《內(nèi)科護理》課件-第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病護理-冠心病并心律失常病人的護理

冠心病并心律失常病人的護理

CompanyLogo學習目標通過本學習任務的學習，你應當能夠：1、說出冠心病的定義、發(fā)病的原因及心律失常常見的病因。2、在教師指導下能夠進行病人身心狀況的評估，獲取病人的主要臨床表現(xiàn)3、說出冠心病并心律失常主要的診斷方法和治療要點4、運用護理的操作流程完成冠心病并心律失常病人的護理5、能夠?qū)谛牟〔⑿穆墒С２∪诉M行健康指導CompanyLogo學習任務病例摘要：男性，55歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時急診入院。

患者于3小時前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無心悸、氣短，二便正常。

既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。

查體：T36.8℃，P100次／分，R18次/分，BP130／70mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，叩診心界不大，心率100次／分，有期前收縮5～6次／分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。

心電圖：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。CompanyLogo1、學習材料準備（1）調(diào)查：你聽說過冠心病和心律失常嗎？你知道冠心病并心律失?；颊哂惺裁幢憩F(xiàn)嗎？（2）查找資料：通過網(wǎng)絡、相關醫(yī)學雜志或到醫(yī)院查找有關冠心病并心律失常病例。CompanyLogo2、討論引導問題（1）何謂冠心病？其WHO分類？如何預防？（2）引起冠心病并心律失常的病因有哪些？（3）冠心病并心律失常有哪些典型表現(xiàn)？（4）診斷冠心病并心律失常主要做哪些檢查？（5）冠心病并心律失常治療的主要方法？（6）治療冠心病并心律失常的藥物有哪些？（7）使用藥物應注意哪些事項？（8）列出冠心病并心律失常病人主要的護理問題。（9）如何給病人進行健康指導？（10）列出冠心病并心律失常病人的護理工作流程。CompanyLogo3、制定護理方案（1）根據(jù)你收集的材料，制定出冠心病并心律失常病人的護理的方案（2）以上討論結果和制定的護理方案經(jīng)教師審核通過才以實施。CompanyLogo4、實施

（1）準備用物常用工具名稱用途及注意事項護理體檢常用器械各種護理記錄單CompanyLogo（2）各小組在模擬病房中進行角色扮演5、成果展示6、評價小組、教師進行評價，提出改進的意見，填入下表CompanyLogo評價項目評價標準評分

自評分互評分教師評分護理評估護理診斷護理措施溝通能力合作能力解決問題能力創(chuàng)新能力CompanyLogo附傳統(tǒng)教學法課件-供自學用CompanyLogo心肌梗死的心電圖改變、治療要點

難點冠心病的臨床分型心絞痛及心肌梗死病人的身體狀況心絞痛發(fā)作時的處理心肌梗死的一般護理、病情觀察和用藥護理心絞痛及心肌梗死的健康指導

重點CompanyLogo定義

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

概述冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄CompanyLogo冠心病

概述高血壓糖尿病血脂異常危險因素其他年齡性別CompanyLogo分型

無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死概述CompanyLogo概述護理評估護理措施

心絞痛護理診斷護理目標

CompanyLogo一、概述概念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區(qū)和左上肢尺側，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。CompanyLogo冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導致心絞痛

心肌血液的需求增加

心肌血液的供應減少

發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化

CompanyLogo二、護理評估健康史1身體狀況2心理－社會狀況3輔助檢查4治療要點5CompanyLogo(一)健康史詢問病人有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。有無勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等誘發(fā)因素。了解病人的年齡、飲食習慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。CompanyLogo(二)身心狀況部位

性質(zhì)持續(xù)時間

誘因

緩解方式癥狀CompanyLogo(二)身心狀況部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側達無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。CompanyLogo(二)身心狀況性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。CompanyLogo(二)身心狀況誘因：常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙及心動過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當時，而不是在勞累之后。CompanyLogo(二)身心狀況持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日內(nèi)發(fā)作多次。CompanyLogo(二)身心狀況緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。CompanyLogo(二)身心狀況體征：發(fā)作時常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。CompanyLogo（三）心理－社會狀況

緊張、焦慮、恐懼或抑郁。

CompanyLogo（四）輔助檢查

心電圖放射性核素檢查冠狀動脈造影

有確診價值靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測CompanyLogo（五）治療要點

1．發(fā)作時治療

立即休息；應用作用較快的硝酸酯制劑，硝酸甘油或硝酸異山梨酯。CompanyLogo（五）治療要點

2．緩解期治療

①控制危險因素，避免誘因。②使用預防心絞痛發(fā)作的藥物，如硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。③經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術及支架植入術。④行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術。CompanyLogo主動脈—冠狀動脈旁路移植CompanyLogo經(jīng)皮原位冠狀靜脈動脈化經(jīng)皮原位冠狀動脈旁路術CompanyLogo三、護理診斷1.急性疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導致心肌缺血、缺氧有關。2．焦慮

與心絞痛反復發(fā)作有關。3.并發(fā)癥：急性心肌梗死。

CompanyLogo四、護理目標病人能避免各種誘因，疼痛緩解。情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕或消失。CompanyLogo四、護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導

5CompanyLogo（一）一般護理

疼痛發(fā)作時應立即停止正在進行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應臥床休息。必要時吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。

CompanyLogo（二）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式。密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。CompanyLogo（三）用藥護理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應。CompanyLogo（四）心理護理

專人守護病人，給予心理安慰，增加安全感。指導病人采取放松技術，緩解焦慮和恐懼。

CompanyLogo（五）健康指導疾病知識指導教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導病人正確用藥，學會觀察藥物療效和不良反應。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時急救。警惕心肌梗死。生活指導囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息。指導病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當運動，控制體重，減輕精神壓力。CompanyLogo六、護理評價病人心前區(qū)疼痛是否緩解。是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或消失。CompanyLogo概述護理評估護理措施

心肌梗死護理診斷護理目標

CompanyLogo一、概述概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。（右側冠脈阻塞）（心肌缺血區(qū)）CompanyLogo一、概述

臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴重類型。粥樣斑塊CompanyLogo發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化

（全開放內(nèi)腔）（部分開放內(nèi)腔）CompanyLogo二、護理評估健康史1身體狀況2心理－社會狀況3輔助檢查4治療要點5CompanyLogo(一)健康史詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術及嚴重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。CompanyLogo

先兆(二)身心狀況發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。CompanyLogo(二)身心狀況疼痛全身癥狀

胃腸道癥狀心律失常休克心衰癥狀

癥狀CompanyLogo(二)身心狀況疼痛：為最早最突出的癥狀。持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。CompanyLogo(二)身心狀況全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。CompanyLogo(二)身心狀況胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。

CompanyLogo室性期前收縮

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。

(二)身心狀況心律失常：CompanyLogo(二)身心狀況休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。CompanyLogo(二)身心狀況心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。CompanyLogo(二)身心狀況心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應的體征。體征CompanyLogo(二)身心狀況①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后綜合征并發(fā)癥CompanyLogo（三）心理－社會狀況恐懼或瀕死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預后。CompanyLogo（四）輔助檢查心電圖檢查

實驗室檢查冠狀動脈造影

放射性核素檢查超聲心動圖CompanyLogo心電圖特征性改變CompanyLogo（四）輔助檢查心電圖演變過程呈動態(tài)改變

CompanyLogo（四）輔助檢查下壁心梗CompanyLogo（四）輔助檢查實驗室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CKASKLDH血肌紅蛋白增高CompanyLogo（四）輔助檢查超聲心動圖檢查CompanyLogo（五）治療要點解除疼痛再灌注心肌對癥治療其他治療CompanyLogo（五）治療要點

①哌替啶（杜冷丁）肌內(nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。解除疼痛CompanyLogo（五）治療要點再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注CompanyLogo溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通CompanyLogo（五）治療要點其他治療：如抗凝療法，應用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，極化液療法等。對癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。

CompanyLogo三、護理診斷1.急性疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關。2．活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關。3．恐懼

與劇烈胸痛伴瀕死感有關。4．有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。5．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭和心源性休克。CompanyLogo四、護理目標病人胸痛減輕或消失活動耐力逐漸提高恐懼感減輕或消失，情緒平穩(wěn)病人能描述預防便秘的措施，排便通暢，無便秘發(fā)生CompanyLogo四、護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導

5CompanyLogo（一）一般護理休息與活動

絕對臥床休息12h

床上行肢體活動24h

病房內(nèi)走動3天逐步增加活動4—5天CompanyLogo飲食護理

在最初2～3日應以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧

鼻導管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。（一）一般護理CompanyLogo保持大便通暢

了解病人日常的排便習慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護理（一）一般護理CompanyLogo（二）病情觀察安置病人于冠心病監(jiān)護病