分娩鎮(zhèn)痛進展課件

2024/1/261分娩鎮(zhèn)痛進展2024/1/262可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛

產程和分娩方式母兒影響鎮(zhèn)痛時機瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛2024/1/263自然分娩的過程

第一產程：從有規(guī)律的宮縮至宮口開全。

潛伏期：從有規(guī)律的宮縮至宮口3cm。初產婦平均8h，>16h為潛伏期延長?；钴S期：從宮口3cm至宮口10cm。初產婦平均4h，>8h為活躍期延長，2h無進展為活躍期停滯。第二產程：從宮口開全至胎兒娩出，初產婦平均1h，>2h為二程延長。第三產程：從胎兒娩出至胎盤娩出，30分鐘。2024/1/2642024/1/2652024/1/266Traditionallaboranalgesia方法：硬膜外0.25%布比卡因缺點：下肢麻木、運動阻滯、不能行走、會陰部麻醉、尿潴留、產程延長、器械產率增加；平衡鎮(zhèn)痛（balancedanalgesia)：保留鎮(zhèn)痛效果、減輕運動阻滯2024/1/267walking/ambulatingepidurals優(yōu)點：下肢運動阻滯減輕、可直立位避免仰臥、不影響產力、縮短產程、尿管置入機會減少、產婦滿意度增加劑量：lowdoseepidurals

硬膜外：0.04%～

0.1%布比卡因，

0.075%～

0.1%羅哌卡因，復合芬太尼或舒芬太尼。實施：病人的主觀意愿，安全性考慮意義：運動阻滯輕微，產程影響最小

2024/1/268Whatdoes“walking”mean?

Canwalkifshewantsto，donotnecessarilywalkNomotorblockortheleastpossible2024/1/269Lowdoseepidurals硬膜外首量：

0.1%ropi+0.5μg/mlsuf或2μg/mlfenPCEA泵：

0.08%ropi+0.4μg/mlsuf或1.6μg/mlfenPCEA6ml/h、PCA4ml、鎖定時間20min2024/1/2610硬膜外鎮(zhèn)痛：有爭議的問題？產程：二程延長分娩方式：器械產率增加，剖宮產率？宮縮：減弱？鎮(zhèn)痛母親的副作用：局麻藥、阿片類藥物胎兒或新生兒：結局良好鎮(zhèn)痛時機：產程？2024/1/2611第二產程延長的主要機制推動力減弱：骶神經阻滯影響了胎頭對會陰部的壓迫感；抑制Fergusonflex：（動物）陰道擴張促使內源性催產素釋放；盆底肌肉松弛：影響胎兒下降。2024/1/2612臨產后宮縮的特點和調節(jié)臨產后宮縮的特點：節(jié)律性、對稱性、極性，非自主性，不易賴于子宮外的控制截癱、雙側腰交感神經節(jié)切除及硬膜外麻醉的產婦都能正常分娩規(guī)律宮縮：間歇期5～6min→1～2min，持續(xù)時間30sec→60sec，宮腔壓力25～30mmHg→40～60mmHg、二程100～150mmHg增強宮縮：催產素、Ach、α-R興奮劑抑制宮縮：β-R興奮劑、硫酸鎂、前列腺素合成酶抑制劑、鈣拮抗劑2024/1/2613產程延長的診斷標準

初產婦經產婦潛伏期延長>20h>14h活躍期進展緩慢<1.2cm/h<1.5cm/h活躍期停滯2h無進展胎頭下降緩慢<1cm/h<2cm/h二程延長>2h(>有鎮(zhèn)痛3h)>1h(>有鎮(zhèn)痛2h)2024/1/2614剖宮產率的影響因素產婦：年齡、產次、合并癥地域：城市、農村、三級醫(yī)院社會因素：計劃生育、醫(yī)療糾紛、孕婦體重、文化、觀念、經濟因素產科醫(yī)生：個性、觀念麻醉醫(yī)生：硬膜外鎮(zhèn)痛臨床研究：選擇偏倚2024/1/26152024/1/2616潛伏期鎮(zhèn)痛：效果方法：120例產婦，潛伏期和活躍期組各60例；潛伏期組：0.1%羅哌＋0.5μg/ml舒芬10-15ml；活躍期組：0.15%羅哌＋0.5μg/ml舒芬；

30min后開始PCEA，鎮(zhèn)痛藥液：0.1%羅哌＋0.5μg/ml舒芬，PCA6ml、鎖定時間20min；結果：兩組均鎮(zhèn)痛有效，產程、分娩方式及鎮(zhèn)痛滿意度差異無統計學意義。結論：潛伏期0.1%羅哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全有效。

耿志宇等.中華麻醉學雜志，2006,26:261-264.2024/1/2617潛伏期鎮(zhèn)痛：母兒影響方法：回顧性分析273例產婦，潛伏期組124例，活躍期組149例；結果：兩組產程、分娩方式、需人工破膜或催產素加強宮縮、產程中需導尿處理和產后尿潴留、產后出血、臍動脈血pH異常和Apgar評分異常的比例均無差異。兩組產程圖均位于Friedman產程圖左側，產程進展良好，潛伏期組平均宮口開大2.1cm/h，活躍期組平均宮口開大1.8cm/h(p=0.09)。結論：潛伏期鎮(zhèn)痛未增加對母兒的不良影響。

張渺等.中華圍產醫(yī)學雜志，2007,10:6-9.2024/1/2618產程圖024681012051015時間（h）潛伏期組活躍期組Friedman產程圖2024/1/2619不同濃度羅哌卡因對產程的影響潛伏期組：0.1%羅哌＋0.5μg/ml舒芬活躍期組：0.15%羅哌＋0.5μg/ml舒芬活躍期組：0.2%羅哌結果：潛伏期組：平均宮口開大2.1cm/h，活躍期0.15%組：平均宮口開大1.8cm/h；活躍期0.2%組：平均宮口開大1.4cm/h，進展緩慢。

張渺等.中華圍產醫(yī)學雜志，2007,10:6-9.

張渺等.中華婦產科雜志，2005,40:365-368.2024/1/2620Lowdoseepidurals:multiplechoices局麻藥：ropivacaine、bupivacaine阿片類藥物：fentanyl、sufentanil方法：PCEA、CSEA模式：PCEA、持續(xù)輸注、間斷推注2024/1/2621Lowdoseepidurals:principlePatientsinearlylaborshouldbegiventheoptionofneuraxialanalgesiaNeuraxialanalgesiashouldnotbewithheldonthebasisofachievinganarbitrarycervicaldilation,andshouldbeofferedonanindividualizedbasis.Adequateanalgesiashouldbeadministeredwiththelowestconcentrationoflocalanestheticswithopioids

Practiceguidelinesforobstetricanesthesia-2007

2024/1/2622Remifentanilinlaboranalgesiat1/2keo1.3min、達峰1.6min、t1/2cs3min超短效、起效快、持續(xù)時間短、無蓄積、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于N2O和pethidine無創(chuàng)、產婦易接受2024/1/2623Remifentanil：sideeffects鎮(zhèn)痛不全，改為硬膜外鎮(zhèn)痛：10％～38％輕度鎮(zhèn)靜：44％～100％氧飽和度降低：24％～59％惡心、嘔吐：18％～48％胎心改變：29％胎盤通過率:UV/MA=0.73～0.8