急性中毒的診斷與處理

急性中毒的診斷與處理復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院陸鑄今概述毒物：一定條件下，以各種形式和劑量，對(duì)人體有害、甚至危及生命的物質(zhì)。 〔化學(xué)品、藥物、氣體〕中毒：因毒物產(chǎn)生的一系列危及生命的癥和狀病理生理改變中毒分類(lèi)：急性：?jiǎn)蝿┝浚虝r(shí)間內(nèi)發(fā)病 慢性：反復(fù)低劑量，數(shù)月至數(shù)年發(fā)病 亞急性：介于急性與慢性之間概述流行病學(xué)發(fā)病率：27～61/106 美國(guó)：兒童中毒：13萬(wàn)/年，<6歲50％頂峰年齡：1～5歲，病死率：2/10萬(wàn)中毒特點(diǎn)：食入，單物質(zhì)，總量有限，無(wú)意中毒我院PICU：年收治率3.8％，病死率10%毒物的種類(lèi)工業(yè)性毒物：化學(xué)溶劑，油漆，重金屬，汽油，氯氣，氰化物，甲醇、硫化氫等。農(nóng)業(yè)性毒物：有機(jī)磷，除草劑，滅鼠藥，化肥藥物過(guò)量：地高辛，抗癇藥，退熱藥動(dòng)物毒：毒蛇、蜈蚣、蜂類(lèi)、蝎、蜘蛛、河豚魚(yú)食物性毒物：過(guò)期或腐敗變質(zhì)食物，食品添加劑植物性毒物：野蕈類(lèi)，烏頭，白果等。其他：強(qiáng)酸堿，一氧化碳，化裝品，滅蟲(chóng)藥急性毒性分級(jí)急性毒性分級(jí)(WHO)分級(jí)鼠經(jīng)口LD50(mg/kg)鼠吸入LD50(mg/kg)兔經(jīng)皮LD50(mg/kg)人致死量g/kg總量g/60kg劇毒<1<10<5<0.050.1高毒1～10～5～0.05～3～中等毒50～100～44～0.5～30～低毒500～1000～350～5～250～微毒>5000>10000>2180>15>1000毒物作用及代謝進(jìn)入途徑：胃腸道，呼吸道、皮膚、五官，多途徑毒物作用部位：氧代謝、神經(jīng)、心臟、代謝：大多經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化排泄：腎臟，皮膚、淚液、呼吸道、腸道。 各毒物的排泄差異很大〔個(gè)體，休克〕血濃度：毒物分布平衡時(shí)，藥物濃度僅5％毒物的體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程外來(lái)毒物皮膚膽汁糞腎肝呼吸道消化道肺分泌物尿呼出氣汗,淚體循環(huán)游離型結(jié)合型組織靶器官臨床表現(xiàn)突然發(fā)病，不能排除毒物攝入臨床表現(xiàn)差異很大〔取決于毒物特性〕 昏迷，驚厥，呼吸異常 心律失常，瞳孔改變，皮膚異色 腹痛、嘔吐，黏膜糜爛，醬油色尿應(yīng)重點(diǎn)檢查生命體征及重要器官功能臨床表現(xiàn)重危病人表現(xiàn)深昏迷休克或血壓不穩(wěn)定高熱或體溫不升呼吸衰竭心力衰竭或嚴(yán)重心律失常驚厥持續(xù)狀態(tài)腎功能衰竭DIC血鈉高于150mmol/L或低于120mmol/L兒童中毒死亡原因〔美95～99〕一氧化碳中毒烴類(lèi)化學(xué)物吸入阿片中毒氫氟酸食入中毒鐵中毒酒精中毒藥物：鈣通道阻滯劑

β受體拮抗劑腎上腺素能藥物水楊酸鹽中毒三環(huán)抗抑郁藥EmergMedClinNorthAm2002,20(1):223診斷與鑒別診斷毒物接觸史及病癥表現(xiàn)本地域中毒流行病學(xué)資料采集和原毒物的鑒定 毒物原樣，胃液、嘔吐物、血、尿毒物明確者：確定成分、服用劑量和時(shí)間鑒別：腦炎，顱內(nèi)出血，胃腸炎，酮癥酸中毒， 低血糖，電解質(zhì)紊亂等中毒處理〔1〕搶救并維持生命體征穩(wěn)定 控制驚厥 維持血壓及循環(huán) 控制心律失常 給氧及維持呼吸功能 保護(hù)及維持肝腎功能 控制DIC高壓氧：CO、NO2-、氰化物等缺氧性中毒中毒搶救〔2〕尚未吸收的毒物(盡早進(jìn)行) 呼吸道：脫離中毒環(huán)境，加強(qiáng)通風(fēng) 胃腸道脫毒方法： 催吐、洗胃(6h內(nèi)) 導(dǎo)瀉、腸內(nèi)活性炭吸附 皮膚觸毒：立即脫去衣褲，沖洗全身 五官:沖洗5～15分鐘洗胃液選擇2％鞣酸溶液：沉淀阿樸嗎啡、生物堿、鋁、鉛及銀鹽等0.2%高錳酸鉀：氧化多種有機(jī)物及藥物(樂(lè)果，對(duì)硫磷忌用)2%碳酸氫鈉溶液：沉淀多種生物堿，重金屬及有機(jī)磷(敵 百蟲(chóng)不可采用)10%活性炭懸液：1g/kg吸附毒物(氟化物無(wú)效)1%葡萄糖酸鈣溶液：沉淀氟化物和草酸鹽4%氧化鎂溶液：中和酸性物質(zhì)(阿司匹林、強(qiáng)酸)1%～10%米湯、稀面糊：復(fù)原碘，使之失活1%氯化鈉溶液：常用于毒物不明的急性中毒洗胃與導(dǎo)瀉操作輕巧、迅速病人臥位，頭偏向一側(cè)，防止反流誤吸抽凈胃內(nèi)容物，灌洗至洗出液清晰為止洗胃后可給50％硫酸鎂0.5ml/kg導(dǎo)瀉胃內(nèi)注入活性炭0.5～1g/kg吸附毒物強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒或驚厥持續(xù)者不宜洗胃促進(jìn)毒物排泄 利尿：呋塞米1mg/kg 靜脈補(bǔ)充葡萄糖：10～20ml/kg.d 腹膜透析或血液透析：可析性毒物 肺水腫，急性腎衰 血液灌流吸附：樹(shù)脂，活性炭 血漿置換或局部換血(5～10ml/kg): 中毒嚴(yán)重，透析無(wú)效者中毒搶救〔3〕腹膜透析CRRT透析可去除毒物中毒搶救〔3〕解毒藥物應(yīng)用降低毒性：中和、沉淀、吸附、氧化、保護(hù)特殊解毒劑：有機(jī)磷，有機(jī)氟，MetHb，氰化物 重金屬，曼陀螺，阿片應(yīng)用原那么：確診后及早使用 注意解毒劑副作用 防止解毒劑中毒拮抗劑和特異解毒劑

巴比妥類(lèi)及苯二氮卓類(lèi)解救重點(diǎn)：對(duì)抗神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)1:5000高錳酸鉀溶液洗胃補(bǔ)液利尿，堿化尿液(pH8～9)安鈉咖6～12mg/kg,肌注；或美解眠1mg/kg，靜注；直至神志轉(zhuǎn)清注意呼吸支持和維持正常血壓。嚴(yán)重者可透析治療地高辛中毒解救重點(diǎn)：拮抗地高辛作用，抗心律失常靜滴補(bǔ)充含0.3%KCl葡萄糖溶液，利尿依地酸二鈉10～15mg/kg+GW250ml靜滴室性心律失常：苯妥英鈉5mg/kg，緩慢IV 阿托品0.01mg/kg，IV特異性地高辛抗體吸氧，鎮(zhèn)靜氰化物中毒解救重點(diǎn)：恢復(fù)呼吸鏈功能和氧輸送給予吸氧或高壓氧艙，人工呼吸，生命支持用1:5000高錳酸鉀、5％硫代硫酸鈉、3％雙氧水及0.5%活性炭懸液依次洗胃立即吸入亞硝酸異戊酯0.2～0.4ml/次，吸30秒鐘；隨后靜注3%亞硝酸鈉6～12mg/kg25％硫代硫酸鈉溶液0.25g/kg(靜注10～15分鐘〕,q4h可加用1％亞甲藍(lán)5～10mg/kg緩慢靜注,q4h依地酸二鈷(Co2EDTA〕5～15mg/kg,緩iv＋硫代硫酸鈉4—二甲氨基苯酚(10％4-DMAP)5mg/kg,im＋硫代硫酸鈉有機(jī)磷中毒解救重點(diǎn)：恢復(fù)膽堿酯酶功能，生命支持脫離毒物環(huán)境：消化道、皮膚、空氣2％碳酸氫鈉溶液(DDT中毒忌用)洗胃或 1:5000高錳酸鉀(馬拉硫磷中毒忌用)洗胃阿托品0.05～0.1mg/kg,iv，后0.05mg/kg,q10min 瞳孔散大后改0.02mg/kg,q30min，逐漸延長(zhǎng)間隔解磷定15～30mg/kg，q4～12h,ivgtt至AchE正常生命支持，透析治療復(fù)方苯乙哌啶中毒含苯乙哌啶、阿托品解救重點(diǎn)：呼吸支持，控制驚厥用1:5000高錳酸鉀洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉補(bǔ)液、利尿氨茶堿3mg/kgivgttq8h〔無(wú)驚厥者〕呼吸支持毒鼠強(qiáng)中毒〔四亞甲基二砜四氨〕解救重點(diǎn)：促毒排泄，控制驚厥，降顱壓迅速生理鹽水洗胃、50％硫酸鎂導(dǎo)瀉控制驚厥：氯硝西泮：0.1～0.2mg/kg,ivq6-8h 魯米那：10～15mg/kg,im,維持5mg/kg·d 德巴金：15～30mg/kg,ivgtt,維持1mg/kg·h降顱壓：腎上腺皮質(zhì)激素，甘露醇，呋塞米人工冬眠：氯丙嗪，度冷丁血漿置換，血液透析？拮抗劑：二巰基丙磺酸鈉：5mg/kg,im,q8-12h×1W或 二巰基丁二酸鈉：20mg/kg,緩ivq8-12h首劑加倍 可加用VitB6：20mg/kg+25%GWivgtt生命支持，呼吸支持強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒解救重點(diǎn)：保護(hù)五官及皮膚黏膜，防治并發(fā)癥去除衣物，接觸酸堿局部用清水沖洗。一般禁止洗胃及催吐；強(qiáng)酸：口服4％氫氧化鋁10～20ml或豆?jié){強(qiáng)堿：口服1％醋酸或食醋救治休克：低右，血漿嚴(yán)重?zé)齻撸旱厝姿?.25～0.5mg/kg，靜注處理呼吸道、胃腸道穿孔及五官損傷，鎮(zhèn)痛肉毒中毒解救要點(diǎn)：呼吸及生命支持，改善腦功能用1:5000高錳酸鉀或活性炭洗胃抗毒素治療(皮試后使用)：5k～10ku,q6h×2給氧，呼吸支持胞二磷膽堿，補(bǔ)液、利尿、生命支持蜂螫傷

解救重點(diǎn)：抗過(guò)敏，防治MOSF喉水腫，呼吸衰竭，DIC，腎衰，腦水腫，肝損拔除傷口內(nèi)毒刺，以3％氨水或蘇打水等堿性溶液洗敷傷口，爐甘石洗劑外涂。擴(kuò)創(chuàng)后局部可注射3％依米丁1ml〔稀釋至4～9ml〕葡萄糖酸鈣靜滴腎上腺皮質(zhì)激素：過(guò)敏性休克，肺水腫，喉水腫生命支持；呼吸支持，氣管切開(kāi)；腹膜透析一氧化碳中毒及早供氧，糾正缺氧性腦病開(kāi)窗通風(fēng)或脫離中毒環(huán)境，吸氧，昏迷者用高壓氧治療〔5～15d)抗驚厥糾正腦水腫：甘露醇0.5g/kgiv，q6-8h胞二磷膽堿0.25g,ivgtt；補(bǔ)充大量VitC提供生命支持亞硝酸鹽中毒解救要點(diǎn)：糾正MetHb血癥，糾正缺氧用生理鹽水洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉1％亞甲藍(lán)以0.1～0.2ml/kg/次，稀釋后緩iv，或維生素C0.5～1g稀釋后iv；1～2h可重復(fù)應(yīng)用氣促者給予吸氧控制驚厥及休克，生命支持

甲醇中毒搶救要點(diǎn)：拮抗，呼吸支持，眼保護(hù)，抗驚厥迅速用2％NaHCO3洗胃(輕柔)，導(dǎo)瀉靜注5％乙醇葡萄糖溶液10ml/kg,ivgtt，4-甲基吡唑10mg/kg，口服q12h至恢復(fù)正常腎上腺皮質(zhì)激素：氫考10mg/kg,ivgtt糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒，補(bǔ)充VitB1及B6視力異常：高壓氧艙MOSF：呼吸支持，抗驚厥，透析治療，血漿置換

河豚魚(yú)中毒搶救要點(diǎn)：呼吸及生命支持，利尿排毒用活性炭混懸液或2％碳酸氫鈉洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉利尿排毒：5％葡萄糖液ivgtt，促進(jìn)利尿排毒可用阿托品0.02mg/kg,山莨菪堿0.5mg/kgiv,使阿托品化腎上腺皮質(zhì)激素短期應(yīng)用呼吸支持，抗休克，抗驚厥，補(bǔ)充維生素B對(duì)癥處理：嘔吐、劇烈腹痛、消化道出血氯氣中毒搶救要點(diǎn)：維持呼吸循環(huán)功能，防治肺水腫脫離毒氣環(huán)境，保持安靜，吸氧，維持呼吸循環(huán)功能注射地塞米松0.3mg/kg和氨茶堿4mg/kg，q6～8h×3～7d呼吸道刺激病癥：4％碳酸氫鈉溶液霧化吸入眼或皮膚病癥：2％碳酸氫鈉沖洗 肺水腫：速尿l～2次，防治肺部感染，支氣管舒張劑謝謝！參考文獻(xiàn)

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