抗菌藥物合理使用的管理課件

抗菌藥物

合理使用管理內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級(jí)

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗炎抗感染抗炎（消炎）=抗感染（抗菌）？？感染Sirs①T>38℃或<36℃;②HR>90次/分;③R>20次/分或PaCO2<32mmHg;④WBC>12*109或<4*109，或幼稚型細(xì)胞>10%.（出現(xiàn)兩種或兩種以上）Infection微生物侵入人體SepsisInfection+SirsSevere

sepsisSepsis+器官功能不全、組織灌注不良或低血壓SepticshockSeveresepsis的一種特殊類型Sepsis發(fā)生的病理生理Septicshock臨床上有明確的感染（Infection）SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome有SIRS的存在Chest1992;101:1644.有組織灌注不良表現(xiàn)如少尿（<30ml/h）超過(guò)1h或有急性神志障礙等SepticshockSP<90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降40mmHg以上至少1h，或血壓依賴輸液或/和血管活性藥物維持Septicshock抗炎(Sirs)糖皮質(zhì)激素、血必凈、烏司他丁等抗感染(Infection)抗菌素、抗病毒藥等SevereSepsisisincreasinginincidenceAngusetal.CritCareMed2001;27:1363–1310第一個(gè)“Septicshock”治療指南

除抗菌藥物外另有EGTD、血糖控制、免疫支持等40余條建議2012年指南高死亡率（2002年：50%）2007指南“巴塞羅那宣言”——5年后Septicshock的死亡率下降至25%。集束化治療、CRRT等仍不理想？大部分死于MODS？Severesepsis預(yù)防！院內(nèi)感染預(yù)防——通風(fēng)、洗手！抗菌藥物應(yīng)用管理內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級(jí)

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗菌藥物的應(yīng)用分類針對(duì)細(xì)菌：一般細(xì)菌（G+、G-）、特殊細(xì)菌（結(jié)核分枝桿菌）針對(duì)真菌：針對(duì)其他：支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲萬(wàn)古霉素抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物應(yīng)用中存在的問(wèn)題：不熟悉抗菌譜及同類抗生素的差別、不了解院內(nèi)常見感染菌和耐藥狀況、不分輕重緩急將二、三線抗生素作為一線藥使用濫用、無(wú)指征或無(wú)依據(jù)的盲目選用對(duì)病原體無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥或經(jīng)驗(yàn)用藥劑量不足或過(guò)大，給藥途徑和時(shí)間間隔不正確，過(guò)早停用或不及時(shí)停用產(chǎn)生耐藥二重感染時(shí)未能及時(shí)更換敏感藥，或應(yīng)用單一藥時(shí)而盲目用聯(lián)合，或聯(lián)合不當(dāng)忽視原發(fā)病的治療與控制：局部病灶清除、膿腫切開引流抗感染時(shí)不注意整體：如提高免疫力、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善營(yíng)養(yǎng)狀況等預(yù)防用藥不當(dāng)抗菌藥物應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用盡早明確病原菌。用抗生素前送標(biāo)本，反復(fù)送。正確解讀病原菌（寄生菌、污染菌、致病菌）及藥敏報(bào)告（MIC、EBSL+、抑菌圈半徑）按照藥物作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程選擇用藥（PK/PD）抗生素聯(lián)合用藥：不明確的嚴(yán)重感染；混合感染；易產(chǎn)生耐藥的感染（如結(jié)核、深部真菌）；降低藥物毒性（如兩性霉素+氟胞嘧啶）療程：癥狀消退后72—96h，但膿毒血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部真菌、結(jié)核較長(zhǎng)抗菌藥物的PK/PDPK（藥代動(dòng)力學(xué)）PD(藥效動(dòng)力學(xué)）PK/PD.

藥物濃度與效應(yīng)之間的關(guān)系

藥物吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律。即一定劑量的藥物在體液中濃度的時(shí)間變化過(guò)程。反應(yīng)藥物劑量、血藥濃度、藥效之間的關(guān)系PK吸收：口服易吸收（可達(dá)90%以上）如阿莫西林、左氧氟沙星、異煙肼、磺胺類；口服幾乎不吸收如氨基糖苷類、多粘菌素B及E、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素等分布：藥物水溶性高，蛋白結(jié)合率高則易保留在血漿如磺胺類、青霉素類、頭孢類等；脂溶性高則細(xì)胞內(nèi)（或組織內(nèi)）濃度高如氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類分布的影響因素：組織血流量、血漿蛋白結(jié)合力、細(xì)胞膜通透性和藥物油水分配系數(shù)代謝：多肝臟代謝，對(duì)肝酶有抑制作用的藥如許多大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）、氟喹諾酮類（依諾沙星），可干擾其他藥物如茶堿等代謝而產(chǎn)生中毒排泄：腎多見，另有膽汁、分泌物、糞便等。注意腸肝循環(huán)。PK/PD類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短PAE）t>MIC青霉素、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑浣酮類、氟胞嘧啶時(shí)間依賴性（長(zhǎng)PAE）AUC0-24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性AUC0-24/MIC或Cmax>MIC氨基糖苷類、頭孢曲松、氟喹諾酮類、甲哨唑、兩性霉素B、酮內(nèi)酯、daptomycin.PK/PD氨基糖苷類日單次給藥：提高抗菌活性；降低耐藥性產(chǎn)生；降低耳、腎毒性喹諾酮類：具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)。研究表明：左氧氟沙星對(duì)G-菌的24hAUC/MIC比值應(yīng)在100以上，對(duì)肺炎鏈球菌的24hAUC/MIC比值應(yīng)達(dá)25-30內(nèi)酰胺類：多次給藥內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級(jí)

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗菌藥物的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)二重感染抗菌藥物的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)：腎臟：氨基糖苷類、多粘菌素、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類等。早期為蛋白尿、管型尿、繼之有紅細(xì)胞、尿量增多或減少、腎功能減退、氮質(zhì)血癥等。肝臟：四環(huán)素類、紅霉素、磺胺類、異煙肼、利福平、氟胞嘧啶、酮康唑、氯霉素、兩性霉素B等。胃腸道：口服制劑。神經(jīng)系統(tǒng)：青霉素類（尿毒癥者更易發(fā)生）、氨基糖苷類對(duì)聽神經(jīng)，喹諾酮類引起癲癇者再發(fā)。造血系統(tǒng)：氯霉素、磺胺類、半合成青霉素類、頭孢菌素類引起三系均可減少；頭孢孟多、拉氧頭孢、頭孢哌酮及羧芐西林引起凝血酶原減少和凝血因子降低致出血?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性休克藥疹及藥物熱光敏反應(yīng)：多見于四環(huán)素類、某些喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)二重感染：長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌素常見為耐藥的G-、葡萄球菌屬、真菌等內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級(jí)

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則肝功能減退者老年患者腎功能減退者：內(nèi)生肌酐清除率（ml/min=[（140-年齡）*標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）]/[血肌酐值（mg/dl）*72]女性則乘以系數(shù)0.85CRRT者真菌感染預(yù)防治療：對(duì)免疫功能抑制者：如高危的粒細(xì)胞缺乏者；接受免疫抑制治療的高危腫瘤者；細(xì)胞或器官移植者經(jīng)驗(yàn)治療：對(duì)擬診患者，未獲病原學(xué)結(jié)果前搶先治療：對(duì)臨床診斷患者目標(biāo)治療：對(duì)（病原菌）確診患者內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級(jí)

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗菌藥物的分級(jí)分類（一級(jí)）非限制使用抗菌藥物（二級(jí)）限制使用抗菌藥物（三級(jí)）特殊使用抗菌藥物青霉素類青霉素G、青霉素V鉀、阿莫西林、哌拉西林、氨芐青霉素、卞星青霉素阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林頭孢菌素類頭孢氨芐（一代）、頭孢羥氨芐（一代）、頭孢唑啉（一代）、頭孢拉定（一代）、頭孢克洛（一代）、五水頭孢唑啉（一代）、頭孢丙烯口服劑型（二代）、頭孢呋辛口服劑型（二代）、頭孢呋辛注射劑（二代）、頭孢替安（二代）、頭孢西?。ǘ㈩^孢美唑（二代）、頭孢匹胺（三代）、頭孢曲松（三代）、頭孢米諾（三代）、頭孢地尼（三代）、頭孢克肟（三代）、頭孢唑肟（三代）、頭孢噻肟（三代）、頭孢他啶（三代）、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉（三代）、頭孢哌酮（三代）、頭孢哌酮/舒巴坦鈉（三代）頭孢吡肟（馬斯平）（四代）其他B-內(nèi)酰胺類酶抑制劑氨曲南亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）抗菌藥物的分級(jí)分類（一級(jí)）非限制使用抗菌藥物（二級(jí)）限制使用抗菌藥物（三級(jí)）特殊使用抗菌藥物氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素妥布霉素、大觀霉素酰胺類氯霉素糖肽類萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、阿奇霉素克拉霉素四環(huán)素四環(huán)素、多西環(huán)素、金霉素磺胺類SMZco、柳氮磺胺吡啶、磺胺醋酰鈉抗菌藥物的分級(jí)分類（一級(jí)）非限制使用抗菌藥物（二級(jí)）限制使用抗菌藥物（三級(jí)）特殊使用抗菌藥物喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星氟羅沙星、依諾沙星、加替沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌藥制霉菌素、克霉唑、聯(lián)苯芐唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶、益康唑氟康唑、咪康唑、伊曲康唑其他類林可霉素、利福平、異煙肼、克林霉素權(quán)限劃分住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、抗菌藥物的分級(jí)備注：緊急搶救時(shí)，臨床醫(yī)師可越級(jí)使用高于權(quán)限的藥物，但處方應(yīng)標(biāo)有“急”，且僅限一天用量非限制類：住院醫(yī)師僅限用一代藥物限制類：主治醫(yī)師僅限用二代藥物特殊類；副主任醫(yī)師以上及三級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診后使用。特殊使用類適用科室藥名及劑型限用適應(yīng)證、人群及其他ICU亞胺培南/西司他丁注射劑多重耐藥革蘭陰性桿菌重癥感染，需氧菌厭氧菌混合感染重癥患者。ICU頭孢吡肟注射劑敏感革蘭陰性桿菌(除銅綠假單胞菌外)所致中、重度感染、重癥社區(qū)獲得性肺炎。ICU去甲萬(wàn)古霉素注射劑甲氧西林耐藥葡萄球菌等耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎、骨髓炎等重癥感染。ICU萬(wàn)古霉素注射劑同去甲萬(wàn)古霉素注射劑。內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級(jí)

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理門診原則上只能選擇非限制類。如病情需要，選擇限制類時(shí)應(yīng)有中級(jí)以上職稱同意并處方上加簽名；選擇特殊類時(shí)應(yīng)有高級(jí)職稱同意并處方上加簽名。急診時(shí)應(yīng)根據(jù)病情采取相應(yīng)措施門診原則上用單一抗菌藥物，需要聯(lián)合時(shí)，一般選兩種非限制類。一般嚴(yán)禁三種抗菌素聯(lián)用（抗結(jié)核、麻風(fēng)除外）門診原則上使用時(shí)間不超過(guò)3天，3天以上病情未控制則應(yīng)收住院門診應(yīng)以口服或肌注為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或注射內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級(jí)

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA循環(huán)）PDCA抗菌藥物應(yīng)用的管理宣布并在醫(yī)囑中執(zhí)行制定科內(nèi)抗生素管理規(guī)范，合理使用制度。有針對(duì)科內(nèi)使用的抗生素，根據(jù)分類、分級(jí)具體到每級(jí)（具體有哪些醫(yī)生）醫(yī)師能使用的權(quán)限另注明特殊情況下的處理（請(qǐng)示簽名制度）在“管理臺(tái)帳本”上記錄：每月抽查一定數(shù)量的病歷，查不合理使用、越級(jí)使用、科內(nèi)近期常見細(xì)菌、藥物敏感性等問(wèn)題，具體負(fù)責(zé)醫(yī)生。有評(píng)價(jià)指標(biāo)。是否合理等。針對(duì)上述問(wèn)題分析原因，提出整改措施。進(jìn)入下一“PDCA循環(huán)”。2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定嚴(yán)格控制門診抗菌素比例住院患者抗菌素使用率不超過(guò)60%門診患