腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)課件

糖尿病人EN個(gè)案分析

安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院胸四科鄭曉東主治醫(yī)師一般資料患者付**，男，57歲，公務(wù)員主訴：進(jìn)行性吞咽不順1個(gè)月?，F(xiàn)病史：1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽不順，進(jìn)干、粗食物明顯，近半個(gè)月來(lái)吞咽不順加重，進(jìn)流食亦出現(xiàn)吞咽不順，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為即進(jìn)食物，無(wú)腹痛、腹脹、黑便。3天前于**人民醫(yī)院行胃鏡檢查，診斷為“賁門(mén)腺癌”，未行治療。發(fā)病來(lái)精神可，睡眠正常，大、小便正常，飯量明顯減少，體重較前下降約3Kg。既往史：2型糖尿病10年，長(zhǎng)期服用“白糖康，0.4gbidpo”，平空腹血糖控制在4.9-8.5mmol/L。體格檢查：一般狀況可，身體消瘦，心肺腹檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查上消化道造影上腹部CT胃鏡賁門(mén)腺癌輔助檢查我院胃鏡：賁門(mén)見(jiàn)菜花樣腫物，質(zhì)脆，活檢易出血。胃鏡病理:腺癌。血常規(guī)：WBC5.0×109/L，RBC4.2×1012/L；HB134g/L生化：血糖5.91mmol/L，前蛋白215g/L，白蛋白34g/L營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？體重

60kg，身高

1.72m，BMI＝__19.3____kg/m2是2．最近3個(gè)月內(nèi)患者的體重減少了嗎？是3．最近一個(gè)星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？是4．是否患有嚴(yán)重疾??？（如在重癥監(jiān)護(hù)中）[注]是：如果任何一個(gè)問(wèn)題的答案為“是”，則按N-2進(jìn)行復(fù)篩。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）

3個(gè)月體重丟失>5%√在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長(zhǎng)期血透√糖尿病√腫瘤中度（2分）

2個(gè)月體重丟失>5%

BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）√

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）

1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分

本例患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分=1+3+0=4分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分的意義

（1）總評(píng)分≥3分：表明患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。（2）總評(píng)分＜3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。

以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。（3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，

并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（≥3分）。背景資料腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：有胃腸功能，能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且足夠身體需要營(yíng)養(yǎng)素給予方式腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)：胃腸功能不全，不完全能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足身體需要。腸外營(yíng)養(yǎng)：無(wú)胃腸功能，且不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

背景資料腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)

保護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位。刺激消化液分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少肝膽并發(fā)癥對(duì)循環(huán)功能干擾少。對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性背景資料只要有胃腸道功能，請(qǐng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)背景資料腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療輸注途徑：鼻胃管：適用于大多數(shù)短期營(yíng)養(yǎng)支持的病人。鼻腸管：適用于胃反流或肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人。胃造口管：長(zhǎng)期鼻飼的病人?？漳c造口管：腹外科手術(shù)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人。背景資料1一次性輸注：每次200ml，每日6-8次2間歇性重力滴注：250-500ml/h，速度450ml/h，每日4-6次3連續(xù)輸注：最初20-40ml/h泵入；速度逐步加快至100-125ml/h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式：實(shí)踐證明：連續(xù)輸注胃腸道不良反應(yīng)少，營(yíng)養(yǎng)支持效果好背景資料背景資料腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類(lèi)：要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（百普力）：氮源為氨基酸或多肽類(lèi)，無(wú)需消化，適合胃腸功能消化吸收功能部分受損的患者。非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力）：氮源為整蛋白或蛋白質(zhì)游離物，適用于胃腸道功能較好的患者。組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（乳清蛋白、支鏈氨基酸）：以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主，可對(duì)完全型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化。特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：如糖尿病人特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。背景資料背景資料背景資料糖尿病專(zhuān)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方應(yīng)包括：

降低碳水化合物總量，改變其來(lái)源，有利于避免餐后血糖高峰

增加單不飽和脂肪酸（MUFA），有利于心血管的脂肪組成

（

更高的MUFA，低飽和脂肪酸，不含反式脂肪）

增加可溶性膳食纖維的比例，有利于延緩碳水化合物在腸道的

吸收，并且維護(hù)胃腸道的健康。背景資料營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定指標(biāo)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度白蛋白(g/L)≥3531-3426-30≤25前白蛋白(mg/L)≥180160-180120-160＜120需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的指征1.已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。2.NR2002評(píng)分≥3分者營(yíng)養(yǎng)支持方案患者營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇：康全力，750kcal/L

患者目標(biāo)攝入量制定：急性期：20-25kcl/kg.d

康復(fù)期：25-30kcal/kg.d

營(yíng)養(yǎng)給予方式：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主。

本例患者60kg，第1-3天處于急性期，應(yīng)給予1200-1500kcal/d，給予康全力500-1000ml＋卡文1440ml（1000kcal）；3天后待急性期過(guò)后進(jìn)入康復(fù)期，給予1500-1800kcal/d，給予康全力1000ml（750kcal）同時(shí)給予低糖流食無(wú)糖牛奶、豆?jié){或排骨/雞湯），腸外營(yíng)養(yǎng)30%脂肪乳250ml（750kcal）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具體方法術(shù)中留置鼻空腸管，術(shù)后第1天：通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管泵入鹽水500ml，檢查管道是否通暢，使腸道有個(gè)適應(yīng)過(guò)程，隨后康全力500ml，速度50ml/h，患者無(wú)腹瀉、嘔吐等癥狀，腸外營(yíng)養(yǎng)為脂肪乳氨基酸1440ml（胰島素30u）。第2-3天：給予康全力1000ml，速度由50mml/h逐步加至120ml/h泵入，腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳氨基酸1440ml。第4-5天：給予康全力1000ml,無(wú)糖豆?jié){、排骨湯約1000ml，100-120ml/h持續(xù)泵入，腸外營(yíng)養(yǎng)改用30%脂肪乳250ml。第6-7天：給予患者康全力1000ml，加入2000ml無(wú)糖豆?jié){、牛奶和排骨湯等高脂肪飲食。100ml/h泵入，停止腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具體方法術(shù)后第8-11天：經(jīng)透視吻合口愈合良好，經(jīng)口進(jìn)流食、半流食，量逐步加大?？等νＳ?。鼻飼采用自備低糖流食。術(shù)后第12-13天：一般情況可，經(jīng)口進(jìn)食量可，停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

術(shù)后第14天：拔除營(yíng)養(yǎng)管出院。

術(shù)后1-7天電腦血糖監(jiān)測(cè)q3h監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖值皮下注射短效胰島素。血糖平均值7.8±2.5mmol/L。無(wú)明顯波動(dòng)。血清白蛋白術(shù)后第2降至27g/L，第4、7天升至33g/L以上，未出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。并發(fā)癥探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥：1.機(jī)械性并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)管阻塞或脫落，消化道損傷、局部感染。2.誤吸：患者處于昏迷、嘔吐、胃張力降低及營(yíng)養(yǎng)管脫落時(shí)易發(fā)生。3.胃腸道癥狀：腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、傾倒綜合癥、便秘等4.代謝并發(fā)癥：水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、高血糖或低血糖。并發(fā)癥探討一、腹瀉常見(jiàn)原因疾病原因：1.腸道水腫2.抗生素相關(guān)性腹瀉3.導(dǎo)瀉藥物4.腸道不能耐受EN使用不當(dāng)：速度過(guò)快微生物污染高滲配方不耐受乳糖脂肪吸收不良脂肪含量過(guò)高溫度過(guò)低本例患者腹瀉考慮為鼻飼速度過(guò)快、溫度過(guò)低所致。并發(fā)癥探討腹瀉對(duì)癥處理：處理方案：濃度：康全力加入白開(kāi)水稀釋?zhuān)档蜐B透壓。速度：由100ml/h改至由50ml/h開(kāi)始，逐漸增加劑量；溫度：應(yīng)用加熱器加熱喂養(yǎng)管近端至37攝氏度左右

藥物治療：停用胃腸蠕動(dòng)藥物四磨湯口服液及莫沙必利片，改用易蒙停止瀉治療。糾正低白蛋白血癥，增加絨毛的吸收能力；結(jié)果：腹痛緩解，腸鳴音正常；

腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，2日后恢復(fù)正常排便。并發(fā)癥探討腹脹原因：1.全麻術(shù)后胃腸蠕動(dòng)不佳。

2.乳糖或脂肪耐受不良。

3.鼻飼速度過(guò)量或過(guò)快。腹脹處理：1.順時(shí)針按摩腹部。

2.溫水袋熱敷腹部。

3.鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

4.鼻飼莫沙必利和四磨湯口服液促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)治療。經(jīng)驗(yàn)探討

1.EN的實(shí)施必須賬務(wù)持續(xù)恒速輸注和循序漸進(jìn)原則：把握好三個(gè)度“濃度、速度、溫度”

2.老年人若有意識(shí)模糊、嘔吐、劇烈咳嗽時(shí)，鼻飼時(shí)應(yīng)密切觀(guān)察營(yíng)養(yǎng)管位置，防止反流、誤吸癥狀。

3.每4小時(shí)用20~30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20~30ml溫水沖洗管道，避免阻塞或污染。

4.觀(guān)察胃腸減