全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責

全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責（征求意見稿）第一部分工作制度目錄行政管理—30項一、醫(yī)院領導干部深入科室制度（82-1）二、會議制度（82-2）三、請求報告制度（82-3）四、院總值班制度（82-4）五、衛(wèi)生工作制度（82-5）六、病歷管理制度（82-6）七、醫(yī)療統(tǒng)計制度（82-7）八、醫(yī)學圖書管理制度（82-8）九、進修工作制度（82-9）十、入、出院工作制度（82-12）十一、住院處工作制度（82-13）十二、探視、陪伴制度（82-14）十三、掛號工作制度（82-19）十四、醫(yī)院職工培訓制度（92-6）十五、社會監(jiān)督制度（92-2）十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（92-3）十七、逐級技術指導制度（92-5）十八、檔案管理制度（新增）十九、計算機室工作制度（新增）二十、醫(yī)院應急管理制度/預案（新增）二十一、衛(wèi)生技術人力資源管理制度（新增）二十二、醫(yī)院各種標示管理制度（新增）二十三、消防與安全管理制度（新增）二十四、投訴處理管理制度（新增）二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增）二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（新增）二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度（新增）二十八、患者知情同意告知制度（新增）二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（新增）三十、醫(yī)院院務公開制度（新增）★注：目錄每條后面（82-/92-）為衛(wèi)生部原82版與92版的制度序號醫(yī)療—35項一、急診工作制度（82-15）二、搶救室工作制度（82-16）三、急診觀察室制度（82-17）四、門診工作制度（82-18）五、處方制度（82-20）六、病歷書寫制度（82-25）

七、查房制度（82-26）八、醫(yī)囑制度（82-27）九、醫(yī)療質量管理制度（92-1）十、醫(yī)院感染管理制度（92-4）十一、查對制度（82-28）十二、會診制度（82-29）十三、轉院、轉科制度（82-30）十四、病例討論制度（82-31）十五、值班、交接班制度（82-32）十六、手術室管理工作制度（82-40）附、圍手術期管理（新增）十七、麻醉科工作制度（82-41）附：麻醉恢復室管理（新增）十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（82-55）十九、醫(yī)療技術管理制度（新增）二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增）二十一、檢驗標本采集、運送制度（新增）二十二、患者評估管理制度（新增）二十三、手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增）二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行）（新增）二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度（試行）二十六、首診負責制（新增）二十七、約束具使用制度（新增）二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）二十九、血液凈化室工作制度（新增）三十、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求（新增）三十一、病房小藥柜管理制度（82-35）三十二、預防保健科工作制度（82-36）三十三、中醫(yī)科工作制度（82-37）三十四、針灸室工作制度（82-51）三十五、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（82-43）護理-35（79）項一、護理部工作制度（82-33）二、病房管理制度（82-24）1、病房工作人員守則2、患者入院須知3、病房管理要求四、早會制度（新增）附、病房早交班時間要求五、交接班制度（新增）附：排班原則及要求六、夜班督導工作制度（新增）七、執(zhí)行醫(yī)囑制度（新增）八、分級護理制度（新增）1、特級護理2、一級護理3、二級護理4、三級護理附：死亡病員料理事項九、護理會診與查房制度（新增）十、病房藥品管理制度（82-35）十一、病房消毒隔離制度（82-34）十二、皮膚壓力傷登記報告制度（新增）十三、導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）十四、病房安全制度（新增）十五、患者膳食管理制度（新增）十六、健康教育制度（新增）（新增）十七、探視、陪伴管理制度（82-14）十八、注射室工作制度（82-21）十九、治療室工作制度（82-22）二十、換藥室工作制度（82-23）二十一、患者入院、出院工作制度（新增）二十二、物資、器材管理制度（新增）二十三、病人外出檢查制度（新增）二十四、護理查房制度（新增）二十五、護理查對制度（新增）二十六、護理人員技能定期評估制度（新增）二十七、護理新技術準入制度（新增）二十八、護理制度、操作常規(guī)變更批準制度（新增）二十九、護理人員繼續(xù)教育制度（新增）三十、護理應急管理預案（新增）（一）患者緊急狀態(tài)時的護理應急程序（新增）1、患者突然發(fā)生病情變化時的應急程序2、患者突然發(fā)生猝死時的應急程序3、患者有自殺傾向時的應急程序4、患者自殺后的應急程序5、患者墜床/摔倒時的應急程序6、患者外出（或不歸）時的應急程序7、患者發(fā)生輸血反應時的應急程序8、患者發(fā)生輸液反應時的應急程序9、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應急程序10、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應急程序11、患者發(fā)生化療藥外滲時的應急程序12、患者發(fā)生誤吸時的應急程序13、患者發(fā)生躁動時的應急程序14、患者發(fā)生精神癥狀時的應急程序15、住院患者發(fā)生消化道大出血時的應急程序16、病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應急程序17、病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS患者時的應急程序（二）意外事故緊急狀態(tài)時的護理應急程序（新增）1、停水和突然停水的應急程序2、泛水的應急程序3、停電和突然停電的應急程序4、失竊的應急程序5、遭遇暴徒的應急程序6、火災的應急程序7、地震的應急程序8、化學藥劑泄漏的應急程序9、有毒氣體泄漏的應急程序三十一、護理差錯、事故登記報告制度（新增）三十二、病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度（新增）三十三、護理文書書寫基本規(guī)范與質量監(jiān)管制度（新增）三十四、特殊科室管理制度（新增）1、手術室護理管理制度2、供應室護理管理制度（82-54）3、血液凈化科（室）護理管理制度4、急診科護理管理制度5、分娩室護理管理制度（82-38）6、新生兒室/母嬰同室護理管理制度（82-39）7、病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度8、介入（導管）室護理管理制度三十五、手部衛(wèi)生規(guī)范與質量監(jiān)管制度（新增）藥學--17一、處方制度（82-20）二、藥事管理與藥物治療學委員會工作制度（新增）三、臨床用藥管理制度（新增）四、藥劑科工作制度（82-42）五、調劑室工作制度（82-42）六、制劑室工作制度（82-42）七、靜脈用藥調配室工作制度（新增）八、煎藥室工作制度（新增）九、臨床藥師工作制度（新增）十、藥房值班工作制度（82-32）十一、藥庫工作制度（82-42）十二、藥品采購工作制度（82-42）十三、藥品驗收和保管制度（82-42）十四、藥品質量監(jiān)控制度（新增）十五、住院病人自備藥品制度（新增）十六、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度（新增）十七、第二類精神藥品管理規(guī)定（新增）醫(yī)療技術科室—13項一、檢驗科工作制度（82-44）二、血庫工作制度（82-45）三、中心實驗室管理制度（新增）四、病理科工作制度（82-52）五、臨床檢驗危急值報告制度（新增）六、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度（新增）七、醫(yī)學影像科（室）工作制度（82-46）八、放射治療科（室）工作制度（82-47）八、核醫(yī)學科工作制度（82-48）九、特殊檢查室工作制度（82-49）十、理療科工作制度（82-50）十一、針灸室工作制度（82-51）十二、營養(yǎng)室（部）工作制度（82-53）十三、供應室工作制度（82-54）醫(yī)院感染--9一、醫(yī)院感染管理制度（92-4）二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度（新增）三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度（新增）四、消毒藥械管理制度（新增）五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（新增）六、醫(yī)療廢物管理制度（新增）七、醫(yī)院感染的防護管理制度（新增）八、醫(yī)院感染管理委員會的職責（新增）九、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責（新增）財務與物價—17項一、財務部門工作制度（82-56）二、經(jīng)費審批及報銷制度（新增）三、醫(yī)療收費制度（82-57）四、財產(chǎn)物資管理制度（82-58）五、票據(jù)管理制度（新增）六、固定資產(chǎn)管理制度（新增）七、門診收費處工作制度（82-13）八、住院處收費工作制度（82-14）九、住院病人退費管理制度（新增）十、財務會計檔案管理制度（新增）十一、儀器設備、耗材采購制度十二、物價工作管理制度（新增）十三、醫(yī)療服務價格公示制度（新增）十四、醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查制度（新增）十五、住院患者費用每日清單制度（新增）十六、獎金分配管理制度（新增）十七、內(nèi)部審計工作制度（新增）

行政管理方面制度—30項一、醫(yī)院領導干部深入科室制度（82-1）1、經(jīng)常深入科室調查研究1.1醫(yī)院領導干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結推廣先進經(jīng)驗。1.2深入科室，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。1.3院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業(yè)務活動等。2醫(yī)院領導行政查房2.1醫(yī)院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學、后勤保障等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。2.2行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。2.3行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。3領導班子集體專題研究醫(yī)療質量與安全管理工作3.1醫(yī)院領導班子集體至少每季度一次，專題研究醫(yī)療質量與安全管理的工作會議，并有記錄文件。3.2緊密圍繞醫(yī)療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。3.3每年至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參加的“醫(yī)療質量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。（注：制度標題后括號內(nèi)的前二位表示原制度82/92版本，后者為原序號）二、會議制度（82-2）1、院辦公室會：由院長主持，副院長、機關各科負責人和有關人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。5、科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結和布置工作。6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。7、門診例會：由醫(yī)務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調各科工作。8、晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。9、住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。10、醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調的意見與措施三、請求報告制度（82-3）凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請求報告：1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；2、凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；3、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質時；5、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；6、購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時；7、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時；8、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；9、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。10、國內(nèi)、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。四、院總值班制度（82-4）1、院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。2、三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人員參加。3、總值班應掌握全院重患情況，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委煴O(jiān)護情況，協(xié)調處理有關會診搶救問題，掌握外轉病人的情況，了解轉診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。4、醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權限，做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度（82-5）1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。2、為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質3、要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4、堅持突擊與經(jīng)常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。5、認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。7、認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。六、病歷管理制度（82-6）1、醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2、醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。3、對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。5、病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史，7、有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。9、住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《統(tǒng)計法》予以保密。10、二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。七、醫(yī)療統(tǒng)計制度（82-7）1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。2.1臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。2.2門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。2.3醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質量登記。3、醫(yī)療質量統(tǒng)計，至少應包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質量等。4、醫(yī)院應根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量，從中總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。5、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領導審閱后，上報衛(wèi)生行政部門6、醫(yī)院應逐步做到通過醫(yī)院信息HS系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。八、醫(yī)學圖書管理制度（82-8）1、圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當開放。2、凡院內(nèi)職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。3、每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。4、必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規(guī)定賠償。5、圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。6、建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。7、圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于50勒克習）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應分別開設。8、密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。9、有條件的醫(yī)院逐步為員工提供文獻檢索、電子圖書、網(wǎng)絡及外院資料查閱、打印復印等服務。九、進修工作制度（82-9）1、進修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關規(guī)定要求及醫(yī)院實際能力統(tǒng)一計劃安排。2、醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務人員指導進修。帶教者應根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。3、進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。4、醫(yī)療、護理科目進修人員應是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護師。進修人員的普通處方權，由指導醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準授權，進修結束自動終止。5、進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。6、進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導醫(yī)師（護師）簽名確認。7、醫(yī)療、護理管理部門領導要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。8、進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。9、進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、入、出院工作制度（82-12）1、醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。2、醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫(yī)院診療。3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院目、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。4、醫(yī)院有急危重癥及預約手術的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１—２張急診床位。5、對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全6、危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。7、患者出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應賃結帳單發(fā)給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。8、醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。9、每一位出院病人都有出院小結的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。10、逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。11、病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。十一、住院處工作制度（82-13）1、出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不得預辦住院手續(xù)。2、病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。3、病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關制度。4、住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉情況。5、對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。6、病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。7、公示住院收費標準，并應采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務的意見及改進建議。十二、探視、陪伴制度（82-14）1、探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。2、探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。3、陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。4、探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。5、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。十三、掛號工作制度（82-19）1、門診患者，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?，對出診的科室的各級醫(yī)師有公示欄。2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。3、掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。復診病員憑掛號證，找出病歷，分別送至就診科室。4、復診病員遺失掛號證者，應代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。5、同時就診兩個科室或轉科病員，重新掛號，會診例外。6、掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。7、初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。8、下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。9、按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。十四、醫(yī)院職工培訓制度（92-4）（一）崗前教育制度（92-4）1、醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：政治思想與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責；醫(yī)學文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展等有關內(nèi)容。3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4、其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。5、崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在轉正前作出評價。（二）在職職工規(guī)范化培訓制度1、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學教育的有關規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓練。2、醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核，建立技術檔案。3、醫(yī)院和科室應制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。4、對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。5、醫(yī)院定期檢查培訓計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。十五、社會監(jiān)督制度（92-2）1、醫(yī)院內(nèi)要設立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責管理。2、建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調查。4、聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（92-3）1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內(nèi)容。2、醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。3、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案。4、醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。5、醫(yī)務人員的醫(yī)德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應給予相應的處罰。十七、逐級技術指導制度（92-5）1、城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導，是醫(yī)院的責任與義務，必須做到經(jīng)?；?、制度化。1、醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。2、根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的年度和中長期工作計劃。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務指導、技術支持、人才培養(yǎng)等任務。3、支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能任務的框架內(nèi)，定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。4、醫(yī)院應根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質量。5、支援基層工作的醫(yī)務人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。6、醫(yī)務人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳?、工作條件。7、新技術開發(fā)轉讓和技術指導要按《知識產(chǎn)權法》的有關法規(guī)執(zhí)行。十八、檔案管理制度（新增）1、醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料。2、二級甲等以上醫(yī)院設立檔案管理部門，其它醫(yī)院應設專（兼）職人員管理，建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務管理機關報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。3、根據(jù)需要編制目錄卡片、索引等檢查工具，匯編專題資料，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。4、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度。5、根據(jù)國家的有關規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務管理機關備案。6、醫(yī)院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。7、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。8、檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交接手續(xù)。十九、計算機室工作制度（新增）1、計算機室負責全院的信息處理工作。醫(yī)院應制訂嚴格的保密制度，加強對計算機室工作人員的安全、保密教育，要求計算機室工作人員嚴格遵守計算機室工作制度。2、非計算機室人員不得擅自進入機房。計算機室人員會客在會客室。外來參觀人員經(jīng)過領導批準后，在計算機室人員陪同下方可進入。3、機房內(nèi)嚴禁存放個人物品；嚴禁堆放易燃、易爆、強腐蝕及強磁場物品。注意防火，防盜，防靜電，防水，防塵。4、注意保持機房整潔，不得在機房內(nèi)飲食，吸煙、聊天及一切與工作無關的事情，進入機房必須換鞋。5、嚴格遵守醫(yī)院考勤制度，值班人員不得擅自離崗。如果有特殊情況，須經(jīng)領導同意，并安排代班人員。6、建立健全防病毒入侵意識，外來存儲介質經(jīng)過處理后方可使用。一旦發(fā)現(xiàn)病毒，立即報告。如果是新病毒，要報告上級部門。7、醫(yī)院計算機系統(tǒng)存放的數(shù)據(jù)是醫(yī)院的數(shù)字財富，不經(jīng)批準不得隨意查詢。注意保護患者隱私，不經(jīng)病人本人和直系親屬簽字同意，未經(jīng)批準不得隨意查詢患者資料。8、保證數(shù)據(jù)的原始性、客觀性、時間性、正確性，對于醫(yī)院計算機存儲的原始數(shù)據(jù)，不得擅自修改。9、計算機室人員嚴格執(zhí)行計算機崗位責任制度，保證計算機系統(tǒng)正常運行。二十、醫(yī)院應急管理制度（新增）1、為使在遭遇災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。2、制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急管理預案文件，并定期組織演練。3、院長是實施“醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執(zhí)行者。4、建立緊密人員召集、物資器材調配的程序。5、設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。6、醫(yī)院應有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務的應急管理體制，根據(jù)功能、任務、規(guī)模，設定貯備在區(qū)域性災害與應急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。7、對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。二十一、衛(wèi)生技術人力資源管理制度（新增）1、醫(yī)院聘用具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員是保障醫(yī)療質量與病人安全是基本準則。2、醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。3、醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術人員全部符合《醫(yī)師法》《護士執(zhí)業(yè)管理辦法》規(guī)定的要求。3.1各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。3.2各級各類衛(wèi)生技術人員的配比應與醫(yī)院功能任務相適應，與工作量相匹配。3.3醫(yī)師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。3.4當床位使用率大于97%時應有人員的配比調整的機制與人員儲備機制。3.5主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術人員，三級甲等醫(yī)院配備本院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。4、建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。5、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。6、建立衛(wèi)生技術人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質（包括：技術能力、服務品質、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質。7、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。8、有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十二、醫(yī)院各種標示管理制度（新增）1、醫(yī)院要設立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責成專人負責管理。2、所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。3、醫(yī)院內(nèi)部標示設立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設。4、所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。5、院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應及時修整更換，已經(jīng)過時的標示應及時清除。6、所有標示的語言文字應符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。7、工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習人員與本院工作人員應有區(qū)別。二十三、消防與安全管理制度（新增）1、全面落實國家公安部關于《機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。2、落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3、醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。4、門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。5、加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。6、安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術防范設施，并能正常發(fā)揮作用。7、建筑結構符合公安部門有關防護要求，環(huán)境與清潔應符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易然、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。8、逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關規(guī)定，每年進行一次消防安全培訓與演練。二十四、投訴處理管理制度（新增）1、醫(yī)院設有專門部門（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。2、公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3、通常一般問題應在投訴后二周內(nèi)予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應事先向投訴者告知。4、對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。5、醫(yī)院應對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。6、建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增）1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。2、醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3、利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質量、醫(yī)療費用、服務績效等。4、向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。5、醫(yī)療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（新增）1、醫(yī)院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。2、醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。3、應能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。4、應有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度（新增）1、病人最基本的權利是有權獲得良好的醫(yī)療診治1.1享受平等醫(yī)療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；1.2享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；1.3有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；1.4有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內(nèi)容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。1.5有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務人員不得私自進行。1.6有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預后等。2、有拒絕治療的權利2.1病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應說明拒絕治療的危害。2.2在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生作出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。3、有要求保密的權利3.1病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利；3.2病人有權對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；3.3在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質量的人閱讀。4、病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。5、病人在享有平等的醫(yī)療權，在病人的醫(yī)療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提出批評，要求有關醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。6、醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。7、醫(yī)院為維護與尊重病人權益，制定服務規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。二十八、患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。2、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。4、醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。6、臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。7、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8、如果病人執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。10、進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11、施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。12、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。二十九、醫(yī)師外出會診管理制度1、醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。2、醫(yī)務管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應當醫(yī)院領導批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：3.4.5.6.7、會診醫(yī)師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。8、醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。9、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。10、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。11、醫(yī)師會診結束后，應當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。12、會診費用應按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結算。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。13、建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。三十、醫(yī)院院務公開制度1、醫(yī)院院務，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結果公開。2、向社會公開醫(yī)院資質信息、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、行業(yè)作風建設等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。3、建立醫(yī)院發(fā)言人，設立領導接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同可采用多種形式進行公開。4、向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)劃，年度工作計劃與工作總結，完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。5、每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民主權利，積極參與院務公開。6、二級（縣級）以上醫(yī)院應設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄，至少應符合衛(wèi)生行政部門基本要求。醫(yī)療管理方面制度—35（37）項一、急診室工作制度（82-15）1、醫(yī)院要加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設置、人員配備合理，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。2、各級各類醫(yī)院均應設置急診科（室），實行24小時開放隨時應診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務，設置相應內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學影像等及時連貫的服務。3、急診科（室）應配有經(jīng)急診專業(yè)培訓的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6個月。實習期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師至少應經(jīng)科主任批準方可參加值班。4、醫(yī)療、護理管理部門應加強急診工作的監(jiān)管，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調工作。5、急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫(yī)師診視或急會診。6、對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對立即須行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫(yī)師應向病房或手術醫(yī)師直接交班。7、急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。9、急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，提高救治水平。要認真寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過三天。10、對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，規(guī)范管理。11、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。12、急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉院。二、搶救室工作制度（82-16）1、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。4、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。8、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結。三、急診觀察室制度（82-17）1、不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。2、各科急診值班醫(yī)師和護士，根據(jù)病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。3、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。4、急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。5、值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。6、急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。四、門診工作制度（82-18）1、醫(yī)院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業(yè)務技術領導。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領導本科的門診工作。2、各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領導下進行工作。人員調換時，應與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓。3、門診的醫(yī)護人員應是具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應根據(jù)醫(yī)院具體情況設立?？崎T診。5、對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應優(yōu)先安排門診。6、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫(yī)師應定期檢查門診醫(yī)療質量。7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。8、門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。9、加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應建立傳染病診室。做好疫情報告。10、門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。11、門診應經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄12、門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。13、對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回基層或原地時要提出診治意見。五、處方制度（82-20）1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。2、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調配。3、有關毒、麻、限劇藥處方及處方權，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。4、醫(yī)師應根據(jù)病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。5、處方內(nèi)容至少應包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價，病情診斷。6、處方一般用鋼筆或蘭色或園珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。7、藥品及制劑名稱采用通用名，使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調配。。8、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。9、一般處方保存一年，到期登記后由院長或副院長批準銷毀。10、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。11、藥劑師應定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任監(jiān)督醫(yī)師科學用藥，合理用藥，并給予用藥指導。12、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。六、病歷書寫制度（82-25）1、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求：3.1要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。3.3每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。3.4請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。3.7門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4、住院病歷書寫的基本要求：4.1新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。4.2書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。4.3病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。4.4再次入院者應寫再次入院病歷。4.5病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.6病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.7科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。4.8手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。4.9凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。4.10凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。4.11各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。4.12出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。4.13死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。5、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。七、查房制度（82-26）1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。3、對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。4、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。5、護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。6、查房的內(nèi)容：5.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。5.2主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。5.3住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。7、院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。八、醫(yī)囑制度（82-27）1、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。2、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。4、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。5、手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。7、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。8、通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴格授權體制與具體執(zhí)行時間記錄。九、醫(yī)療質量管理制度（92-1）1、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。2.1醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（例如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、手術及有創(chuàng)操作管理委員會、ICU及急診管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據(jù)。2.2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程；2.3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。2.5各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。3、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。3.1醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理，3.2質量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，4.1核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。4.2對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。8、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。十、醫(yī)院感染管理制度（92-6）1、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分，2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應急管理程序與措施。3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。4、將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。6、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。8、應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。十一、查對制度（82-28）1、臨床科室1.1開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。1.2執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。1.3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。1、5輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2、手術室2