急診腹瀉課件

腹瀉正常排便次數(shù)：一般每日一次

個別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色

含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克腹瀉概述

排便次數(shù)：增加≥3次/日性狀：稀薄(含水分>85%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日根據(jù)病程，腹瀉有急、慢性之分。病程2周以內(nèi)為急性腹瀉；病程在2周至2個月為遷延性腹瀉；病程在2個月以上為慢性腹瀉。

腹瀉的分類病因：病毒性、細菌性、腫瘤性、內(nèi)分泌性，抗生素相關(guān)性、過敏性、中毒性等病程：急性、慢性性狀：血性、膿性、水樣等腹瀉的發(fā)病機制腸內(nèi)水平衡24小時進入小腸的液體和電解質(zhì)，食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L腹瀉產(chǎn)生的因素吸收↓分泌↑胃腸運動↑

分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動力性腹瀉滲出性腹瀉分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細胞和主細胞腸道分泌----黏膜隱窩細胞腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細胞分泌>吸收分泌性腹瀉

由于腸道水與電解質(zhì)分泌過多或吸收障礙所引起的腹瀉。特點：腸黏膜組織學基本正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多禁食不減少或加重腹瀉分泌性腹瀉如霍亂弧菌：霍亂弧菌毒素與黏膜細胞受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度，cAMP對電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉，甲狀腺制劑、前列腺素類等毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等分泌性腹瀉血管活性肽瘤（VIP瘤）引起的腹瀉，是胰島D1細胞的良性或惡性腫瘤，由于D1細胞分泌大量血管活性腸肽(VasoactiveIntestinalPeptide,VIP)而引起嚴重水瀉、低鉀血癥、胃酸缺乏或胃酸過少，故又稱為WDHA或WDHH綜合征。臨床特征：本病最突出的癥狀就是大量的分泌性腹瀉，有70%的病人每天的腹瀉量在3L以上，糞便稀薄如水樣，外觀如茶色，腹瀉常呈突發(fā)性，暴發(fā)性發(fā)作，但在重癥病人可呈持續(xù)性腹瀉，VIP瘤病人在禁食48~72小時后，腹瀉仍然持續(xù)發(fā)生，故禁食72小時可與其他原因引起的腹瀉進行鑒別。滲透性腹瀉由腸腔內(nèi)含有大量不吸收的溶質(zhì)，導(dǎo)致腸管內(nèi)滲透壓升高，阻礙腸壁對水和電解質(zhì)的吸收而引起腹瀉。腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)血漿中水分通過腸壁進入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運動而致腹瀉滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等獲得性缺少水解酶：麩質(zhì)過敏性腸病等滲透性腹瀉先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，食物消化不完全，未經(jīng)消化的脂肪、碳水化合物等留在直腸腔內(nèi)成為不被吸收的溶質(zhì)。為維持腔內(nèi)與細胞內(nèi)之間滲透壓梯度，黏膜細胞向腸腔分泌多量水分，大量腸內(nèi)容物促進腸蠕動，于是導(dǎo)致腹瀉。特點禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收<分泌;特點:禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成動力性腹瀉腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間少，未被充分吸收所致的腹瀉如甲亢、腸炎及胃腸功能紊亂等腸動力增加動力性腹瀉特點:糞便稀爛或水樣,無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。也稱炎癥性腹瀉，因腸粘膜的完整因炎癥，潰瘍等病變而受到破壞。同一種疾病產(chǎn)生的腹瀉常常有多種機制參與，且腹瀉的病因并不單純，可同時或先后幾個病因并存。腹瀉還可依病因不同分為感染性和非感染性腹瀉。臨床表現(xiàn)（1）輕型胃腸道癥狀無明顯全身癥狀（2）重型1）胃腸道癥狀2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂3）全身中毒癥狀腹瀉的診斷思路病史體格檢查實驗室檢查腹瀉的診斷——病史1、流行病學發(fā)病為散發(fā)性、流行性或地方性發(fā)病季節(jié)傳染病接觸史水源食物污染腹瀉的診斷——病史2、起病和病程起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤腹瀉的診斷——病史3、腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達10次以上，糞便量多而?。患毦腥?，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。腹瀉的診斷——病史4、伴隨癥狀腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。腹瀉的診斷——病史4、伴隨癥狀腹瀉與發(fā)熱的關(guān)系伴高熱常見于感染性腹瀉、小腸惡性淋巴瘤；伴低熱者見克隆氏病或非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、霉菌性腸炎有里急后重、便意頻繁、糞便有粘液和膿血、腹部壓痛，或下腹、或左下腹壓痛，病變考慮在直腸或乙狀結(jié)腸。考慮細菌性菌痢。腹瀉的診斷——病史

某種疾病常伴有腹瀉。如甲狀腺機能亢進、盆腔放射性治療后—放射性腸炎、糖尿病性腸炎、尿毒癥性腸炎、神經(jīng)官能癥伴腸易激綜合征。直腸附近疾病刺激引起的腹瀉屬于假性腹瀉，如宮外孕、盆腔炎、直腸周圍膿腫等。腹瀉的診斷——病史腹瀉與進某種食物有關(guān)者，多與食物過敏有關(guān)。進食牛奶后腹瀉見于乳糖不耐受癥；服藥后腹瀉見于某藥物不良反應(yīng)?！w發(fā)生的腹瀉，多為食物中、化學藥物中毒、毒蕈中毒。問診要點-腹瀉的起病大便的形狀及臭味腹瀉伴隨癥狀同食者群集發(fā)病的歷史腹瀉加重、緩解的因素病后一般情況變化體格檢查消瘦胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征皮疹或皮下出血敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎.體格檢查包塊

胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。重度失水

見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細菌性食物中毒、尿毒癥。實驗室檢查▲糞便性狀：

水樣大便見于腸毒素大腸桿菌、金黃色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。

米湯樣大便見于霍亂、副霍亂。

血水樣或洗肉水樣大便見于嗜鹽桿菌腸炎。

膿臭血水樣大便見于急性壞死性小腸炎。

膿血便見于痢疾、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、血吸蟲病。

白陶土樣便并有泡沫見于脂肪泄，慢性胰腺炎。

海水樣藍或蛋花樣便見于偽膜性腸炎。

糞便暗紅色或果醬樣考慮阿米巴感染或炎癥性腸病。

實驗室檢查化驗檢查盡量采集新鮮標本作顯微鏡檢查，觀察大便是否有紅、白細胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等。糞便的細菌培養(yǎng)對確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲病者應(yīng)作糞便孵化試驗。疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測定。（糞涂片用蘇丹3染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡單的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上為陽性。）實驗室檢查周圍血白細胞增多及中性白細胞增多提示感染；基本的血生化檢查

包括NA+、Ca2+、P3-、Mg2+及血氣分析等檢查，根據(jù)NA+結(jié)果我們可以判斷脫水的性質(zhì)（主要是根據(jù)測得的血清Na+結(jié)果分為低滲、高滲、等滲脫水及判斷酸堿平衡）實驗室檢查X線檢查

鋇餐透視檢查結(jié)腸、胃、小腸對慢性腹瀉的診斷有一定意義，有助于潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病診斷。結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡檢查對結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它可直接觀察病變性質(zhì)并可作活檢。急診治療原則：調(diào)整飲食液體及電解質(zhì)的及時補充病因治療支持及對癥治療病因治療抗生素治療病毒性腸炎—不需抗生素治療。如輪狀病毒，病程自限，抗生素無效。細菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素：喹諾酮類，四環(huán)素、痢特靈、強力霉素等，可選擇一種，療程3天。過敏性腹瀉可酌情使用糖皮質(zhì)激素。糖耐受不良、乳糜瀉及過敏性胃腸病只要在飲食中除去不能耐受的成分，腹瀉即可消失，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎可均腎上腺皮質(zhì)激素治療。支持治療僅有腹瀉，全身情況好，病情較輕，無發(fā)熱，無明顯脫水飲食宜軟食或流食、半流食、易消化食物。如飲食不好，口服補液鹽。適當補充B族維生素。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。對癥治療消毒隔離，嚴格隔離至癥狀消失6日以后，大便培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性。慢性帶菌者，大便培養(yǎng)每日一次，連續(xù)7次陰性；膽汁培養(yǎng)每周一次，連續(xù)兩次陰性可解除隔離。感染性腹瀉一開始不用止瀉藥，對非感染性腹瀉無病原菌感染，腹瀉可考慮用止瀉藥。止瀉藥有減少腸蠕動和收斂作用。使用適應(yīng)癥：嚴重失水，非感染性腹瀉。注意：掌握指征，病因未確定，不能排除感染時慎用，只能短期使用。對癥治療解痙止痛一般不用，但對腹瀉伴功能性及痙攣性腹痛難忍者短期使用抗膽堿藥可緩解癥狀。微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群1.不明原因引起的菌群失調(diào)癥。2.抗生素相關(guān)性腹瀉或抗生素相關(guān)性腸炎。3.對一些反復(fù)檢測無特異性病原體引起腹瀉。（或由病毒感染引起的腹瀉）。4.對習慣性便秘防治。5.對腸易激綜合癥防治。脫水程度評估表現(xiàn)程度失水量神態(tài)眼眶、前囟皮膚彈性口唇粘膜眼淚尿量休克輕度脫水5％（50ml/kg）精神稍差，略有煩躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少無中度脫水5～10％（50～100ml/kg）精神萎靡，煩躁不安明顯凹陷差干燥少明顯減少無重度脫水>10％（100～120ml/kg）昏睡，昏迷深陷極差極干燥無極少或無有脫水性質(zhì)評估臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性胃腸液丟失130～150mmol

/L細胞外液量減少，細胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見慢性胃腸液丟失<130mmol

/L細胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴重高滲脫水高熱、感染多見>150mmol

/L細胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕口服補液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹

方法：輕度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補足，

少量多次；口服補液療法（國內(nèi)ORS)注意事項：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：

若低鉀，需額外補鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，

需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；

因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），

而ORS中Na+90mmol/L；液體療法適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴重者；補液總原則：三定：定量定性定速三先：先快后慢先濃后淡先鹽后糖三補：見尿補鉀見驚補鈣見酸補堿液體療法定量是補多少液體（總量），定性是補什么液體（張力），定時是多少時間補完（擴容1/2-1h，累積損失量8h-10h），速度快慢（累積損失量8-10ml/kg*h，生理需要量5ml/kg*h）。三定：就是定量、定性、定時/速度液體療法第一天補液：補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水

5010~3060~8090~120中度脫水

50~10010~3060~80120~150重度脫水

100~12010~3060~80

150~180

累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度液體療法按