泌尿外科手術麻醉85336

泌尿外科手術麻醉鄯善縣人民醫(yī)院手麻科萬莉萍2021-1-3整理ppt泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配特殊年齡段患者需要接受腎和泌尿生殖系統(tǒng)手術的時機頻繁一些。老年人除了生理性的老齡化改變外，常伴發(fā)心血管和呼吸系統(tǒng)疾病。詢問病史、體格檢查和適當?shù)膶嶒炇覚z查對于評估伴發(fā)疾病很有必要。小兒泌疾病尿患，應仔細詢問病史來排除其他非泌尿系統(tǒng)先天性損害。泌尿生殖系統(tǒng)的感覺神經(jīng)支配主要是胸腰段和骶部脊髓，這樣的結構非常適合實施區(qū)域麻醉。整理ppt泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配泌尿生殖系統(tǒng)的疼痛傳導途徑和脊髓投射節(jié)段NS：無明顯的傷害感受器功能器官交感神經(jīng)脊髓節(jié)段副交感神經(jīng)疼痛傳導脊髓水平腎T8-L1CNXT10-L1輸尿管T10-L2S2-4T10-L2膀胱T11-L2S2-4T11-L2（頂部）S2-4（頸部）前列腺T11-L2S2-4T11-L2，S2-4陰莖L1和L2S2-4S2-4陰囊NSNSS2-4睪丸T10-L2NST10-L1整理ppt泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配腎和腹腔內(nèi)輸尿管支配腎的交感神經(jīng)來源于T8-L1節(jié)段的節(jié)前纖維，在腹腔叢和主動脈腎神經(jīng)節(jié)處聚集。支配腎的節(jié)后神經(jīng)纖維主要由腹腔叢和主動脈腎神經(jīng)節(jié)發(fā)出。副交感神經(jīng)支配來源于迷走神經(jīng)。

支配輸尿管的交感神經(jīng)纖維起源于T10-L2節(jié)段，連接節(jié)后纖維的突觸在主動脈腎節(jié)和上腹下神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)叢。支配輸尿管的副交感神經(jīng)由S2-4節(jié)段傳入。傷害性感受器纖維與交感神經(jīng)纖維伴行，到達相同的脊髓神經(jīng)節(jié)段。來源于腎和輸尿管的痛覺主要分布于T10-L2軀體節(jié)段，即下背部、腰部、髂腹股溝部和陰囊、陰唇。整理ppt泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配膀胱和尿道支配膀胱和尿道的交感神經(jīng)來源于T11-L2節(jié)段，隨上腹下神經(jīng)叢行走，向下通過左、右腹下叢神經(jīng)支配膀胱。副交感神經(jīng)自S2-4節(jié)段發(fā)出，組成副交感神經(jīng)盆叢，該叢有下腹神經(jīng)叢參加。膀胱分支延續(xù)到旁觀底部，支配膀胱和鄰近尿道。膀胱的運動支配主要來源于副交感神經(jīng)〔膀胱三角除外〕，因此數(shù)量遠比交感神經(jīng)纖維多。膀胱牽張和飽脹感的信號是副交感神經(jīng)傳導的，而疼痛、觸覺和溫度覺的信號是由交感神經(jīng)傳入。支配膀胱底部和尿道的交感神經(jīng)纖維中α腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢，支配膀胱頂部和側壁的神經(jīng)中β腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢。

整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔一〕膀胱鏡和輸尿管鏡用于診斷和治療下尿道〔尿道、前列腺、膀胱〕和上尿道〔輸尿管、腎〕疾病。1、溫熱的沖洗液可用于改善視野和去除積血、組織和結實碎塊。a電解質溶液〔生理鹽水和乳酸林格液〕，等張液體，即使吸收入血也不會導致溶血；液體離子化，手術中使用電燒是不平安的。b滅菌用水視野清晰不導電，吸收入血后可引起溶血和低鈉血癥/低滲透壓。c非電解質溶液〔甘氨酸、山梨糖醇和甘露醇〕，可使視野清晰不導電。大量吸收后也可引起低鈉血癥，但因其接近血液滲透壓，故可減少溶血。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔一〕膀胱鏡和輸尿管鏡2、麻醉a根據(jù)病人病程不同，可采用外表麻醉，椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。雖放置硬性膀胱鏡及擴張膀胱和輸尿管時有較大的刺激性，但術后疼痛卻較輕微。b假設選椎管內(nèi)麻醉，上尿道手術的平面應在T6，下尿道手術那么在T10即可。c全麻應選各種短效靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥。d截石位最常見。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔二〕經(jīng)尿道前列腺切除術〔TURP〕用于治療老年男性因良性前列腺肥大所致的尿路梗阻。1、在術中，前列腺大靜脈竇開放可導致沖洗液的吸收。液體吸收的量還可與以下因素有關：a.沖洗液靜水壓，與沖洗液高于病人的液柱高度成正比。b.手術技巧：手術時間〔灌洗液吸收平均10-30ml/min〕、沖洗液的種類、灌注速度和膀胱鏡的型號。c.靜脈竇開放的數(shù)量和大小〔受前列腺大小的影響〕。d.外周靜脈壓力〔較低的外周靜脈壓可使吸收增加〕。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔二〕經(jīng)尿道前列腺切除術〔TURP〕2、麻醉a選用全麻，那么應防止咳嗽或體動，否那么可增加出血危險，或導致膀胱前列腺包膜穿孔。正壓通氣可通過增加靜脈壓而減少沖洗液的吸收。b椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：松弛膀胱〔改善術野〕和防止膀胱痙攣〔術后可更快止血〕。清醒病人可早期發(fā)現(xiàn)TURP綜合征和膀胱穿孔。為防止膀胱擴張所致疼痛，阻滯平面應到達T10水平。c術中監(jiān)測液體吸收的方法：測定液體出入量容積、稱重法。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔二〕經(jīng)尿道前列腺切除術〔TURP〕3、并發(fā)癥aTURP綜合征：指機體由于吸收了大量的沖洗液所引起的一系列與神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)有關的病癥和體征可發(fā)生在早期〔直接從血管內(nèi)吸收〕和數(shù)小時后〔從腹膜后間隙和精囊周圍間隙吸收〕。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：惡心、興奮、意識模糊、視力障礙、抽搐和昏迷?？赡苡啥喾N因素所致，并可誘發(fā)由低鈉血癥/低滲透壓導致的腦水腫、高甘氨酸血癥及伴有甘氨酸溶解并需同時使用鎮(zhèn)靜藥的高氨血癥。心血管系統(tǒng)：高血壓/低血壓、心動過緩、心律失常、肺水腫心跳驟停；這可能繼發(fā)于明顯的液體轉移并可能與電解質紊亂有關。告知手術醫(yī)師，盡快完成手術并維持血流動力學的穩(wěn)定。利尿劑〔呋塞米〕治療容量超負荷；高張鹽水3%治療低鈉血癥。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔二〕經(jīng)尿道前列腺切除術〔TURP〕3、并發(fā)癥b膀胱穿孔：腹膜外穿孔：更常見，表現(xiàn)為恥骨上充盈、腹部痙攣，或恥骨上、腹股溝區(qū)或臍周疼痛。腹膜內(nèi)穿孔：表現(xiàn)為腹部疼痛或從膈肌向肩部的牽扯痛，可導致高血壓、心動過速和腹部膨隆，隨后出現(xiàn)低血壓和心血管虛脫。c菌血癥：通常與留置尿管或未治愈的前列腺炎有關。d失血和凝血障礙：大量沖洗液的稀釋，估計失血量困難。稀釋性血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血或前列腺釋放纖溶酶有關。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔二〕經(jīng)尿道前列腺切除術〔TURP〕4、TURP的替代治療包括藥物治療〔α受體阻滯劑和激素治療〕和新興的微創(chuàng)技術〔激光消融術、微波熱療、前列腺支架〕，最新的一項治療技術還包括激光切除前列腺以減少圍手術期的發(fā)病率。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔三〕開腹前列腺切除術適用于切除巨大的前列腺組織，常用于腫瘤的切除。1、麻醉可在全麻、硬膜外或脊麻下平安進行。幾個小規(guī)模前瞻性隨機試驗對全麻和硬膜外麻醉進行比較，硬膜外在減少手術失血量、術后疼痛和腸道功能恢復方面優(yōu)于全麻。診斷性染料：可在術中用來證實尿道重建后的完整性。1%亞甲藍1ml快速注射可導致低血壓，SpO2短暫降低至65%，持續(xù)10-70s；0.8%靛藍5ml，是一種α受體沖動劑，可引起高血壓。2、并發(fā)癥通常與失血量有關，包括低體溫、貧血和凝血功能障礙，建議建立大的靜脈通道。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔四〕腎切除術適用于新生物、移植術、慢性感染、創(chuàng)傷、嚴重的囊腫和結石癥。1、因腎細胞癌需行腎切除術的病人，術前需對腫瘤進行分期。如腫瘤侵及下腔靜脈〔IVC〕或右心房，需考慮以下2種并發(fā)癥：腫瘤局部或完全阻塞下腔靜脈，導致靜脈回流受阻和低血壓。要完整切除腫瘤可能需暫時阻斷IVC，這將進一步降低靜脈回流而需使用升壓藥物。術中可使用經(jīng)食管超聲心動圖來監(jiān)測瘤栓。腫瘤碎片可能導致肺栓塞。進行肺動脈置管和中心靜脈置管有一定的危險，置管過程中可能使IVC或右心房中腫瘤發(fā)生移位。心肺轉流術可降低術中發(fā)生肺血管栓塞的風險。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔四〕腎切除術2、麻醉病人取仰臥位〔經(jīng)腹入路〕和側臥位〔經(jīng)腹膜后入路〕。側臥位時使用腰橋即折刀位充分暴露手術區(qū)域，可使IVC受壓而導致低血壓。較大的或腎上腺的腫瘤需進行胸腹聯(lián)合切口。經(jīng)上腹部切口或胸腹聯(lián)合切口時，通常采用全麻復合硬膜外麻醉以便最大限度的進行術后鎮(zhèn)痛。由于腫瘤較大和血管豐富，當失血量較大時需使用口徑較大的靜脈〔頸內(nèi)靜脈最好選用左側〕或動脈通路。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔五〕膀胱切除術浸潤性膀胱腫瘤病人需行根治性膀胱切除術。其他盆腔惡性腫瘤或放療后膀胱功能障礙可能需要進行回腸或結腸的尿路改道術。麻醉：建立大口徑靜脈通道；切斷輸尿管后容量波動大，應進行動脈或中心靜脈穿刺置管?？煽紤]選用全麻復合硬膜外麻醉。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔六〕腎移植治療終末期腎病。移植受體通常有高血壓或糖尿病，這些增加了冠脈疾病和充血性心衰的危險。注意尿毒癥病人中常見的電解質和酸堿平衡紊亂、貧血和血小板功能不良。1、麻醉靜脈通路建立應防止在有動靜脈瘺或分流的肢體進行。在免疫抑制的病人中應權衡有創(chuàng)監(jiān)測的利弊。病人常因糖尿病、尿毒癥或術前用阿片藥物導致胃排空延遲。有研究說明此類病人應用乳酸林格液而非普通生理鹽水。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔六〕腎移植1、麻醉d.移植腎的功能取決于血管吻合前后是否有足夠的血管內(nèi)容量，用于維持移植腎有效灌注的血管容量擴張劑包括晶體、白蛋白和甘露醇。e.術中低血壓可能損害腎灌注，必須及時治療機械性因素如IVC受壓或通過擴容來治療低血容量。必要時應用藥物，正性肌力藥〔多巴胺、多巴酚丁胺〕優(yōu)于α受體沖動劑〔去氧、去甲〕，后者提升血壓但因血管收縮作用降低腎血流灌注。嚴重酸中毒時，使用碳酸氫鈉可改善血流動力學。f.尿量可作為腎功能的直接監(jiān)測指標，與低血容量、急性排斥反響和吻合口不嚴密有關。吻合后可用甘露醇和速尿進行利尿。整理ppt一、特殊泌尿外科手術〔七〕睪丸固定術、睪丸切除術和泌尿生殖器的矯形手術可用于治療先天下畸形、新生物。睪丸扭轉的病人需行急癥復位術和睪丸固定術，以防缺血。區(qū)域阻滯麻醉平面達T9水平。〔八〕腹腔鏡技術越來越多地用于替代傳統(tǒng)的開放式手術，如前列腺切除、腎切除、膀胱切除腎盂成形術和取石術。除了傳統(tǒng)的腹腔鏡手術孔外，局部手術還需一個較小的切口進行手術輔助操作。麻醉用藥與一般的手術和婦科腔鏡手術相似。整理ppt二、體外震波碎石術體外震波碎石術是將聲震動波集中在尿路結石部位，并在不同密度物質的界面上反射這些聲波，從而形成復雜的內(nèi)部回波并最終產(chǎn)生壓力而導致結石碎裂。目前的儀器僅要求病人躺在手術床上，只需很小的震動入口的皮膚區(qū)域即可。麻醉仰臥位或截石位；只引起輕微疼痛，常只需監(jiān)護性麻醉。短效阿片藥物〔瑞芬、阿芬〕和鎮(zhèn)靜劑即可。充分輸液，利于結石排出。絕對禁忌癥：妊娠、未治愈的感染或出血傾向及腹部起搏器。相對禁忌：起搏器/植入式心臟轉復除顫器、腹主動脈瘤或腎動脈瘤、矯形外科假體和病態(tài)肥胖。整理ppt二、體外震波碎石術并發(fā)癥術后很快出現(xiàn)輸尿管絞痛，表現(xiàn)為惡心、嘔吐或心動過緩。血尿較常見，可進行補液和利尿治療。心律失常，包括心動過緩、房早和室早，這些都繼發(fā)于操作期間心臟傳導系統(tǒng)的機械性牽張。腎被膜下血腫，由于同側腎血管系統(tǒng)損傷所致，常見于高血壓病人。高血壓主要見于自主神經(jīng)反射亢進病人。整理ppt三、伴有脊髓疾病的病人脊髓損傷常引起尿潴留，后者使得尿路感染、腎結石和膀胱輸尿管反流的發(fā)生率增加。泌尿系統(tǒng)手術是導致慢性脊髓損傷病人進入手術室的常見原因