二級(jí)心理診斷技能

二級(jí)心思診斷技藝

學(xué)習(xí)指點(diǎn)華夏心思教育中心陳蘭2021年2月12日本章概覽第一節(jié)鑒別診斷第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷第二單元識(shí)別重性精神病第三單元常見(jiàn)人格妨礙的特點(diǎn)第二節(jié)識(shí)別病因第一單元引發(fā)求助者心思與行為問(wèn)題的生物學(xué)要素第二單元引發(fā)求助者心思與行為問(wèn)題的社會(huì)性要素第三單元引發(fā)求助者心思與行為問(wèn)題的心思要素三種診斷規(guī)范編制于1995－2000年，參考了ICD－10和DSM-Ⅳ每種精神妨礙的描畫(huà)包括【定義】、【病癥規(guī)范】、【嚴(yán)重規(guī)范】、【病程規(guī)范】、【排除規(guī)范】、【闡明】六項(xiàng)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版五軸診斷系統(tǒng)：主要診斷、智能及人格妨礙、生理疾病、社會(huì)心思及環(huán)境問(wèn)題、功能的整體評(píng)價(jià)國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)范，其中第五卷是精神與行為妨礙的診斷規(guī)范CCMD-3DSM-ⅣICD-10第一節(jié)鑒別診斷第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷神經(jīng)癥和精神病這兩類(lèi)診斷標(biāo)簽是相互排斥的由于神經(jīng)癥和精神病輕重兩極的交錯(cuò)性，故丟棄精神病一詞不用，只保管精神病性屬于精神病性的病癥：幻覺(jué)、妄想；顯著的興奮和活動(dòng)過(guò)多；顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；并非由抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而耐久的社會(huì)性退縮；緊張癥性行為ICD-10和DSM-Ⅳ已丟棄神經(jīng)癥這一術(shù)語(yǔ)。神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法神經(jīng)癥心思沖突的特點(diǎn)：變形沖突和現(xiàn)實(shí)處境沒(méi)有什么關(guān)系，或者涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，普通人以為幾乎不值得為它操心，或者使不懂精神病學(xué)的人感到難以了解，很容易處理的問(wèn)題為什么病人卻處理不了不帶有明顯的品德顏色許又新教授的評(píng)分方法評(píng)分方式1分2分3分病程小于3月3月～1年一年以上精神痛苦的程度自己主動(dòng)設(shè)法擺脫需借助別人的幫助和處境的改變才能擺脫幾乎完全無(wú)法擺脫，別人安慰開(kāi)導(dǎo)等也無(wú)濟(jì)于事社會(huì)功能能照常學(xué)習(xí)工作及人際交往只有輕微妨礙工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，減輕或部分工作，盡量避免社交場(chǎng)合完全不能工作學(xué)習(xí)，休假或退學(xué)、完全回避某些必要的社會(huì)交往結(jié)果解釋?zhuān)嚎偡?分：不夠神經(jīng)癥診斷；總分4～5：可疑神經(jīng)癥；6分及以上，神經(jīng)癥。神經(jīng)癥與器質(zhì)性病、人格妨礙的鑒別對(duì)可疑的神經(jīng)癥病人必需進(jìn)展常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以下兩個(gè)診斷：神經(jīng)癥病癥典型而耐久的病人，即使確實(shí)有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷依然是可以成立的神經(jīng)癥與人格妨礙不是一個(gè)非此即彼的問(wèn)題，可同時(shí)診斷神經(jīng)癥病人大部分都有人格妨礙，對(duì)于治療和預(yù)后推斷有意義CCMD-3中神經(jīng)癥的診斷規(guī)范是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病病癥，或神經(jīng)衰弱病癥的精神妨礙；有一定人格根底，起病常受心思社會(huì)要素影響；病癥沒(méi)有可證明的器質(zhì)性病變作根底，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱(chēng)，但病人對(duì)存在的病癥感到苦楚和無(wú)能為力；自知力完好或根本完好，病程多遷延?！静“Y規(guī)范】至少有以下1項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫病癥；③驚慌發(fā)作；④焦慮；⑤軀體方式病癥；⑥軀體化病癥；⑦疑病病癥；⑧神經(jīng)衰弱病癥。

【嚴(yán)重規(guī)范】社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神苦楚，促使其自動(dòng)求醫(yī)。

【病程規(guī)范】符合病癥規(guī)范至少已3個(gè)月，驚慌妨礙另有規(guī)定。

【排除規(guī)范】排除器質(zhì)性精神妨礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神妨礙、各種精神病性妨礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境妨礙等。區(qū)分不同類(lèi)型的神經(jīng)癥強(qiáng)迫癥疑病癥神經(jīng)衰弱恐懼癥神經(jīng)癥焦慮癥不典型的神經(jīng)癥流行病學(xué)患病率：國(guó)內(nèi)2.2%〔1982〕國(guó)外5%，約占綜合性醫(yī)院門(mén)診1/3發(fā)病年齡及性別：40～50歲頂峰，女>男神經(jīng)衰弱精神：易興奮易疲勞心情：煩惱、易激惹、心境緊張感到苦楚，經(jīng)常向他人傾訴，尋求協(xié)助或治療感到控制不了或者擺脫不了心情的劇烈程度和繼續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱(chēng)生理：睡眠妨礙、頭部不適感、個(gè)別內(nèi)臟功能輕度或者中度妨礙患病率：15~59歲中為1.3%(1982)。專(zhuān)欄1－1關(guān)于神經(jīng)衰弱焦慮性神經(jīng)癥焦慮的心情體驗(yàn)：漂浮/無(wú)名焦慮：與處境不相稱(chēng)、指向未來(lái)、沒(méi)有確定的客觀對(duì)象和詳細(xì)而固定的內(nèi)容的擔(dān)憂(yōu)害怕焦慮的身體表現(xiàn)：有植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能妨礙：出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、呼吸困難、豎毛、心悸、臉上發(fā)紅發(fā)白、惡心嘔吐、尿急尿頻、頭暈、全身尤其是兩腿無(wú)力感 精神運(yùn)動(dòng)性不安：坐立不安、來(lái)回走動(dòng)、甚至奔跑喊叫，也可表現(xiàn)為不自主的震顫或發(fā)抖患病率1.48‰，中國(guó)12個(gè)地域〔1982〕；男：女=1：2；〔變態(tài)與安康P305〕焦慮性神經(jīng)癥的兩個(gè)亞型廣泛性焦慮：指一種以缺乏明確對(duì)象和詳細(xì)內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)病癥、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。臨床上57％、病程遷延、6個(gè)月以上焦慮附著在各種偶爾事件上預(yù)支性焦慮驚慌妨礙/急性焦慮發(fā)作：是一種以反復(fù)的驚慌發(fā)作為主要原發(fā)病癥的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。發(fā)作性、不可預(yù)測(cè)、間歇期有預(yù)期性焦慮無(wú)特殊誘因、不限于特殊處境發(fā)作時(shí)認(rèn)識(shí)明晰、5～20分鐘，不超越1小時(shí)占41.3％1月≧3次或初次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮繼續(xù)1個(gè)月恐懼性神經(jīng)癥患病率為0.59‰〔中國(guó)，1982〕害怕與處境不相稱(chēng)感到苦楚，往往伴有顯著的植物性神經(jīng)功能妨礙對(duì)所怕處境的逃避，直接呵斥社會(huì)功能受損害常見(jiàn)的恐懼癥有：場(chǎng)所恐懼：廣場(chǎng)恐懼癥，幽閉恐懼癥特定恐懼：害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動(dòng)物〔如昆蟲(chóng)、鼠、蛇等〕、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或鋒利鋒利物品等；社交恐懼：社交焦慮恐懼癥，逃避社交場(chǎng)所和人際交往，常伴有自我評(píng)價(jià)低什么是病態(tài)的恐懼？每個(gè)人都有過(guò)恐懼心態(tài)。正常的恐懼與以往的閱歷有關(guān)，如“一旦被蛇咬，十年怕井繩〞。正常情況下人們可清楚地認(rèn)識(shí)到當(dāng)時(shí)處境能否危險(xiǎn)或危及生命，故恐懼對(duì)正常人來(lái)說(shuō)是種有益的防御反響。而恐懼性妨礙者對(duì)某些情景、場(chǎng)所產(chǎn)生不用要的非常恐懼的心境，不能自控地盡量逃避，不但他人以為難于了解，有時(shí)本人也知道不真實(shí)踐、不合情理，卻又無(wú)法擺脫而感到苦惱，這就是病態(tài)的恐懼。強(qiáng)迫性神經(jīng)癥強(qiáng)迫行為或強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫行為：反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或訊問(wèn)、強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫性回想、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性疑心、強(qiáng)迫性對(duì)立觀念，強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫聯(lián)想、害怕喪失自控才干〔強(qiáng)迫意向〕自我強(qiáng)迫與自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在耐久的精神苦楚疑病性神經(jīng)癥對(duì)安康過(guò)慮對(duì)身體的過(guò)分留意覺(jué)得過(guò)敏與疑病觀念對(duì)通常出現(xiàn)的生理景象和異常覺(jué)得作出疑病解釋?zhuān)瑱z查陰性結(jié)果和醫(yī)生的合了解釋不能消除其疑慮留意與疑病妄想的區(qū)分女性多見(jiàn)，起病年齡多在30歲以前。繼發(fā)焦慮、抑郁，病程遷延抑郁性神經(jīng)癥－惡劣心境興趣的減退甚至喪失對(duì)出路悲觀無(wú)助感精神疲憊自我評(píng)價(jià)低感到生活或生命本身沒(méi)有意義繼續(xù)兩年以上，至少2/3的時(shí)間處于抑郁形狀人格解體神經(jīng)癥四種解體：狹義的人格解體：無(wú)我感現(xiàn)實(shí)解體身體解體情感解體病人對(duì)異常體驗(yàn)的客觀性有清楚的了解，因此感到不快和苦惱，甚至在發(fā)生時(shí)感到驚慌不安本卷須知有些神經(jīng)癥的求助者，偶爾也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似精神妨礙的病癥，要仔細(xì)訊問(wèn)加以廓清和鑒別。有的人在劇烈的精神刺激下，出現(xiàn)類(lèi)似神經(jīng)癥的病癥，當(dāng)刺激消除后心情好轉(zhuǎn)病癥消逝，不能診斷為神經(jīng)癥。所謂沒(méi)有器質(zhì)性的病變做根底，是指求助者的病癥能用器質(zhì)性病變來(lái)解釋。藥物治療控制和緩解病癥心思治療不但可以緩解病癥、加快治愈過(guò)程，而且能協(xié)助患者學(xué)會(huì)新的應(yīng)付應(yīng)激的戰(zhàn)略和處置未來(lái)新問(wèn)題的技巧。神經(jīng)癥的治療思索題：神經(jīng)癥都有哪些心思治療的方法？17歲，高中學(xué)生。1年前繼續(xù)性頭昏、頭脹、整天昏昏沉沉、頭腦不明晰、上課時(shí)不能集中留意力專(zhuān)心聽(tīng)講，伴失眠、易驚醒，感到很疲勞，沒(méi)有精神，但上網(wǎng)時(shí)精神很好，整晚都不感到累，1年來(lái)學(xué)習(xí)成果逐漸下降，擔(dān)憂(yōu)不能考上重點(diǎn)大學(xué)，感到很苦惱，于是前來(lái)醫(yī)院就診。體格檢查〔-〕Hb、肝腎功、EEG、CT、甲狀腺功能檢查均正常。

練習(xí)一練習(xí)二患者，女，26歲。因“長(zhǎng)期緊張失眠頭脹，反復(fù)胸悶氣緊瀕死感1年〞于2001年4月25住院。1999年7月生完孩子后，睡眠漸差，經(jīng)常難以入睡和多夢(mèng)，醒后精神疲憊，頭重脹，焦慮，緊張。產(chǎn)假后上班,總擔(dān)憂(yōu)軀體不適影響任務(wù)而出錯(cuò)，且科室任務(wù)忙碌，經(jīng)常加班加點(diǎn)，諸癥加重。對(duì)任務(wù)恐懼日增，致在上班時(shí)暈倒過(guò)幾次。時(shí)有胸悶心慌，呼吸促，明顯頻死感。第二單元識(shí)別重性精神病復(fù)習(xí)精神妨礙的病癥學(xué)重點(diǎn)掌握ICD－10中精神和行為妨礙的診斷知識(shí)精神癥狀認(rèn)知妨礙情感妨礙意志行為妨礙感知覺(jué)思想留意記憶智能自知力ICD-10中的有關(guān)內(nèi)容雙向情感妨礙抑郁癥恐懼妨礙驚慌妨礙廣泛性焦慮混合性焦慮抑郁順應(yīng)妨礙分別性〔轉(zhuǎn)換〕妨礙難以解釋的軀體主訴神經(jīng)衰弱進(jìn)食妨礙睡眠問(wèn)題〔失眠〕性功能妨礙精神發(fā)育遲滯多動(dòng)妨礙品行妨礙遺尿癥居喪妨礙第三單元常見(jiàn)人格妨礙的特點(diǎn)ICD?10指出人格妨礙有三個(gè)要素：①早年開(kāi)場(chǎng)，于童年或少年起??；②人格的一些方面過(guò)于突出或顯著加強(qiáng)，導(dǎo)致結(jié)實(shí)和耐久的順應(yīng)不良；③對(duì)病人帶來(lái)苦楚或貽害周?chē)Ｈ烁穹恋K及其分類(lèi)偏執(zhí)性人格妨礙：猜疑和偏執(zhí)為主要特點(diǎn)分裂性人格妨礙：觀念、行為和外貌的奇特、情感冷淡，及人際關(guān)系明顯缺陷反社會(huì)性人格妨礙：行為不符合社會(huì)規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀(jì)，冷漠無(wú)情激動(dòng)性人格妨礙：情感迸發(fā)，伴明顯行為激動(dòng)為特征扮演性人格妨礙：過(guò)分的感情用事或夸張言行吸引他人留意強(qiáng)迫性人格妨礙：過(guò)分謹(jǐn)小慎微、嚴(yán)厲要求、完美主義，內(nèi)心不平安感焦慮性人格妨礙：緊張、提心吊膽、不平安、自大依賴(lài)性人格妨礙：過(guò)分依賴(lài)其它待分類(lèi)的人格妨礙：被動(dòng)攻擊性人格妨礙、抑郁性人格妨礙和自戀性人格妨礙第二節(jié)識(shí)別病因生物學(xué)要素：軀體疾病、性別、年齡社會(huì)性要素：生活事件，人際關(guān)系、生存環(huán)境、社會(huì)文化心思要素/認(rèn)知要素心思與行為問(wèn)題第一單元生物學(xué)要素任務(wù)程序咨詢(xún)或檢查求助者能否有軀體疾病。對(duì)有軀體疾病的求助者，確定疾病與心思行為問(wèn)題之間有無(wú)因果關(guān)系。思索生理年齡對(duì)心思行為問(wèn)題構(gòu)成的影響。思索性別要素對(duì)心思行為問(wèn)題構(gòu)成的影響。常見(jiàn)軀體疾病所致的心思行為異常感染、肺性腦病、肝性腦病、心源性腦病、腎性腦病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝疾病、手術(shù)后精神妨礙，艾滋所致心思異常、癌癥、中風(fēng)等第二單元社會(huì)性要素生活事件人際關(guān)系生活方式生存環(huán)境社會(huì)支持系統(tǒng)社會(huì)文化第三單元心思/認(rèn)知要素錯(cuò)誤認(rèn)知或錯(cuò)誤觀念對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題有無(wú)誤解或錯(cuò)誤評(píng)價(jià)新、舊觀念沖突或?qū)θ恕⑹碌哪途闷?jiàn)記憶中耐久的負(fù)性心情記憶反邏輯性思想和不良的歸因傾向閱歷系統(tǒng)中存在的不利要素價(jià)值觀的偏離心思發(fā)育停滯本卷須知影響認(rèn)知評(píng)價(jià)的某些要素來(lái)自童年的固定信心來(lái)自以往生活中的波折和苦楚閱歷負(fù)性自動(dòng)想法對(duì)認(rèn)知評(píng)價(jià)的影響識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法提問(wèn)情景聯(lián)想角色扮演家庭作業(yè)專(zhuān)欄：心情妨礙的認(rèn)知模型貝克關(guān)于心情妨礙的認(rèn)知模型包含兩個(gè)層次：淺層的負(fù)性自動(dòng)想法〔negativeautomaticthoughts〕深層的功能失調(diào)性假設(shè)或圖式〔underlyingdysfunctionalassumptions，schemas〕。負(fù)性自動(dòng)想法是形狀性的，而功能失調(diào)性態(tài)度是特征性的，即一種較穩(wěn)定的心思特征，構(gòu)成抑郁妨礙的易患傾向。普通情況求助者：某女、38歲，初中，公司職員，離異。求助者自述：3年前開(kāi)場(chǎng)害怕上班，逃避與上司或比她優(yōu)秀的人交往，只需有這些人在場(chǎng)就會(huì)出汗、發(fā)抖，任務(wù)和生活遭到明顯影響，近一年加重，感到非?？喑Ｇ笾咦杂准邑?，母親很霸道。父親去世后，家里經(jīng)常需借錢(qián)度日，每一次借錢(qián)她都感到特別的自大，總是偷偷地掉眼淚。26歲結(jié)婚，一年后，由于婆媳關(guān)系緊張而離婚。之后作保管員任務(wù)。三年前，她的一位同事由于開(kāi)錯(cuò)了發(fā)貨單被指點(diǎn)開(kāi)除，從此，她就心里不斷很害怕，怕本人也會(huì)象這同事一樣被開(kāi)除，所以做事非常小心。一次，她在開(kāi)票時(shí)字寫(xiě)得不是太清楚，同事開(kāi)玩笑說(shuō)：“寫(xiě)仔細(xì)點(diǎn)，不然老板也要炒他了〞。從此以后，她發(fā)現(xiàn)，只需指點(diǎn)在場(chǎng)，就會(huì)出現(xiàn)心悸、手抖、出汗、胸悶景象。特別是寫(xiě)字，手抖得根本無(wú)法書(shū)寫(xiě)，當(dāng)想到這樣下去會(huì)被解雇，就會(huì)非常害怕，且是越想抑制，害怕越厲害，病癥越嚴(yán)重。如此構(gòu)成惡性循環(huán)，使她苦楚不堪，只能找各種借口防止和指點(diǎn)接觸。漸漸地，她發(fā)現(xiàn)除了指點(diǎn)在場(chǎng)會(huì)出現(xiàn)心跳氣急、出汗、發(fā)抖景象外，就是一些不是指點(diǎn)，但她以為比她條件好的人在場(chǎng)時(shí)她也會(huì)感到緊張害怕，不敢面對(duì)他們，無(wú)法和他們進(jìn)展交談，從而影響了正常的任務(wù)和生活。近一年已開(kāi)展到害怕上班及不和人交往，并伴有失眠，為此非常焦慮苦楚。服用各種藥物，但又怕長(zhǎng)此下去本人會(huì)變成“瘋子〞。這次在妹妹的提示下，自動(dòng)來(lái)心思門(mén)診求助。心思咨詢(xún)師察看了解的情況