腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用管理辦法(201X版)

腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用管理辦法（2019版）臨床營養(yǎng)支持目前不同科室對營養(yǎng)代謝的認(rèn)識還不一致，同一科室內(nèi)不同層次的醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)支持的認(rèn)識程度也有很大差較多?，F(xiàn)，在我院《胃腸外營養(yǎng)臨床使用管理辦法》（2013）的基礎(chǔ)上，修訂新版腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用管理規(guī)定和一般原則，旨在提供適合的參照標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范我院臨床營養(yǎng)支持的醫(yī)療行為，提高我院腸外營養(yǎng)合理使用水平。醫(yī)院腸外營養(yǎng)藥物管理體系設(shè)立腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用管理工作組人員包括：組長：副組長：組員：腸外營養(yǎng)的臨床管理1、使用腸外營養(yǎng)之前必須對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估（營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002），大于等于3分者根據(jù)臨床需要決定是否進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，在病程記錄中詳細(xì)記錄使用指征、用藥方案。2、本院主治及以上級別醫(yī)生可根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果開具腸外營養(yǎng)醫(yī)囑。3、營養(yǎng)干預(yù)后一周內(nèi)應(yīng)及時進(jìn)行再評估。再評估效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥及時調(diào)整用藥方案，必要時可請營養(yǎng)科會診。每次再評估周期不超過一周。腸外營養(yǎng)的藥學(xué)管理1、腸外營養(yǎng)支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作為雙能源提供能量需求，氨基酸提供氮源，根據(jù)需要提供必需的維生素、電解質(zhì)及微量元素等。1.1不建議單獨(dú)使用復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液進(jìn)行能量支持。1.2水溶性維生素，脂溶性維生素，各種微量元素制劑，丙氨酰谷氨酰胺也僅限于全胃腸外營養(yǎng)使用。1.3如特殊患者因病情需要需單品種使用腸外營養(yǎng)制劑，如單用復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各類品種，審方藥師加強(qiáng)審核，必要時可作醫(yī)囑退回處理。2、腸外營養(yǎng)新醫(yī)囑應(yīng)在16:30前錄入并發(fā)送至靜配中心。3、藥師審核腸外營養(yǎng)醫(yī)囑：審核腸外營養(yǎng)是否有適應(yīng)癥，審核各營養(yǎng)組分的完整性、各成分配比的合理性，審核電解質(zhì)濃度對腸外營養(yǎng)穩(wěn)定性的影響等。4、腸外營養(yǎng)液必須在潔凈環(huán)境中集中配置，操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。腸外營養(yǎng)的監(jiān)督管理1、臨床科室、營養(yǎng)科、藥劑科應(yīng)按照腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（附1）開展?fàn)I養(yǎng)支持相關(guān)工作。2、藥劑科負(fù)責(zé)定期對腸外營養(yǎng)臨床合理應(yīng)用進(jìn)行分析評價、點(diǎn)評，在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室溝通反饋，并將分析結(jié)果匯總交醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部將存在問題反饋給臨床科室，督促臨床科室對相關(guān)問題持續(xù)改進(jìn)；協(xié)調(diào)信息科等部門予以技術(shù)支持。不合理合規(guī)使用情況納入醫(yī)療質(zhì)量歷考核體系。3、醫(yī)務(wù)部、藥劑科、營養(yǎng)科定期對全院營養(yǎng)支持治療狀況進(jìn)行討論分析改進(jìn)。4、對于無腸外營養(yǎng)適應(yīng)證或適應(yīng)證不符、有明確禁忌證、無合理理由使用單品種腸外營養(yǎng)制劑、無合理理由超長時間使用等不合理使用病例，一經(jīng)查實(shí)，對當(dāng)事醫(yī)師按違規(guī)用藥金額的全額扣罰。對病歷記錄不完善、再評估和用藥方案調(diào)整不足、腸外營養(yǎng)方案明顯不合理等情況，經(jīng)反饋、公示后仍反復(fù)出現(xiàn)，無明顯改善的，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行通報，對責(zé)任人進(jìn)行約談，必要時停止腸外營養(yǎng)（含相關(guān)藥品品種）處方權(quán)限3-6個月。5、相關(guān)責(zé)任醫(yī)師對分析評價、點(diǎn)評結(jié)果有異議者，可以在公示后一周內(nèi)提出申訴。申訴理由及相關(guān)證據(jù)提交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部安排人員進(jìn)行討論，申訴成功者免于扣罰。附1：建德市第一人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則腸外營養(yǎng)前營養(yǎng)評定完整的營養(yǎng)狀況評定方法一般分為主觀和客觀的兩個方面指標(biāo)。主觀指標(biāo)主要指與患者或家屬接觸時所獲取的主觀性信息，如與營養(yǎng)相關(guān)的進(jìn)食習(xí)慣及能力，近期內(nèi)體重變化、近期內(nèi)膳食形態(tài)及數(shù)量變化等；客觀指標(biāo)指有準(zhǔn)確來源的內(nèi)容，包括體格檢查、人體測量及體成分分析、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查等。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritionalriskscreening2002,NRS2002）可作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。營養(yǎng)評定方法包括體重丟失量、體重指數(shù)、去脂肪體重指數(shù)、主觀綜合評價法（subjectiveglobalassessment,SGA）、通用工具(malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)、簡易營養(yǎng)評定（mininutritionalassessment,MNA）、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（nutritionalriskindex,NRI）等，血生化指標(biāo)可作為輔助的評價指標(biāo)。通過營養(yǎng)評定并結(jié)合臨床，決定是否進(jìn)行營養(yǎng)支持，并對有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者制訂營養(yǎng)支持計劃。腸外營養(yǎng)適應(yīng)證1、胃腸道梗阻；2、胃腸道吸收功能障礙；3、大劑量放化療后或接受骨髓移植患者；4、中重急性胰腺炎；5、嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙(3—5天可恢復(fù)者無須腸外營養(yǎng))；6、嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)(5～7天內(nèi)胃腸道無法利用者)。1、大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷(5～7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時內(nèi)開始)；2、中度應(yīng)激狀態(tài)；3、腸瘺；4、腸道炎性疾??；5、妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食；6、需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營養(yǎng)不良(大手術(shù)前7～10天開始)；7、入院后7～10天內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)；8、炎性粘連性腸梗阻。1、營養(yǎng)良好的患者于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù)；2、肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間。腸外營養(yǎng)禁忌證對于生命體征或血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者是腸外營養(yǎng)的絕對禁忌證。1、無明確的治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。2、心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。3、患者的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者當(dāng)胃腸道功能正?；蚩衫脮r，腸外營養(yǎng)支持較腸內(nèi)營養(yǎng)支持并無優(yōu)越之處。4、患者一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)、預(yù)計需要的時間少于5天者。5、原發(fā)病需要立即進(jìn)行急診手術(shù)者，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。6、預(yù)計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。能量需求計算1、一般成人能量總需求為25～30kcal/(kg.d)，包括氨基酸提供的能量。2、能量的計算：Harris-Bendeict公式（臨床上計算機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗(BEE)的經(jīng)典公式）：男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A(W：體重,Kg；H：身高,cm；A：年齡，年)近年來多數(shù)研究結(jié)果表明，Harris-Benedict公式較我國正常成人實(shí)際測量值高出了10％左右。因此在估計正常人體的能量消耗時需要注意。我國成人的BMI指數(shù)為18.5～24kg/㎡,可據(jù)此判斷患者處于何種營養(yǎng)狀態(tài)，＞28kg/m2為肥胖，＜18.5kg/m2為潛在營養(yǎng)不良或體重偏低。肥胖患者應(yīng)使用校正體重，透析患者應(yīng)使用干體重。在腸外營養(yǎng)中，計算出患者總能量需求后，減去氨基酸提供的熱量即為非蛋白質(zhì)熱量NPC。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）于2005年出版的第3版《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》提出，即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量通常不超過2000kcal。允許性低攝入（permissiveunderfeeding）圍手術(shù)期相對低熱卡[15-20kcal/(kg·d)]有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時間。3、各成分需求量（1）液體量需求成人人體水分生理需要量約2000～2500ml，一般工作量的成人總液體量約為40～60ml／(kg.d)。ml/d=1500ml+20ml/kg×（體重kg-20kg）腸外營養(yǎng)液量≤當(dāng)日所需總液量-治療藥物所需液量-電解質(zhì)所占液量。水份占成人體重的50％~70％，分布于細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞間質(zhì)、血漿、去脂組織和脂肪中。人體進(jìn)行新陳代謝的一系列反應(yīng)過程都離不開水，保持水份攝入與排出的平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根本條件。除了生理需要量，臨床患者往往存在各種因素導(dǎo)致水、電解質(zhì)額外丟失，因此無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。（2）碳水化合物碳水化合物提供50％～70％非蛋白質(zhì)熱卡NPC。每天碳水化合物攝入不應(yīng)超過7g／kg。如果通過外周靜脈進(jìn)行腸外營養(yǎng)，葡萄糖濃度應(yīng)小于10%，如果通過中心靜脈進(jìn)行腸外營養(yǎng)，葡萄糖濃度應(yīng)小于23%。葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖負(fù)荷可導(dǎo)致糖代謝異常，表現(xiàn)為高血糖、糖尿和滲透性利尿。高滲性非酮癥糖尿病昏迷最常見的原因是葡萄糖輸入速度過快。（3）脂肪成人脂肪常用劑量為1.0～1.5g/（kg.d）。脂肪供能可占非蛋白熱卡30-50%，一般不超過60%，糖脂供能比一般在7:3～6:4左右，呼吸系統(tǒng)疾病或腫瘤惡液質(zhì)病可為1:1。成人患者腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳，為了保證必需脂肪酸的攝入，完全禁食患者的脂肪乳劑應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d。對于高脂患者（甘油三酯﹥4.6mmol/L）或脂代謝障礙的患者，脂肪乳攝入應(yīng)減量，重度高甘油三脂血癥（﹥11.4mmol/L）應(yīng)避免使用脂肪乳。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)患者的感染并發(fā)癥，縮短住院時間。（4）氨基酸對于腸外營養(yǎng)來說，正常成人氨基酸0.8～1.0g/kg.d可能即可，但個體差異大，疾病和恢復(fù)期需要1.0～1.5g/kg.d，有些患者須達(dá)到2g/kg.d，非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)的比例一般應(yīng)保持在100～200：1。丙氨酰谷氨酰胺與氨基酸量之比一般≤20%。目前市場上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人平衡氨基酸溶液中含有l(wèi)3～20種氨基酸，包括所有必需氨基酸。目前缺乏有效證據(jù)確定最佳的氨基酸組成配方。對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險、需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的的平衡氨基酸溶液。對于需要腸外營養(yǎng)支持的外科術(shù)后患者和危重患者，推薦在腸外營養(yǎng)配方中添加丙氨酰谷氨酰胺。（5）電解質(zhì)電解質(zhì)是維持人體水、電解質(zhì)和酸、堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性以及營養(yǎng)代謝正常的一類重要物質(zhì)，臨床多應(yīng)用單一性制劑，如10％NaC1、10％KC1、25％MgSO等注射液。除參考一般推薦量，臨床實(shí)際需要量根據(jù)丟失量加以補(bǔ)充，按“平衡”的原則確定，尤其是磷的補(bǔ)充，可預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。表一每日正常人電解質(zhì)的推薦營養(yǎng)素攝取量或適宜攝取量（mmol）鈣2.5-5磷15-30鉀60-150鈉80-100鎂8-12（6）維生素維生素主要維持人體正常代謝和生理功能，可分為水溶性和脂溶性兩大類。前者包括維生素B族、C和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K。水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，長期腸外營養(yǎng)時，常規(guī)提供多種維生素可預(yù)防其缺乏，不能直接靜脈注射，否則可引起不良反應(yīng)。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者不致缺乏。在感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，人體對部分水溶性維生素，如維生素C、B等的需要量增加。（7）微量元素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素。對臨床較具實(shí)際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝等生理過程。由于機(jī)體的微量元素需要量甚微，因此短期禁食者并不需補(bǔ)充，也不會產(chǎn)生微量元素缺乏癥。（8）其他①肝素鈉肝素鈉1000-3000單位/袋。肝素具有抗凝作用，減少靜脈輸注管道堵管發(fā)生率；并有促進(jìn)肝臟蛋白酯酶活性的作用，具有減少腸外營養(yǎng)相關(guān)膽淤的發(fā)生率的潛在作用。②胰島素根據(jù)患者胰島素情況，糖∶胰島素為4～20g∶1單位。通過添加胰島素，能夠有效控制大多數(shù)腸外營養(yǎng)治療患者的血糖水平。（9）腸外營養(yǎng)每日推薦量總結(jié)能量～30Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d)1～1.5ml]葡萄糖～4g/(kg.d)脂肪～1.5g/(kg.d)氮量0.1～0.25g/(kg.d)氨基酸0.6～1.5g/(kg.d)電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉80～100mmol鉀～150mmol氯80～100mmol鈣～10mmol鎂～12mmol磷～~30mmol脂溶性維生素：A2500IU100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13.6mgB64B125泛酸15mg40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg131ug鋅3.2mg硒～鉬19ug0.2～0.3mg鉻～20ug1.2mg腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性腸外營養(yǎng)液中成分復(fù)雜，容易出現(xiàn)破乳，沉淀，變色等現(xiàn)象，其中破乳現(xiàn)象最常見。如果組方不合理，腸外營養(yǎng)液會出現(xiàn)破乳現(xiàn)象，將脂肪乳加入到腸外營養(yǎng)液中后，有多種因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒徑增大，繼而析出肉眼可見的黃色油滴，發(fā)生明顯的兩相分離。由于“破乳”不僅使患者不能很好地利用脂肪酸，還可能損害其健康，所以近來《美國藥典》對經(jīng)過藥師混合后腸外營養(yǎng)液中油滴的直徑作出限定：粒徑超過5μm的脂肪乳的百分比（PFAT5）不超過0.05％。影響乳劑穩(wěn)定性的因素如下：（1）pH值腸外營養(yǎng)液中pH值主要由氨基酸和葡萄糖決定，混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3％～23％時有利于混合液的穩(wěn)定。腸外營養(yǎng)液中pH偏高可對微量元素產(chǎn)生沉淀，對葡萄糖及氨基酸產(chǎn)生褐變反應(yīng)，也會導(dǎo)致水溶性維生素的結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定；pH值偏低（pH＜5），會降低脂肪乳滴表面負(fù)電位，減弱乳滴間的排斥力，乳劑將趨于不穩(wěn)定。腸外營養(yǎng)液中葡萄糖的濃度、容量及不同廠家的生產(chǎn)工藝也會對乳劑的穩(wěn)定性造成影響。因葡萄糖分子中的羧基與氨基酸分子中的氨基會發(fā)生Mailland反應(yīng)，導(dǎo)致氨基酸的利用率下降，使混合液變棕黃色；50％葡萄糖為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生凝聚，致使部分脂肪顆粒表層受破壞。因此配置時不能將葡萄糖溶液與脂肪乳劑直接混合，以免酸性的葡萄糖溶液直接“破乳”。（2）氨基酸溶液氨基酸分子是兩性分子，具有一定的緩沖作用，所以對脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用。一般氨基酸的最終濃度不低于2.5％。（3）電解質(zhì)陽離子在一定濃度范圍內(nèi)將影響脂肪乳劑的穩(wěn)定性，尤其是多價的金屬離子。一般控制一價陽離子濃度<130～150mmol/L，二價陽離子濃度<5～8mmol/L。在腸外營養(yǎng)液實(shí)際配制過程中，如果一份腸外營養(yǎng)液中氨基酸溶液只有250ml，一般建議減少葡萄糖酸鈣注射液和硫酸鎂注射液的常規(guī)用量。如患者確實(shí)需要，葡萄糖酸鈣注射液和硫酸鎂注射液輸液可通過另外靜脈通路進(jìn)行。腸外營養(yǎng)液的配制及儲存腸外營養(yǎng)液必須在百級凈化空間內(nèi)配制，配制時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。配制流程：1）電解質(zhì)、微量元素加入氨基酸或葡萄糖溶液。2）含磷制劑加入葡萄糖溶液。鈣、鎂制劑不能加在同一輸液中。3）脂溶性維生素溶解水溶性維生素后加入脂肪乳；無脂溶性維生素時，水溶性維生素用葡萄糖或脂肪乳溶解并加入其中。4）其他成分加入剩余的氨基酸或葡萄糖。5）打開靜脈營養(yǎng)輸液袋，加入水溶性組份，最后加入脂肪乳，邊混合邊振搖。6）將配置完的腸外營養(yǎng)液排氣并封口，至少上下翻轉(zhuǎn)三次以便混合均勻，貼上標(biāo)簽。7）檢查藥品乳化是否完好、有否滲漏，并檢查裝量是否準(zhǔn)確。8）將配置完畢的藥物通過傳遞窗送出。腸外營養(yǎng)液使用前可在冰箱冷藏(2-8℃)，冷藏時間≤12小時,使用前1小時取出，自然復(fù)溫。腸外營養(yǎng)輸注途徑用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVTC）、輸液港（Port）。在成人患者中，需要綜合考慮患者的