放棄治療的協(xié)議書范文

第頁共頁放棄治療的協(xié)議書范文協(xié)議書編號：[編號]本協(xié)議由以下參與方簽署，即：第一方（患者）姓名：[患者姓名]身份證號：[身份證號]聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]第二方（家屬/監(jiān)護(hù)人）姓名：[家屬/監(jiān)護(hù)人姓名]身份證號：[身份證號]聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]第三方（醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）姓名：[醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)姓名]醫(yī)院/機(jī)構(gòu)名稱：[醫(yī)院/機(jī)構(gòu)名稱]聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于：1.患者[患者姓名]已經(jīng)被確診患有[疾病名稱]，該疾病目前無法根治或治愈。2.經(jīng)過與家屬/監(jiān)護(hù)人的深入交流和詳細(xì)討論，患者[患者姓名]及其家屬/監(jiān)護(hù)人[家屬/監(jiān)護(hù)人姓名]均已充分了解該疾病的特點(diǎn)、預(yù)后和當(dāng)前治療方案的可能效果與風(fēng)險。3.經(jīng)醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)姓名]仔細(xì)解釋和告知，如果選擇放棄治療，患者[患者姓名]的健康狀況可能會進(jìn)一步惡化，甚至導(dǎo)致生命危險。4.患者[患者姓名]及其家屬/監(jiān)護(hù)人[家屬/監(jiān)護(hù)人姓名]經(jīng)過充分的思考和權(quán)衡利弊，認(rèn)為放棄治療是更為合理和適用的選擇。因此，根據(jù)雙方自愿、平等、公正和自主決策的原則，本協(xié)議于以下條款。第一條協(xié)議內(nèi)容1.患者[患者姓名]確認(rèn)自愿放棄目前接受的治療方案，并明確了解和接受該決定的可能后果和風(fēng)險。2.家屬/監(jiān)護(hù)人[家屬/監(jiān)護(hù)人姓名]明確支持患者[患者姓名]的放棄治療決定，并將全力提供心理和情緒上的支持。3.醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)姓名]在準(zhǔn)確告知患者[患者姓名]和家屬/監(jiān)護(hù)人[家屬/監(jiān)護(hù)人姓名]放棄治療的風(fēng)險和后果后，認(rèn)可并尊重他們的決定。第二條監(jiān)測與記錄1.患者[患者姓名]及其家屬/監(jiān)護(hù)人[家屬/監(jiān)護(hù)人姓名]同意醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)姓名]繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)疾病的監(jiān)測與記錄工作，以了解患者的病情發(fā)展和隨時調(diào)整病情管理措施。2.醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)姓名]將充分尊重患者[患者姓名]及其家屬/監(jiān)護(hù)人[家屬/監(jiān)護(hù)人姓名]的隱私權(quán)，僅在必要情況下獲取和使用相關(guān)醫(yī)療資料。第三條病情惡化與急救處理1.在患者[患者姓名]未來病情惡化的情況下，家屬/監(jiān)護(hù)人[家屬/監(jiān)護(hù)人姓名]同意立即通知醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)姓名]，以便及時采取急救措施。2.醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)姓名]將盡力提供急救和緊急處理所需的有關(guān)醫(yī)療資源，以確保患者的生命安全和舒適。第四條協(xié)議變更與終止1.在患者[患者姓名]的病情發(fā)生重大變化時，雙方可以重新評估和修改本協(xié)議的內(nèi)容。2.本協(xié)議終止的條件包括：患者[患者姓名]的主動要求、患者[患者姓名]的死亡或雙方達(dá)成書面一致的協(xié)議終止決定。第五條法律效力與爭議解決1.本協(xié)議自雙方簽署之日起生效，并在雙方之間具有法律約束力。2.本協(xié)議的解釋、執(zhí)行和爭議解決均受中國法律的管轄，如發(fā)生爭議，雙方同意提交本協(xié)議所在地人民法院進(jìn)行解決。第六條附加條款1.本協(xié)議是雙方自愿簽署的，雙方均認(rèn)為自己的意愿是被尊重和理解的。2.所有與本協(xié)議有關(guān)的通知和書面溝通將通過雙方提供的聯(lián)系方式進(jìn)行。第七條其他事項(xiàng)1.本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充或放棄均應(yīng)以書面形式進(jìn)行。2.除非得到其他參與方的明確同意，本協(xié)議不得轉(zhuǎn)讓、贈與或由第三方代為執(zhí)行。第八條協(xié)議簽署本協(xié)議以三份具有同等法律效力的原本，雙方各自保留一份，并交由醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[醫(yī)生/醫(yī)療團(tuán)隊(duì)姓名]保存?；颊撸ê炞郑篲___________________日期：____________________家屬/監(jiān)護(hù)人（簽字）：____________________