門診病歷管理規(guī)定

第頁共頁門診病歷管理規(guī)定門診病歷是醫(yī)院門診部門對患者就診情況進行記錄和管理的重要文件，對醫(yī)療質(zhì)量的評價和患者的安全保障起到了關鍵作用。因此，制定門診病歷管理規(guī)定對于有效管理和維護門診病歷的完整性、準確性和可靠性具有重要意義。本文將圍繞門診病歷管理的組織機構、管理原則、管理流程和技術保障等方面進行詳細闡述。一、組織機構（一）門診病歷管理機構：醫(yī)院門診部門應設立門診病歷管理機構，負責門診病歷的管理和維護工作。門診病歷管理機構應具備有關部門授權的法律地位和管理職責，擁有足夠的資源和人力，保證門診病歷管理工作的順利進行。（二）門診病歷管理人員：門診病歷管理機構應配備專門的門診病歷管理人員，負責門診病歷的編寫、歸檔、查詢、傳遞等工作。門診病歷管理人員應具備相關的崗位技能和知識，熟悉醫(yī)療法規(guī)和門診病歷管理制度，能夠獨立進行門診病歷管理工作。二、管理原則（一）信息完整性原則：門診病歷應包含患者的基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷意見、治療方案、療效評價等內(nèi)容，全面反映患者就診情況。門診病歷應按照國家和行業(yè)標準要求填寫，確保信息的完整性和準確性。（二）信息準確性原則：門診病歷應準確記錄患者的病史、癥狀、體征、檢查結果、診斷結果等信息，避免錯誤和遺漏。門診病歷管理人員應及時核對和修正病歷信息，確保信息的完整性和準確性。（三）保密性原則：門診病歷屬于患者的隱私信息，醫(yī)院門診部門應嚴格遵守有關法律法規(guī)和保密政策，保護患者的隱私權。門診病歷管理人員應嚴守職業(yè)道德和紀律，不得私自泄露患者隱私信息。（四）可追溯性原則：門診病歷應具備可追溯性，能夠追溯患者的就診過程和治療結果。門診病歷管理人員應按照規(guī)定流程對病歷進行編號、歸檔和傳遞，確保病歷的完整性和順利處理。三、管理流程（一）門診病歷編寫：門診病歷由醫(yī)生按照規(guī)定格式和要求進行編寫，包括患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷意見、治療方案、療效評價等內(nèi)容。門診病歷應由醫(yī)生本人親自填寫，并在病歷上簽字和蓋章，確保信息的真實性和可靠性。（二）門診病歷歸檔：門診病歷應按照規(guī)定流程進行歸檔，包括病歷登記、整理、掃描等環(huán)節(jié)。門診病歷管理人員應按照編號順序?qū)Σv進行歸檔，并記錄存檔位置和時間，確保病歷的安全和完整。（三）門診病歷查詢：門診病歷的查詢應按照規(guī)定流程進行，包括申請、審批、查詢等環(huán)節(jié)。門診病歷管理人員應根據(jù)患者的合法要求，通過授權和身份驗證等方式進行查詢，并及時提供相應的病歷信息。（四）門診病歷傳遞：門診病歷的傳遞應按照規(guī)定流程進行，包括申請、審批、傳遞等環(huán)節(jié)。門診病歷管理人員應根據(jù)授權和要求，將病歷傳遞給有關部門或個人，并記錄傳遞的時間、方式和接收人，確保病歷的安全和可靠。四、技術保障（一）電子病歷系統(tǒng)：醫(yī)院門診部門應建立電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)門診病歷的電子化管理和存檔。電子病歷系統(tǒng)應具備安全、穩(wěn)定、可靠的特性，能夠滿足門診病歷管理的需要。（二）身份驗證系統(tǒng)：門診病歷查詢和傳遞應建立身份驗證系統(tǒng)，確保查詢和傳遞的安全性和準確性。身份驗證系統(tǒng)可以采用指紋識別、身份證驗證等方式，確保查詢和傳遞的合法性和正確性。（三）數(shù)據(jù)備份和恢復系統(tǒng)：門診病歷管理機構應建立數(shù)據(jù)備份和恢復系統(tǒng)，定期對門診病歷數(shù)據(jù)進行備份和恢復。數(shù)據(jù)備份和恢復系統(tǒng)應能夠及時、準確地對門診病歷數(shù)據(jù)進行備份和恢復，保證數(shù)據(jù)的安全和完整。（四）信息安全防護系統(tǒng)：門診病歷管理機構應建立信息安全防護系統(tǒng)，保護門診病歷的安全和完整。信息安全防護系統(tǒng)可以采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等技術，防止非法訪問和攻擊，確保門診病歷數(shù)據(jù)的安全和隱私。五、總結門診病歷管理對于醫(yī)院門診部門的正常運行和患者的安全保障具有重要意義。制定門診病歷管理規(guī)定，明確組織機構、管理原則、管理流程和技術保障等方面的要求，能夠有效提高門診病歷的管理水平和質(zhì)量，確保門診病歷的完整性、準確性和可靠性。門診病歷管理規(guī)定的落實需要門診病