失常激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常異位心律－－

早搏心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)和顫動(dòng)生理性病理性－－－－傳導(dǎo)途徑異常－－預(yù)激綜合征竇房房?jī)?nèi)房室室內(nèi)21分析步驟：對(duì)P波的分析首先確定有無(wú)P波的存在，這是分析心律失常的首要步驟！一般選擇Ⅱ?qū)?lián)，然后觀察P波的方向，形態(tài)，頻率及其規(guī)律性來(lái)判斷激動(dòng)的來(lái)源，確立基礎(chǔ)心律。如果沒(méi)有P波（或P’波），而是以頻率很快的大小相似而規(guī)則是“鋸齒狀”的“F”波或大小不等又極不規(guī)則的“f”波，則可考慮房撲或房顫。如果既無(wú)P波或P’波，也無(wú)F波或f波，QRS波群也不寬大，畸形，頻率較慢而且規(guī)律，則要考慮交界性逸搏心律。22分析步驟：對(duì)QRS波群的分析主要是根據(jù)“寬，窄，快，慢”?！笆翘崆俺霈F(xiàn)，還是延遲出現(xiàn)”來(lái)確定心室激動(dòng)的起源點(diǎn)，以及屬于早搏還是逸搏，是心動(dòng)過(guò)速，還是心動(dòng)緩慢。23分析步驟：對(duì)P波與QRS波群關(guān)系的分析即分析P波與QRS波群之間是否存在傳導(dǎo)關(guān)系，P—R間期是否存在延長(zhǎng)或縮短，P波后有無(wú)脫漏的QRS波群，有無(wú)倍數(shù)關(guān)系等。24一、竇性心律失常（一）竇性心動(dòng)過(guò)速(sinustachycardia)1.竇性P波。2.P波頻率：成人>100次/分。

（一般為101～160次／分，偶見(jiàn)180次／分。）3.常伴ST-T改變。25竇性心動(dòng)過(guò)速26（二）竇性心動(dòng)過(guò)緩(sinusbradycardia)1.竇性P波。2.P波頻率：成人＜60次/分。3.常伴竇性心律不齊。27竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊28（三）竇性停搏或竇性靜止

(sinuspauseorsinusarrest)1.在竇性心律中出現(xiàn)長(zhǎng)P-P間距。2.長(zhǎng)P-P間距與正常P-P間距不成整倍數(shù)關(guān)系。29竇性停搏30二、期前收縮（一）房性期前收縮提前出現(xiàn)的異常P波，P’-R間期＞0.12秒。（P’-R＞0.20秒，是否干擾性P-R延長(zhǎng)。）P’后無(wú)QRS波為房早未下傳，（P后QRS波群寬大畸形為房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。）代償間歇多不完全。31房性期前收縮32（二）房室交界性期前收縮1.提前出現(xiàn)的QRS-T波群，形態(tài)正常。2.逆性P波：PⅡavF倒置，PavR直立。①逆性P波在早搏QRS波群前，P-R間期＜0.12s。②逆性P波在早搏QRS波群后，R-P間期＜0.20s。③與QRS相重疊，無(wú)逆性P波。3.多出現(xiàn)完全代償間歇。33房室交界性期前收縮34（三）室性期前收縮1.提前出現(xiàn)的QRS-T波群。其前無(wú)P波或有無(wú)關(guān)竇性P波。2.QRS-T波群寬大畸形，時(shí)限≥0.12s。3.

T波方向與QRS波群主波方向相反。4.多出現(xiàn)完全性代償間歇。35室性期前收縮36三、快速性心律失常指心室率>100次/分的心律失常臨床上常見(jiàn)的有：陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、快室率房撲、房顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)等。37（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速1.突然發(fā)生突然終止。2.節(jié)律快而絕對(duì)整齊，一般為160～250次/分。3.QRS波群形態(tài)正?；虬槭覂?nèi)差異性傳導(dǎo)。4.有房性P'波者為陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速；

有逆性P'波者為陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速；

P波形態(tài)不清楚者為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。38短陣多源房性心動(dòng)過(guò)速39陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速4041未見(jiàn)竇性P波，R-R間期規(guī)則，心室率140-220次/分，42陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速43（二）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1.突然發(fā)生突然終止。2.心室率快而略不整齊，一般為150～200次/分。以＜200次/分為多。3.QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限>0.12s，

T波方向與QRS主波方向相反。4.常見(jiàn)房室分離，心室?jiàn)Z獲，室性融合波。44陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速45室性心動(dòng)過(guò)速3個(gè)或3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形>0.12S，ST-T與主波方向相反HR100－250bpm房室分離心室?jiàn)Z獲和室性融合波4647484950尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖診斷：QRS波群振幅與波峰周期性改變，HR200-250bpm，常見(jiàn)QT延長(zhǎng)，U波。51（三）心房撲動(dòng)(atrialflutter，AF)1.P波消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的鋸齒狀撲動(dòng)波(F波)，等電位線消失。2.F波的頻率：250～350次/分。3.QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常。4.有不同比例的房室傳導(dǎo)，常見(jiàn)為2:1~4:1。52心房撲動(dòng)53（四）心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，Af)1.P波消失，代以大小、形態(tài)、間距各異的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率為350～600次/分。等電位線消失。2.QRS波群形態(tài)正常，或伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。3.心室律絕對(duì)不齊。(特征之一)54心房顫動(dòng)55心房顫動(dòng)56（五）心室撲動(dòng)

1. P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動(dòng)，不能辯認(rèn)出QRS波群，為正弦曲線。

2. 頻率為180～250次/分。57心室撲動(dòng)58心室撲動(dòng)59（六）心室顫動(dòng)1.P-QRS-T波群消失。2.代以大小、形態(tài)、間距不同的心室顫波動(dòng)。3.頻率為250～500次/分。60心室顫動(dòng)61室撲62室顫63心室撲動(dòng)與顫動(dòng)64四、心臟傳導(dǎo)阻滯（緩慢性心律失常）心臟正常激動(dòng)起源于竇房結(jié)。竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)→結(jié)間束（心房）→房室結(jié)→房室束(希氏束)→左右束支→浦氏纖維傳遞給心室肌，引起心房、心室肌依次激動(dòng)產(chǎn)生心電圖P-QRS-T波。心臟傳導(dǎo)阻滯是指心臟激動(dòng)傳導(dǎo)徑路中任何一部位由于不應(yīng)期延長(zhǎng)引起的傳導(dǎo)延遲或中斷現(xiàn)象。傳導(dǎo)阻滯可呈一過(guò)性或持久性存在，前者常由一過(guò)性病變、損傷（急性缺血、炎癥、藥物、電解質(zhì)等）或迷走神經(jīng)影響引起；后者則為器質(zhì)性病變或損傷引起。6566心臟傳導(dǎo)阻滯按阻滯程度分為一、二、三度；按阻滯部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯頻率依賴性傳導(dǎo)阻滯Ⅰ°AVB(房室傳導(dǎo)延遲)Ⅱ°AVBⅡ°Ⅰ型AVBⅡ°Ⅱ型AVBⅢ°AVB右束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支阻滯左后分支阻滯中隔支阻滯Ⅰ°Ⅱ°Ⅰ型

Ⅱ型Ⅲ°67(一)竇房阻滯S-AB(sino-atrialblock)（1）Ⅰ°竇房阻滯：由于心電圖不能直接描記竇房結(jié)電位，因此不能診斷。（2）Ⅱ°竇房傳導(dǎo)阻滯：出現(xiàn)心房和心室漏搏能夠診斷。（3）Ⅲ°竇房阻滯：所有的竇性激動(dòng)均不能下傳，竇性P波消失，與竇性停搏難以鑒別，68Ⅱ°Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯：①.規(guī)則的竇性心律中，出現(xiàn)長(zhǎng)P-P間期。②.長(zhǎng)P-P間期是短P-P間期的倍數(shù)。69Ⅱ°Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯70（二）房室傳導(dǎo)阻滯（1）

Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ°A-VB）1.P-R間期延長(zhǎng)。

① 成人≥0.21s，老年人≥0.22s。 ② 按心率換算P-R間期>正常最高值。 ③ 同一病人P-R間期動(dòng)態(tài)變化>0.04s。2.每個(gè)P波都能下傳心室，引起QRS-T波群。71Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯72（2）Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1.P波規(guī)律出現(xiàn)。2.P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至出現(xiàn)一次QRS波群脫落（心室漏搏）。3.脫落前的R-R間期逐漸縮短。4.QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。73Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯74

Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1.規(guī)律的竇性心律中，竇性P波未下傳(心室漏搏)2.心室漏搏使房室之間呈比例傳導(dǎo)。2:1、3:2、4:3等。(P波個(gè)數(shù)與QRS波群個(gè)數(shù)之比)3.心室漏搏前P-R間期固定不變。(可正?？裳娱L(zhǎng))75Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯76Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯77Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯：(Ⅲ°A-VB)1.P波與QRS波群無(wú)關(guān)，無(wú)固定的P-R間期。2.房率>室率。3.心房激動(dòng)可為竇性或房性心律，心室激動(dòng)可為房室交界性或室性心律。78Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯79Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯80（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)間≥0.12秒。QRS波形態(tài)：V1導(dǎo)聯(lián)rsR’波，V5,6呈qRS或RS波，S波寬闊、粗鈍。ST-T改變：QRS波群基本向上的導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)ST段下降，T波倒置。81左束支傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)間延長(zhǎng)≥0.12秒。QRS波形態(tài)：V1、2呈QS或rS波(r極小),V5～6沒(méi)有q波，而呈現(xiàn)一寬闊且頂端粗鈍的R波,Ⅰ、aVL大致同V5、6.Ⅲ、aVF及aVR多呈現(xiàn)向下的QS波。ST-T改變:在出現(xiàn)R波的導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低,T波倒置,以QS波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段上升,T波直立。82完全性右束支傳導(dǎo)阻滯83完全性右束支

傳導(dǎo)阻滯84不完全性右束支

傳導(dǎo)阻滯85竇性心律完全性右束支傳導(dǎo)阻滯竇性心律完全性左束支傳導(dǎo)阻滯86竇性心律--完全性右束支傳導(dǎo)阻滯--逸搏心律87短PR綜合征88五、心肌缺血心肌缺血影響心室肌復(fù)極，出現(xiàn)ST-T的異常ST-T改變還可見(jiàn)于其他器質(zhì)性心臟病心肌梗塞電解質(zhì)紊亂及藥物的影響正常人所以：在心肌缺血心電圖判斷時(shí)一定要結(jié)合臨床，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)改變891.ST段下移：一般為下斜型或水平型,下移≥0.1mV2.ST段抬高：多為一過(guò)性3.T波異常：在QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙相、倒置偶為T(mén)波對(duì)稱高聳對(duì)稱性T波倒置或高聳價(jià)值較大90ST段下移91T波異常92六、心肌梗死

(myocardialinfarction)定義：心肌梗死(myocardialinfarction)

心臟因冠狀動(dòng)脈堵塞，使其相應(yīng)供血部分的心肌發(fā)生缺血、損傷以至壞死的 改變。故又稱為心肌梗塞。(MI)93側(cè)壁心肌梗死94通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：1.Q波心肌梗塞2.無(wú)Q波心肌梗塞3.ST段抬高的心肌梗塞4.ST段不抬高的心肌梗塞9596心肌梗塞的基本心電圖表現(xiàn)1.

壞死性改變的病理性Q波

病理性Q波：Q波時(shí)間≥0.04s；大小≥同導(dǎo)聯(lián)R波的?2.損傷性改變

ST段弓背向上抬高3.缺血性改變

T波倒置或高直，“冠狀T”97心肌梗塞不同時(shí)期的演變(一).早期(超急性期)：發(fā)病后數(shù)分至數(shù)小時(shí)。

1.巨大T波(直立、高聳)。

2.ST段呈損傷型抬高。

3.有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。(二).急性期：梗塞后數(shù)小時(shí)至數(shù)周。

1.病理性Q波。

2.ST段呈弓背型抬高(伴T(mén)波直立)。

3.T波呈對(duì)稱性倒置，并逐漸加深。

4.有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。98(三).近期(恢復(fù)期、亞急性期)：梗塞后數(shù)周至3個(gè)月。

1. 病理性Q波。

2. ST-T改變逐漸恢復(fù)正常。

3. 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)。(ST段下降，T波倒置、低平)(四).陳舊性期：梗塞后3個(gè)月至數(shù)年。

1.病理性Q波。或QS波伴挫折。

2.ST段可正常。

3.T波可恢復(fù)正?；虻怪肨波恒定不變。

4.R波電壓可比梗塞前降低。99急性心肌梗塞的圖形演變100心肌梗塞的定位診斷1. 前間壁：V1-2;可累及V3。2. 前壁：V3-4;可累及V5。3. 前側(cè)壁：V5-6；可累及V4。4. 高側(cè)壁：Ⅰ、avL。5. 下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF。6. 后壁：V7-9。

(V1-2出現(xiàn)R波增高，ST段壓低，T波增高）7. 廣泛前壁：Ⅰ、avL、V1-6。101心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）102心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)103104心肌梗塞的基本心電圖表現(xiàn)105心肌梗塞的心電圖定位106心肌梗塞的心電圖定位107心肌梗塞的心電圖定位108109110111急性下壁心肌梗死112急性下壁心肌梗塞113急性前間壁心肌梗塞114前壁心肌梗死急性期115廣泛前壁心肌梗死116前壁前間壁心肌梗死急性期117可能的廣泛前壁非Q波心肌梗塞118陳舊下壁心肌梗塞119ST抬高（動(dòng)態(tài)衍變）120ST壓低心電圖圖一121ST壓低心電圖圖二122ST壓低心電圖圖三123ST抬高（圖一）（圖二）124（圖三）（圖四）125ST段抬高(4：43-4：47STV5呈弓背向上型抬高)126ST段抬高（動(dòng)態(tài)衍變一）127ST段抬高（動(dòng)態(tài)衍變二）128129下璧+廣泛前壁急性心肌梗死、支架術(shù)后

房性早搏、有時(shí)未下傳高血壓病、間位性室早130常見(jiàn)心電圖臨床常見(jiàn)心律失常分析131室性早搏132完全性左束支傳導(dǎo)阻滯133預(yù)激綜合征心電圖134早期復(fù)極心電圖135洋地黃效應(yīng)心電圖136心房纖顫完全性右束支傳導(dǎo)阻滯房性早搏短陣房性心動(dòng)過(guò)速137竇性心律室性早搏短陣室性心動(dòng)過(guò)速室性早搏二聯(lián)律138室性早搏二聯(lián)律室性早搏139陣發(fā)性心房纖顫慢心室率性心房纖顫140房性早搏室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室性早搏二聯(lián)律141Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（不同患者）142竇性心律短陣房性心動(dòng)過(guò)速完全性右束支傳導(dǎo)阻滯竇