炎癥性腸病課件

炎癥性腸病

（inflammatoryboweldiseaseIBD）教學要求1

掌握炎癥性腸病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥2

掌握診斷要點及鑒別診斷3掌握治療原則4基本掌握病理特點、輔助檢查及常用藥物定義炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要包括：潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)克羅恩病(Crohn'sdisease,CD)。流行病學特征逐年增高差異性：地域種族病種病情輕重流行病特征流行病學特征中國患者UC>CD重癥少我國目前患病率：UC11.6/10萬；CD2.29/10萬病因環(huán)境因素遺傳因素感染因素免疫因素生活環(huán)境、個人習慣（吸煙）多基因疾病、遺傳異質(zhì)性疾病腸道菌群免疫反應的激活細胞因子及驗證介質(zhì)的釋放發(fā)病機制環(huán)境因素遺傳易感者腸道菌群免疫炎癥反應亢進和難以自限（ulcerativecolitis，UC)

潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)實驗室及輔助檢查臨床表現(xiàn)定義治療診斷及鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎的定義是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反復發(fā)作的慢性病程。流行病學常發(fā)生于青壯年期，20-49歲男性：女性為1-1.3:1臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉黏液膿血便腹痛、里急后重臨床表現(xiàn)全身癥狀消瘦、貧血、低蛋白血癥腸外表現(xiàn)可有關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、眼病變、口腔病變及骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）等腸外表現(xiàn)?？谇徊∽兘Y(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）臨床分型病變范圍E1--直腸E2--左半結(jié)腸E3--廣泛結(jié)腸

臨床類型初發(fā)型、慢性復發(fā)型分期活動期、緩解期臨床分型程度輕度、中度、重度改良的Truelove和Witts疾病嚴重程度分型（表4-7-1）大便次數(shù)、脈搏、血細胞比容（紅細胞壓積）、體重下降、體溫、血沉、白蛋白活動期（輕、中、重度活動）、臨床緩解改良的Mayo評分系統(tǒng)（表4-7-2）排便次數(shù)、血便、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)、醫(yī)生總體評價臨床表現(xiàn)并發(fā)癥1.中毒性巨結(jié)腸誘因：低鉀、鋇灌腸、藥物、腸鏡檢查表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛反跳痛診斷：X線腹平片，橫結(jié)腸直徑大于5CM正常腹平片中毒性巨結(jié)腸臨床表現(xiàn)并發(fā)癥2.腸穿孔（未手術穿孔死亡率80%）3.膿毒血癥4.癌變(易漏診)E2、E3型需定期腸鏡隨診實驗室檢查血常規(guī)檢查：貧血、白細胞高便：紅細胞、白細胞、OB(+)ALB下降CRP升高ESR升高P-ANCA（+）輔助檢查X線鋇劑灌腸內(nèi)鏡表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查：多從直腸開始，呈倒灌、連續(xù)性、彌漫性分布黏膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著亦常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)病理特點病理學活動期：固有膜內(nèi)彌漫性、慢性炎性細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤隱窩急性炎性細胞浸潤，尤其上皮細胞間中性粒細胞浸潤、隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有層隱窩上皮增生，杯狀細胞減少可見黏膜表層糜爛，潰瘍形成，肉芽組織增生緩解期：中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂腺上皮與黏膜肌層間隙增大潘氏（panethcell）細胞化生病理特點潰瘍性結(jié)腸炎診斷一個完整的診斷應包括

(1)類型：慢性復發(fā)型、初發(fā)型

(2)臨床嚴重程度分級：輕度、中度、重度(3)病變范圍：直腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸等

(4)病情分期：活動期、緩解期(5)腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：

潰瘍性結(jié)腸炎診斷潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復發(fā)型全結(jié)腸型活動期重度）中毒性巨結(jié)腸下消化道出血診斷臨床表現(xiàn)實驗室及輔助檢查內(nèi)鏡檢查病理病史：癥狀：粘液血便體征：不特異血常規(guī)ALBESRCRPP-ANCA大便培養(yǎng)X線倒灌性、彌漫性大腸病變腸粘膜充血、糜爛、潰瘍、假性息肉形成隱窩結(jié)構(gòu)異常炎癥細胞浸潤，甚至隱窩膿腫全粘膜層炎癥細胞浸潤粘膜糜爛潰瘍，肉芽組織增生鑒別診斷感染性腸病：

慢性菌?。S便培養(yǎng)）阿米巴腸炎（糞便阿米巴滋養(yǎng)體）血吸蟲?。ń佑|史，糞便檢查，粘膜活檢）腸結(jié)核（接觸史，活檢找抗酸桿菌）偽膜性腸炎（用藥史，病原菌檢查）鑒別診斷結(jié)腸克羅恩病結(jié)腸癌缺血性腸病放射性腸炎膠原性腸炎過敏性紫癜嗜酸細胞腸炎潰瘍性結(jié)腸炎治療治療目標：誘導并維持臨床緩解及粘膜愈合防治并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量一般治療休息富營養(yǎng)少渣飲食腸道休息，靜脈營養(yǎng)潰瘍性結(jié)腸炎治療藥物治療藥物種類：

5-ASA（柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、奧沙拉嗪）、

皮質(zhì)類固醇激素（甲基潑尼龍、氫化考的松、潑尼松）

免疫抑制劑（硫唑嘌呤、環(huán)孢素CsA）、

生物制劑

(英夫利昔單抗IFX)藥物劑型：

5-ASA（緩釋片、緩釋顆粒、栓劑灌腸劑）皮質(zhì)類固醇激素（靜脈、口服）潰瘍性結(jié)腸炎治療嚴重并發(fā)癥藥物不耐受重度活動中度活動輕度活動外科手術（全結(jié)腸切除）CsA或IFX5-ASA及激素5-ASA升階梯治療個體化治療潰瘍性結(jié)腸炎治療活動期治療輕度活動UC治療:

5-ASA制劑，根據(jù)病變部位選擇劑型。

局部或聯(lián)合口服。直腸型---栓劑直乙型---灌腸劑全結(jié)腸型---口服片劑或緩釋顆粒指南推薦5-ASA3-4g/d潰瘍性結(jié)腸炎治療中度活動期UC治療：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應不佳者，適當加量加口服皮質(zhì)類固醇激素常用潑尼松30-40mg（不超過60mg）／d減量至停藥3個月潰瘍性結(jié)腸炎治療重度活動期UC的治療：臥床休息，適當輸液、補充電解質(zhì)（血鉀），以防水鹽平衡紊亂病情嚴重者應予腸外營養(yǎng)便血量大、Hb90g／L以下和持續(xù)出血不止者應考慮輸血腸外應用廣譜抗生素（抗厭氧）潰瘍性結(jié)腸炎治療重度活動期UC治療：靜脈滴注氫化考的松200-400mg／d或甲基潑尼松龍40-60mg／d，靜脈滴注，觀察5d氫化考的松20mg=潑尼松5mg=甲基潑尼松4mg=地塞米松0.75mg潰瘍性結(jié)腸炎治療重度活動期UC治療：環(huán)孢素(CsA)：靜滴2~4mg／kg.d,7-14天，臨床緩解后口服6-8mg/kg.d,總療程6個月不良反應：腎臟毒性、骨髓毒性、感染生物學制劑抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）英夫利昔單抗IFX（商品名Remicade類克，100mg/支）用法：5mg/kg，0、2、6周靜脈用藥，每8周給藥一次以減少復發(fā)

不良反應：過敏、增加癌癥危險潰瘍性結(jié)腸炎治療重度活動期UC的處理藥物治療療效不佳，外科手術慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥潰瘍性結(jié)腸炎治療藥物治療緩解期的處理癥狀緩解后，應繼續(xù)維持治療。

至少1年，主張長期維持類固醇激素無維持治療效果，5-ASA維持6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌邼冃越Y(jié)腸炎治療手術治療絕對指征：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌變以及組織學檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害中出現(xiàn)輕中度異型增生相對指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者；或UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者潰瘍性結(jié)腸炎治療手術方式：全結(jié)腸切除-回腸造瘺、回腸袋囊肛門吻合術潰瘍性結(jié)腸炎-癌變的監(jiān)測病程8-10年所有病人查結(jié)腸鏡，確定當前病變范圍E3型：自此隔年復查。病程達20年每年復查一次腸鏡。E2型：自起病15年開始，隔年復查腸鏡。E1型：無需腸鏡?？肆_恩?。–rohn‘sdisease，CD）克羅恩病內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)實驗室及輔助檢查臨床表現(xiàn)定義治療診斷及鑒別診斷克羅恩病的定義本病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。多見于回腸末段和鄰近結(jié)腸，但從口腔到肛門均可受累節(jié)段性或跳躍式分布腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管、腸梗阻發(fā)熱、營養(yǎng)不良消化道以外表現(xiàn)終生復發(fā)流行病學常發(fā)生于青年期，18-35歲男性：女性1.5:1臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛--右下腹或臍周腹瀉--糊狀，常無肉眼膿血腹部包塊--右下腹瘺管形成肛門病變--瘺管、膿腫、肛裂（結(jié)腸病變）口腔口腔食管胃回腸結(jié)腸直腸肛門病變臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)發(fā)熱、貧血、體重下降、低蛋白血癥、發(fā)育遲緩。腸外表現(xiàn)可有關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、眼病變、口腔病變及肝膽系統(tǒng)、血栓栓塞等腸外表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腸梗阻腹腔膿腫穿孔、出血（少見）癌變膽結(jié)石、尿路結(jié)石、脂肪肝實驗室及輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：貧血、白細胞高糞便：OB（+）ESR加快CRP升高ALB降低ASCA（+）輔助檢查2.X線檢查粘膜皺襞紊亂縱行、裂隙樣龕影卵石樣充盈缺損腸腔狹窄

“跳躍征”、“線樣征”輔助檢查3.影像學檢查CT、核磁共振(MRI)可顯示腸壁增厚CT、MRI小腸成像內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查（結(jié)腸鏡、膠囊鏡、小腸鏡）可見節(jié)段性、非對稱性的黏膜炎癥縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等病變呈跳躍式分布阿弗他潰瘍縱行潰瘍、裂隙樣潰瘍卵石樣改變病理表現(xiàn)活檢病理特點裂隙狀潰瘍非干酪壞死性肉芽腫腸壁全層炎癥病理表現(xiàn)手術標本：可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成可見裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和黏膜下層淋巴細胞聚集，而隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細胞不減少，固有膜中量炎性細胞浸潤以及黏膜下層增寬克羅恩病病理表現(xiàn)克羅恩病的診斷臨床表現(xiàn)實驗室及輔助檢查內(nèi)鏡檢查病理病史：癥狀：腹瀉、腹部包塊、腸梗阻、瘺管、肛周病變營養(yǎng)不良血常規(guī)ALBESRCRPASCA大便培養(yǎng)X線節(jié)段性、非彌漫性卵石樣改變，裂隙樣潰瘍節(jié)段性、透壁型非干酪樣肉芽腫固有層和粘膜下層淋巴漿細胞為主的浸潤克羅恩病的診斷WHO推薦的CD診斷標準（表4-7-4）項目臨床放射影像內(nèi)鏡活檢手術標本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++②鋪路卵石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍+++③全壁炎癥病變+腹塊+狹窄+狹窄+④非干酪樣肉芽腫++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門部病變+++克羅恩病的診斷①②③疑診①②③+

④⑤臨床診斷⑥④+①②①③臨床診斷②③克羅恩病的診斷（2012指南）在排除腸結(jié)核、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎、白塞病等疾病基礎上。⑴臨床表現(xiàn)符合為可疑，應安排進一步檢查。⑵根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學或內(nèi)鏡符合，可以擬診為本病。⑶如加上活檢有CD特征且除外結(jié)核可以確診。⑷如有手術切除標本，可根據(jù)標準作出病理確診。⑸初發(fā)病例、臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢改變難以確診時，應隨訪觀察6-12個月。根據(jù)對治療的反應和病情變化判斷，如符合CD可做出臨床診斷?？肆_恩病的診斷（2012指南）如與腸結(jié)核混淆不清者應按腸結(jié)核作診斷性治療8-12周，以觀后效。克羅恩病的診斷一個完整的診斷應包括

(1)臨床類型：蒙特利爾CD表型

(2)疾病活動嚴重程度分級：

CDAI(3)腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：

克羅恩病的診斷(1)臨床類型：蒙特利爾分型（臨床類型）確診年齡（A）A1<=16A217-40A3>40病變部位（L)L1回腸末段L2結(jié)腸L3回結(jié)腸

L4上消化道疾病行為（B）B1非狹窄非穿透B2狹窄B3穿透克羅恩病的診斷(2)疾病活動嚴重程度分級：CDAIHarvey簡化的CDAI:<=4緩解期

5-8中度活動

>=9重度活動BestCDAI：<150緩解期

>=150活動期（150-220輕度，221-450中度，>450重度）Harvey簡化CDAI0分1分2分3分4分一般情況好稍差差不良極差腹痛無輕中重腹部包塊無可疑確定伴觸痛稀便每日1次記1分伴隨疾病每種癥狀記1分BestCDAI變量權重稀便次數(shù)（一周）2腹痛程度（一周總評0-3分）5一般情況（一周總評0-4分）7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（一項一分）20阿片類止瀉藥（0分、1分）30腹部包塊（可疑2分、肯定5分）10紅細胞比容下降值6100×（1-體重/標準體重）1克羅恩病的診斷克羅恩病

（回結(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動期、重度）

克羅恩病鑒別診斷感染性腸?。?/p>

腸結(jié)核（接觸史，活檢找抗酸桿菌）小腸耶爾森菌感染（糞便培養(yǎng)）阿米巴腸炎（糞便阿米巴滋養(yǎng)體）血吸蟲病（接觸史，糞便檢查，粘膜活檢）偽膜性腸炎（用藥史，病原菌檢查）

AIDS相關感染克羅恩病鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎白塞?。ㄡ槾淘囼?，HLA-B51，病理）膠原性腸炎（病理）腫瘤（回盲部病理）克羅恩病鑒別診斷CD與UC鑒別

UCCD癥狀膿血便多見腹瀉，少膿血病變分布病變連續(xù)節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性內(nèi)鏡表現(xiàn)黏膜彌漫病變，充血水腫，潰瘍淺非彌漫性，卵石外觀，裂隙潰瘍活檢特征黏膜固有層全層彌漫炎癥，隱窩膿腫，結(jié)構(gòu)異常，杯狀細胞減少裂隙狀潰瘍，非干酪樣肉芽腫、黏膜下層細胞聚集克羅恩病治療治療目標：

誘導緩解和維持緩解

防治并發(fā)癥

改善生存質(zhì)量克羅恩病治療藥物治療藥物種類：

5-ASA（美沙拉嗪、奧沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶）

皮質(zhì)類固醇激素（布地奈德、甲基潑尼龍、潑尼松）

免疫抑制劑（硫唑嘌呤AZA、6-MP、MTX）、

生物制劑

(IFX)克羅恩病的治療一般治療戒煙高營養(yǎng)低渣飲食靜脈營養(yǎng)克羅恩病的治療藥物治療CD的治療可參考UC的治療方案，只是通常藥物療效稍遜色，療程更長誘導緩解

維持治療克羅恩病的治療藥物治療根據(jù)病變部位選擇不同藥物小腸型CD:類固醇激素布地奈德(必須除外結(jié)核和感染)

5-ASA靶向控釋劑型結(jié)腸型、回結(jié)腸型：5-ASA、布地奈德克羅恩病的治療藥物治療根據(jù)疾病活動程度選擇不同藥物輕度活動(1)5-ASA(2)類固醇激素：布地奈德(回腸)克羅恩病的治療藥物治療根據(jù)疾病活動程度選擇不同藥物中度活動(1)類固醇激素：布地奈德(回腸)(2)激素與硫唑嘌呤或甲氨