醫(yī)院醫(yī)療文件書寫控制程序

吉林XX醫(yī)院程序文件ISO9001：2000，ISO9002：1994/EN46002：1996/ISO13488：1996（中文版）文件編號：PGTH/QP752-20版次：QP/B0修改狀態(tài)：0頁碼：第1頁共3頁醫(yī)療文件書寫控制程序1.目的規(guī)范醫(yī)療文件的書寫，保證醫(yī)療文件的完整性、真實性、準(zhǔn)確性。提高醫(yī)療文件書寫質(zhì)量。2.適用范圍吉林XX醫(yī)院所有醫(yī)療文件的書寫（病歷、各種檢查申請單、報告單、處方等）。3.職責(zé)3.1經(jīng)治醫(yī)師按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫各種醫(yī)療文件。3.2上級醫(yī)師指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師醫(yī)療文件書寫的質(zhì)量。3.3輔助科室醫(yī)師及技術(shù)員按規(guī)范書寫各種檢查報告表單。3.4病案管理人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療文件的保存、借閱及管理。3.5質(zhì)管科專人負責(zé)檢查醫(yī)療文件質(zhì)量。4.工作程序4.1病案工作人員負責(zé)為病人建立醫(yī)療文件檔案及編號，療區(qū)經(jīng)管護士負責(zé)將出院病案三日內(nèi)送病案統(tǒng)計室。4.2門診、急診醫(yī)師及住院醫(yī)師接診病人需根據(jù)病情嚴格按病歷書寫要求書寫門、急診病歷及住院病歷。4.3病人需要做檢查時，由門、急診醫(yī)師及住院醫(yī)師認真添寫各種相關(guān)檢查的申請單及會診單。4.4門診病人持檢查單交費后到相關(guān)輔助科室做有關(guān)檢查。住院病人由科室護士負責(zé)送病人及檢查單到相關(guān)輔助科室做有關(guān)檢查。4.5輔助科室醫(yī)師為病人做有關(guān)檢查后，需認真規(guī)范填寫檢查報告單。門診病人報告單由輔助科室專人將報告單（有病歷號）送至病案室，病案室工作人員每天需將檢查報告單對號粘貼到病歷中。沒有病歷號的檢查單由輔助科室將檢查單送至門診開檢查單醫(yī)師相關(guān)科室的分診護士手中，作好交接記錄。4.6嚴格執(zhí)行處方書寫要求，門診病人持處方到門診收費取藥。吉林XX醫(yī)院程序文件ISO9001：2000，ISO9002：1994/EN46002：1996/ISO13488：1996（中文版）文件編號：PGTH/QP752-20版次：QP/B0修改狀態(tài)：0頁碼：第2頁共3頁4.7住院病人報告單由輔助科室專人將報告單（有病歷號）送至相關(guān)科室，作好交接記錄。4.8會診單由申請科室護士送至相關(guān)科室，做好交接記錄。會診醫(yī)師會診后填寫會診意見交付到申請會診科室醫(yī)師或護士手中。4.9各科室按要求書寫疾病診斷證明書、病假證明、及住院證明等病歷中需有記錄，并有相關(guān)科室蓋章（住院病人由病房蓋章，門診病人由禮賓接待科蓋章，申請麻醉藥的診斷證明書須到醫(yī)務(wù)科蓋章）。4.10醫(yī)師須按病情需要填寫各種檢查、治療及知情同意書并讓病人及家屬簽字隨病歷保存。4.11接生嬰兒后，需認真填寫出生醫(yī)學(xué)證明（詳見出生醫(yī)學(xué)證明管理制度）。4.12醫(yī)保病人醫(yī)師須填寫三特單二聯(lián)（特殊檢查、治療，貴重藥品、自費藥品）家屬或病人簽字后到醫(yī)保辦公室審批登記，留一聯(lián)隨病歷保存。4.13各科室醫(yī)師收到輔助報告單后將報告單粘貼至病歷中，并進一步根據(jù)檢查結(jié)果為病人做診斷及治療。病歷書寫完畢后，于病人出院三日內(nèi)，由科室經(jīng)管護士送到病案室整理歸檔。4.14病人死亡經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師需按死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范填寫《吉林市居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》或《吉林市外來人口死亡醫(yī)學(xué)證明書》。（死亡證明書的領(lǐng)取及管理詳見生命統(tǒng)計工作管理制度）。4.15各科工作人員或病人及家屬需要病歷時，嚴格按病歷借閱制度及病歷復(fù)印制度執(zhí)行。5.相關(guān)支持性文件病歷書寫作業(yè)指導(dǎo)書檢驗單、特殊檢查、會診單申請單填寫制度死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范生命統(tǒng)計工作管理制度處方管理指導(dǎo)書病歷借閱制度病歷質(zhì)量管理制度出生醫(yī)學(xué)證明管理制度吉林XX醫(yī)院程序文件ISO9001：2000，ISO9002：1994/EN46002：1996/ISO13488：1996（中文版）文件編號：PGTH/QP752-20版次：QP/B0修改狀態(tài)：0頁碼：第3頁共3頁醫(yī)保病人三特單管理規(guī)范醫(yī)務(wù)人員印模使用管理規(guī)范疾病、診斷病情介紹簽發(fā)管理規(guī)范診斷書使用管理規(guī)范6.記錄檢查記錄本（各輔助科室）死亡證明書登記記錄本（醫(yī)務(wù)科）辦理麻醉藥疾病診斷證明書蓋章記錄本（醫(yī)務(wù)科）復(fù)印病歷登記本（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)保用藥及特種治療審批記錄本（醫(yī)保辦）記錄各科室