牙齒移植術(shù)的成本和效果評(píng)估

牙齒移植術(shù)的成本和效果評(píng)估協(xié)議書(shū)甲方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院”）地址：聯(lián)系人：電話：乙方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“患者”）地址：聯(lián)系人：電話：鑒于：1.甲方是一家經(jīng)營(yíng)牙科醫(yī)療服務(wù)的合法機(jī)構(gòu)，擁有合格的牙醫(yī)和先進(jìn)的設(shè)備；2.乙方對(duì)牙齒移植術(shù)的成本和效果產(chǎn)生了興趣，并希望通過(guò)與甲方的合作來(lái)評(píng)估相關(guān)信息?，F(xiàn)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：第一條目的本協(xié)議的目的是明確甲方提供牙齒移植術(shù)的成本和效果評(píng)估服務(wù)，并規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)。第二條服務(wù)內(nèi)容1.甲方將提供包括但不限于以下服務(wù)：a)為乙方進(jìn)行牙齒移植術(shù)前的診斷和評(píng)估；b)提供牙齒移植術(shù)的詳細(xì)說(shuō)明和流程；c)提供牙齒移植術(shù)的費(fèi)用明細(xì)表，包括手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)等；d)提供牙齒移植術(shù)后的護(hù)理指導(dǎo)和建議；e)提供牙齒移植術(shù)效果評(píng)估的時(shí)間安排和方法。第三條服務(wù)費(fèi)用1.乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的費(fèi)用明細(xì)表支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用；2.服務(wù)費(fèi)用應(yīng)根據(jù)實(shí)際服務(wù)內(nèi)容和難度而定，雙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后進(jìn)行討論，并達(dá)成一致；3.乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的三個(gè)工作日內(nèi)支付首次服務(wù)費(fèi)的50%，剩余部分應(yīng)在牙齒移植術(shù)前三個(gè)工作日內(nèi)支付。第四條保密條款1.雙方在本協(xié)議中所涉及的信息應(yīng)予保密，不得向任何第三方披露，除非經(jīng)過(guò)雙方書(shū)面同意或法律要求；2.雙方在解除本協(xié)議后仍然應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)。第五條服務(wù)效果評(píng)估1.甲方將在牙齒移植術(shù)完成后約定時(shí)間對(duì)乙方的牙齒移植效果進(jìn)行評(píng)估；2.評(píng)估的具體方法和標(biāo)準(zhǔn)由雙方協(xié)商確定，并在評(píng)估前提前告知乙方；3.若評(píng)估結(jié)果不符合雙方事先約定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方將負(fù)責(zé)提供相應(yīng)的補(bǔ)救措施。第六條違約責(zé)任1.若任何一方違約，對(duì)方有權(quán)要求補(bǔ)償相應(yīng)的損失；2.雙方應(yīng)積極協(xié)商，解決可能引發(fā)的爭(zhēng)議，如協(xié)商不成，則可向有管轄權(quán)的法院提起訴訟。第七條協(xié)議解除本協(xié)議自雙方簽字或蓋章后生效，一方解除本協(xié)議應(yīng)提前30天通知對(duì)方，并作出書(shū)面解除通知。第八條適用法律和爭(zhēng)議解決本協(xié)議的解釋和適用應(yīng)受到中華人民共和國(guó)法律的管轄。如雙方就本協(xié)議內(nèi)容或履行發(fā)生任何爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，應(yīng)提交有管轄權(quán)的法院訴訟解決。第九條其他事項(xiàng)1.本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；2.本協(xié)議的附加合同和補(bǔ)充協(xié)議為本協(xié)議不可分割的組成部分；3.未盡事宜由雙方協(xié)商確定。甲方（醫(yī)院）：乙方（患者）：簽字/蓋章：