衛(wèi)生室慢性病管理制度

慢性病管理制度為掌握人群慢病分布情況，扎實(shí)做好以高血壓糖尿病為主的轄區(qū)慢性病防治工作，特制定本制度。1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病管理工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。2、對(duì)轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫(kù)。3、對(duì)人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測(cè)登記。4、針對(duì)不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識(shí)講座，發(fā)放宣傳材料。5、對(duì)本社區(qū)已確診的慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、腫瘤、心腦血管）患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。6、建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對(duì)慢性病患者的連續(xù)服務(wù)。7、根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病的發(fā)病情況及死因譜，開展慢性病疾病監(jiān)測(cè)及干預(yù)。8、建立慢性病隨訪制度，（每三個(gè)月隨訪一次，并認(rèn)真填寫慢性病隨訪單）規(guī)范化檔案、定期診斷、治療，為健康促進(jìn)和干預(yù)提供良好基礎(chǔ)。9、開展咨詢服務(wù)，定期指導(dǎo)如何合理用藥，及時(shí)排除心理障礙。10、開展針對(duì)性健康教育，提高居民自我保護(hù)能力。35歲以上病人首診測(cè)血壓工作制度免費(fèi)為35歲以上首診病人測(cè)量血壓，以提高高血壓病人的檢出率。全科診室（內(nèi)、外、婦科）、把35歲以上病人首診測(cè)血壓做為常規(guī)檢查并在門診日志和病歷中記錄血壓值。

3、發(fā)現(xiàn)高血壓病人，門診醫(yī)生應(yīng)填寫慢性病患者報(bào)告卡，交給該公共衛(wèi)生管理科醫(yī)生，并向患者進(jìn)行面對(duì)面的健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育處方，指導(dǎo)正規(guī)治療，宣傳高血壓防治知識(shí)。

4、責(zé)任醫(yī)生將高血壓病人按照規(guī)范服務(wù)要求納入隨訪管理。

5、衛(wèi)生院公衛(wèi)科定期對(duì)各科室35歲以上病人首診測(cè)量血壓的落實(shí)情況，進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并列入衛(wèi)生室工作考核范圍慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度一、組織領(lǐng)導(dǎo)

建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理，高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，將其作為工作的重點(diǎn)任務(wù)之一。

二、轉(zhuǎn)診原則

確保病人的安全，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生的優(yōu)勢(shì)及二者的協(xié)同作用。

三、衛(wèi)生室轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

對(duì)有以下情況之一者，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓/糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，衛(wèi)生室→鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將病人轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行處置。

1、高血壓、糖尿病患者對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或者血糖控制不滿意者

2、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者。

3、高血壓、糖尿病患者服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)者。

4、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案患者。

5、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害患者。

四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)回衛(wèi)生室服務(wù)機(jī)構(gòu)

對(duì)具備以下情況者，填寫綜合醫(yī)院高血壓/糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院→衛(wèi)生室，將病人轉(zhuǎn)回衛(wèi)生室繼續(xù)管理。

1、診斷明確。

2、治療方案確定。3、血壓、血糖和臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。備注：對(duì)于急癥患者可直接轉(zhuǎn)二級(jí)及以上醫(yī)院！慢性病隨訪制度1、對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓，對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪。2、高血壓患者每年隨訪不少于4次，并進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入檔案。3、糖尿病患者每年至少4次隨訪，對(duì)糖尿病患者要每年至少測(cè)量4次空腹血糖，并進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入檔案慢性病患者體檢制度1、高血壓患者每年進(jìn)行一次較全面的健康體檢，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷，據(jù)實(shí)填寫體檢表。2、糖尿病患者每年進(jìn)行一次全面的健康體檢，體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷，據(jù)實(shí)填寫體檢表。3、體檢時(shí)要熟練掌握血壓測(cè)量、足背動(dòng)脈觸摸等操作要領(lǐng)，準(zhǔn)確掌握各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義和臨界點(diǎn)，正確理解各項(xiàng)檢查指標(biāo)，據(jù)實(shí)填寫。死因定期考核評(píng)比通報(bào)制度1、實(shí)行定期與不定期考核相結(jié)合原則；2、實(shí)行分級(jí)考核檢查與上級(jí)抽查相結(jié)合原則；3、根據(jù)實(shí)情針對(duì)不同機(jī)構(gòu)制定具有可操作性的考核標(biāo)準(zhǔn)；每年至少對(duì)各村及相關(guān)科室考核一次；不定期考核根據(jù)具體情況而定。4、考核要作好考核記錄以備查；5、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題的要及時(shí)向同級(jí)或上級(jí)相關(guān)部門匯報(bào)；6、全年考核完成后應(yīng)當(dāng)及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)結(jié)果；鼓勵(lì)在轄區(qū)內(nèi)實(shí)時(shí)進(jìn)行通報(bào)。死亡信息核實(shí)補(bǔ)充制度1、審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不明原因死亡病例，要按照《全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案（試行）》的要求辦理。2.對(duì)不明原因死亡病例要及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。3.衛(wèi)生室每月和村委會(huì)、計(jì)生工作負(fù)責(zé)人進(jìn)行信息交換，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)信息，調(diào)查落實(shí)并上報(bào)。4、衛(wèi)生院定期與戶籍管理部門、殯葬管理部門、定期與婦幼管理部門及時(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)報(bào)；并定期將信息反饋會(huì)衛(wèi)生室，由衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人員進(jìn)行信息核實(shí)及上報(bào)工作。5、每年對(duì)死亡漏報(bào)進(jìn)行調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)漏報(bào)，及時(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)報(bào)；死因登記報(bào)告管理制度1、要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，并按要求及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生院相關(guān)負(fù)責(zé)人；2、參加衛(wèi)生院召開的例會(huì)和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)；3、對(duì)轄區(qū)內(nèi)需要進(jìn)行調(diào)查的死亡個(gè)案進(jìn)行入戶調(diào)查，填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》4、對(duì)于衛(wèi)生院定期與公安、民政等管理部門核對(duì)出生、死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)，反饋信息衛(wèi)生室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行入戶調(diào)查，并及時(shí)按照程序補(bǔ)報(bào)和訂正。腫瘤監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度為全面掌握轄區(qū)內(nèi)腫瘤發(fā)病、死亡情況，特制定腫瘤監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度如下。一、登記報(bào)告范圍轄區(qū)內(nèi)內(nèi)常住居民中全部惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤的新發(fā)病例和死亡病例。二、責(zé)任報(bào)告人執(zhí)行職務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腫瘤登記報(bào)告的責(zé)任人。三、報(bào)告要求1、凡本市常住人口，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、病房就診和健康體檢、疾病普查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床、病理、X線或CT等檢查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)病例，按腫瘤發(fā)病登記報(bào)告。2、經(jīng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤死亡病例按腫瘤死亡登記報(bào)告。四、報(bào)告程序村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)所在村的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤新發(fā)病例和死亡病例報(bào)告卡的填寫，于每月5日前將上月的報(bào)告卡報(bào)所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)腫瘤報(bào)告資料的審核，剔重后登記在《腫瘤病例登記冊(cè)》上，并于每月10日前將上月腫瘤發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng)，并將報(bào)告卡報(bào)市疾控中心。次年1月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腫瘤發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時(shí)上報(bào)隨訪結(jié)果。腫瘤登記報(bào)告工作檔案管理制度1、腫瘤報(bào)告卡至少保存5年，盡可能長(zhǎng)期保存；2、各種紙質(zhì)數(shù)據(jù)報(bào)表、分析長(zhǎng)期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個(gè)案、報(bào)表、分析等）長(zhǎng)期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結(jié)分析等均需向上級(jí)疾控中心報(bào)送一份，自動(dòng)存檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國(guó)家另有規(guī)定的內(nèi)容時(shí)，按保密法執(zhí)行管理。8、管理做到科學(xué)、分類化管理。9、實(shí)行分級(jí)指導(dǎo)，上級(jí)抽查指導(dǎo)制度。腦卒中、冠心病登記報(bào)告工作檔案管理制度1、腦卒中、冠心病報(bào)告卡至少保存5年，盡可能長(zhǎng)期保存；2、各種紙質(zhì)數(shù)據(jù)報(bào)表、分析長(zhǎng)期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個(gè)案、報(bào)表、分析等）長(zhǎng)期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結(jié)分析等均需向上級(jí)疾控中心報(bào)送一份，自存留檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國(guó)家另有規(guī)定的內(nèi)容時(shí)，按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學(xué)、分類化管理。9、實(shí)行分級(jí)指導(dǎo)，上級(jí)抽查指導(dǎo)制度。腦卒中冠心病監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度為全面掌握全市腦猝中冠心病發(fā)病死亡情況，特制定腦卒中冠心病監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度如下。登記報(bào)告范圍全鎮(zhèn)范圍內(nèi)常住居民中腦卒中、冠心病的新發(fā)病例和死亡病例。責(zé)任報(bào)告人執(zhí)行職務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腦猝中、冠心病登記報(bào)告的責(zé)任人。報(bào)告要求凡本市常住人口，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病房就診發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床、病理、X線或CT等撿查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)病例，按腦卒中、冠心病發(fā)病登記報(bào)告。經(jīng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腦猝中、冠心病死亡病例，按腦卒中，冠心病死亡登記報(bào)告。報(bào)告程序村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)所在村的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腦卒中、冠心病新發(fā)病例和死亡病例報(bào)告卡的填寫，與每月5日前將上月的報(bào)告卡報(bào)所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)腦卒中、冠心病報(bào)告資料的審核，剔重后登記在《腦卒中，冠心病病歷登記冊(cè)上》，并于每月10日前將上月腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng)，并將報(bào)告卡，報(bào)區(qū)疾控中心。次年1月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腦卒中、冠心病發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時(shí)上報(bào)隨訪結(jié)果。目錄一、慢性病管理制度1二、35歲以上病人首診測(cè)血壓工作制度3三、慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度4四、慢性病隨訪制度6五、慢性病患者體檢制度7六、死因定期考核評(píng)比通報(bào)制度8七、死亡信息核實(shí)補(bǔ)充制度9八、死因登記報(bào)告管理制度10九、腫瘤監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度11十、腫瘤登記報(bào)告工作檔案管理制度13十一、腦猝中、冠心病登記報(bào)告工作檔案管理制度14十二、腦猝中、冠心病監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度15慢性病管理制度高新區(qū)白楊衛(wèi)生院高新區(qū)白楊衛(wèi)生院慢性病領(lǐng)導(dǎo)小組為加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)慢性病防控工作的領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)白楊衛(wèi)生院院委會(huì)研究決定，成立白楊衛(wèi)生院防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下:組長(zhǎng)：劉欣艷副組長(zhǎng)：丁紅艷成員：趙思云、龐磊高新區(qū)白楊衛(wèi)生院2018年1月高新區(qū)白楊衛(wèi)生院慢性病知識(shí)培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組為加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)慢性病防控工作的領(lǐng)導(dǎo)，提高慢性病管理質(zhì)量，經(jīng)白楊衛(wèi)生院院委會(huì)研究決定，成立白楊衛(wèi)生院慢性病知識(shí)培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下:組長(zhǎng)：劉欣艷副組長(zhǎng)：丁紅艷成員：趙思云、龐磊高新區(qū)白楊衛(wèi)生院2018年1月高新區(qū)白楊衛(wèi)生院自我管理小組為擴(kuò)大自我管理小組隊(duì)伍及覆蓋，促進(jìn)自我管理小組取得實(shí)效，特成立我院自我管理小組，成員如下：組長(zhǎng)：劉欣艷（院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：丁紅艷成員：趙思云、龐磊、楊新倉(cāng)、李小娜、張華衛(wèi)、李正龍、張淑娟、鄭明亮、黃亞升、張少利、張?zhí)炱?、李亞妹、孟甲弟、黨鋒、王飛雄、弋金甫、張國(guó)營(yíng)、黃明孝、姚黎、宋西利、薛琳、穆小絲、楊春亞、潘銀花、王鐵鋒、王小英、王久康、穆小銀、楊敏蕊、楊建文、張小娜、蘭文萍、李濤、楊平、穆曉娥、李軍輝、李艷高新區(qū)白楊衛(wèi)生院2018年1月高新區(qū)白楊衛(wèi)生院腫瘤報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組為加強(qiáng)我轄區(qū)腫瘤發(fā)病死亡登記工作的規(guī)范化管理，提高登記質(zhì)量。經(jīng)白楊衛(wèi)生院院委會(huì)研究決定，成立白楊衛(wèi)生院腫瘤隨訪登記報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下:組長(zhǎng)：劉欣艷副組長(zhǎng)：丁紅艷成員：趙思云、龐磊高新區(qū)白楊衛(wèi)生院2018年1月高新區(qū)白楊衛(wèi)生院心腦血管報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組為連續(xù)完整的收集居民心腦血管發(fā)病信息，定期分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，為制定慢病預(yù)防和防控策略提供重要依據(jù)，經(jīng)院委會(huì)研究決定，成立白楊衛(wèi)生院心腦血管隨訪登記報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下:組長(zhǎng)：劉欣艷副組長(zhǎng)：丁紅艷成員：趙思云、龐磊高新區(qū)白楊衛(wèi)生院2018年1月高新區(qū)白楊衛(wèi)生院死因監(jiān)測(cè)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組