《內(nèi)科護(hù)理》課件-第六章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病護(hù)理-糖尿病病人的護(hù)理

糖尿病病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)通過(guò)本學(xué)習(xí)任務(wù)的學(xué)習(xí)，你應(yīng)當(dāng)能夠：1、說(shuō)出糖尿病的定義、發(fā)病的原因。2、在教師指導(dǎo)下能夠進(jìn)行病人身心狀況的評(píng)估，獲取病人的主要臨床表現(xiàn)3、說(shuō)出糖尿病主要的診斷方法和治療要點(diǎn)4、運(yùn)用護(hù)理的操作流程完成糖尿病病人的護(hù)理5、能夠?qū)μ悄虿〔∪诉M(jìn)行健康指導(dǎo)任務(wù)描述：學(xué)習(xí)任務(wù)

患者：男性，40歲，農(nóng)民，因多食、多飲、消瘦半年，雙下肢麻木半個(gè)月來(lái)診。

患者半年前無(wú)明顯誘因逐漸食量增加，由原來(lái)每天400g逐漸增至500g以上，最多達(dá)750g，而體重逐漸下降，半年內(nèi)下降達(dá)5kg以上，同時(shí)出現(xiàn)煩渴多飲，伴尿量增多，曾看過(guò)中醫(yī)，服中藥治療1個(gè)多月無(wú)好轉(zhuǎn)，未驗(yàn)過(guò)血。半個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，有時(shí)呈針刺樣疼痛。病后二便正常，睡眠好。

既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。

查體：T36℃，P80次/分，R18次／分，BP130／80mmHg。

無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，雙眼晶狀體透明無(wú)混濁，甲狀腺（一）。心肺（一），腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征（一）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb125g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，PLT235×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白（一），尿糖（+++），鏡檢（一）；空腹血糖（11mmol／L）。請(qǐng)你給患者進(jìn)行護(hù)理

1、學(xué)習(xí)材料準(zhǔn)備（1）調(diào)查：你聽(tīng)說(shuō)過(guò)糖尿病嗎？你知道糖尿病都有哪幾種？（2）查找資料：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志或到醫(yī)院查找有關(guān)糖尿病病例。2、小組討論：寫(xiě)出糖尿病病人的護(hù)理工作流程。引導(dǎo)問(wèn)題：（1）何謂糖尿??？（2）引起糖尿病的病因有哪些？（3）糖尿病有哪些典型表現(xiàn)？（4）糖尿病有哪些并發(fā)癥？（5）糖尿病酮癥酸中毒有哪些表現(xiàn)？有什么誘因？（6）診斷糖尿病主要做哪些檢查？（7）治療糖尿病有哪五大要點(diǎn)？（8）常用口服降糖藥有哪些？（9）列出糖尿病病人主要的護(hù)理問(wèn)題。（10）胰島素應(yīng)用有哪些適應(yīng)癥？（11）使用胰島素應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？（12）如何配合醫(yī)師搶救糖尿病酮癥酸中毒患者？（13）如何給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？（14）列出糖尿病病人的護(hù)理工作流程。（3）將評(píng)估結(jié)果填入下表病因和誘因主要癥狀主要體征心理—社會(huì)狀況（4）根據(jù)你以上的評(píng)估結(jié)果，請(qǐng)你說(shuō)出該病人現(xiàn)存的以及潛在的護(hù)理問(wèn)題。（填入下表）護(hù)理診斷名稱

依據(jù)

相關(guān)因素3、制定護(hù)理方案（1）根據(jù)你收集的材料，制定出糖尿病病人的護(hù)理的方案（2）以上討論結(jié)果和制定的護(hù)理方案經(jīng)教師審核通過(guò)才以實(shí)施。4、實(shí)施:（1）準(zhǔn)備用物常用工具名稱用途及注意事項(xiàng)（2）情景演練情景一：家屬扶著病人，手持入院通知單，護(hù)士接待病人，并通知醫(yī)師，準(zhǔn)備床單位、測(cè)量生命體征等。（重點(diǎn)：迎接病人和家屬、生命體征的測(cè)量）評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

自評(píng)分互評(píng)分教師評(píng)分護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施溝通能力合作能力解決問(wèn)題能力創(chuàng)新能力6、評(píng)價(jià)日期臨時(shí)醫(yī)囑血、尿、糞常規(guī)

肝腎功能、電解質(zhì)血脂全套OGTT＋胰島素釋放＋C肽釋放肝、膽、胰、脾、腎B超24h尿蛋白定量測(cè)血糖×7次胸片（P-A位）情景二：雙人核對(duì)醫(yī)囑，醫(yī)囑如下：日期長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)1級(jí)護(hù)理糖尿病飲食健康咨詢二甲雙胍0.25,tid,口服.美砒噠5mg,tid,口服5%葡萄糖500ml｝ivgttqd胰島素6u10%氯化鉀1.0情景三：護(hù)士給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)糖尿病宣教，提高治療依從性。監(jiān)測(cè)血糖，復(fù)查FA、GHbA1。每年定期對(duì)眼底，心血管和腎功能檢查以早期發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥。2．

飲食指導(dǎo)執(zhí)行飲食治療方案。準(zhǔn)備常用食物營(yíng)養(yǎng)素含量和替換表，學(xué)會(huì)自我飲食調(diào)節(jié)。3．運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)體育鍛煉的意義，鍛煉的具體方法及注意事項(xiàng)。4．

用藥指導(dǎo)掌握口服降糖藥應(yīng)用方法，能觀察不良反應(yīng)；胰島素注射方法、不良反應(yīng)和低血糖處理。5．

疾病監(jiān)測(cè)指導(dǎo)自我尿糖測(cè)定和結(jié)果判斷及意義。6．

并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)

規(guī)律生活，戒煙、酒。注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。熟悉酮癥酸中毒及高滲性昏迷等并發(fā)癥的誘發(fā)因素、主要表現(xiàn)及應(yīng)急處理措施。糖尿?。üW(xué)生自學(xué)用）

重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)●DM身體狀況；DKA的誘因和身體狀況?！馜M飲食護(hù)理，運(yùn)動(dòng)療法的護(hù)理及口服降糖藥和胰島素治療的護(hù)理。●DKA搶救配合；DM健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)●DM飲食護(hù)理?！馜M口服降糖藥的護(hù)理。

●胰島素治療的護(hù)理。糖尿病知多少？你知道什么是糖尿病嗎？糖尿病與何種激素有關(guān)系？什么樣的人容易患糖尿?。孔鳛橐粋€(gè)醫(yī)學(xué)生，怎樣診斷糖尿??？作為護(hù)理人員，你會(huì)給病人哪些建議？

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。機(jī)制：遺傳因素+環(huán)境因素→胰島素分泌和/或作用缺陷→代謝紊亂→血糖↑。臨床特點(diǎn)：三多一少：多尿、多飲、多食及消瘦。慢性病變—眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管等。急性代謝紊亂—DKA、高滲性昏迷。流行病學(xué)估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬(wàn)，居世界第2位，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。印度中國(guó)美國(guó)二、糖尿病的分類(Classification)

1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus,T2DM）其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）(一)1型糖尿?。杭s占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征：青少年起病具酮癥傾向?qū)σ葝u素敏感自身免疫異常特征胰島素、C肽水平低

（二）2型糖尿?。杭s占90~95%，發(fā)病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。相對(duì)特征：多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)無(wú)酮癥傾向多成年發(fā)病無(wú)胰島素β細(xì)胞自身免疫損傷血漿Ins、C肽水平可正常或升對(duì)Ins不敏感（三）其他特殊類型DMβ細(xì)胞功能缺陷Ins作用遺傳學(xué)性缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)所致感染不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)DM、遺傳綜合征其它有時(shí)伴有糖尿病的遺傳綜合征(四)妊娠糖尿病（GestationDiabeticMellitus.GDM）總的來(lái)說(shuō)，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過(guò)程。發(fā)病機(jī)制課歸納為不同病因?qū)е乱葝uB細(xì)胞分泌缺陷和（或）外周組織胰島素利用不足，而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂?！咀o(hù)理評(píng)估】(一)健康史詳細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)糖尿病家族史。有無(wú)反復(fù)病毒感染，尤其是柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒等感染史。了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動(dòng)等情況，體重變化，妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況1.代謝紊亂癥群典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降?？捎衅つw瘙癢（包括外陰瘙癢）。多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—DKA機(jī)制：酮體↑↑（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。誘因

：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當(dāng)、應(yīng)激（妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)）、麻醉及急性心肌梗死等。（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—DKA臨床表現(xiàn)：●前期：原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無(wú)力、極度口渴、多尿多飲。●中期：當(dāng)酸中毒出現(xiàn)時(shí)則表現(xiàn)為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋(píng)果味。進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細(xì)速及血壓下降。●晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。也有少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛等急腹癥的表現(xiàn)。●血糖、血酮體明顯升高，尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—高滲性昏迷●50～70歲，約2/3病人DM病史不明顯。●誘因：感染、急性胃腸炎,以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿藥物的應(yīng)用等?！衿鸩r(shí)先有多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲及偏癱等，最后陷入昏迷。●血糖、血鈉及血漿滲透壓顯著升高。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，多無(wú)酮癥?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—感染

癤、癰，肺結(jié)核，腎盂腎炎和膀胱炎，足癬、體癬，真菌性陰道炎?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況3.慢性并發(fā)癥

大血管病變：腦、心及肢體動(dòng)脈硬化。微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)及心肌組織，以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)，可導(dǎo)致尿毒癥、失明。神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)，呈對(duì)稱性肢端感覺(jué)異常（分布如襪子和手套狀），痛覺(jué)過(guò)敏等。自主神經(jīng)病變致尿潴留、胃腸功能失調(diào)和直立性低血壓等。其他病變：白內(nèi)障、青光眼、糖尿病足等。大血管病變1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化：

冠狀動(dòng)脈受累冠心病腦動(dòng)脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動(dòng)脈粥樣硬化下肢痛、感覺(jué)異常、壞疽腎動(dòng)脈腎功能受損截肢微血管病變病理改變：

1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織

2、微血管病變：

微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚視網(wǎng)膜病變

眼：致盲原因：

1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。

2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等

視網(wǎng)膜病變正常眼底I期黃斑部可見(jiàn)少量微血管瘤II期視網(wǎng)膜可見(jiàn)小出血微血管瘤，硬性滲出III期視網(wǎng)膜可見(jiàn)出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。IV期視網(wǎng)膜開(kāi)始出現(xiàn)新生血管V期新生血管引起玻璃體出血VI期玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離微血管病變（腎臟病變）腎臟病變

病史常>10年，分五期毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。糖尿病足(diabeticfoot)概念：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。

糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。常見(jiàn)誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚潰爛、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等。

糖尿病足（diabeticfoot）

0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍＋感染W(wǎng)agner分級(jí)3級(jí)：深潰瘍＋感染＋骨病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽Wagner分級(jí)糖尿病足【護(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查

項(xiàng)目：血糖、尿糖測(cè)定、OGTT、GHbA1

、FA，血胰島素和C-肽測(cè)定。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/d1）或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，2h≥11.1mmol/L（200mg/d1）OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）OGTT:準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每日進(jìn)食碳水化合物≥200g，禁食10小時(shí)以上無(wú)水葡萄糖：成人75g

，兒童1.75g/Kg方法：將75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后30、60、120、180min取靜脈血測(cè)定血糖水平GHbA1和糖化血漿清蛋白(FA)

GHbA18~10%，反應(yīng)前4~12周血糖總水平；

FA1.7~2.8mmol/L，反應(yīng)近2~3周血糖總水平。意義：糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。血漿胰島素和C肽測(cè)定

C肽與Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影響，是反應(yīng)胰島β細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。6．其他：自身抗體測(cè)定糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以確診

2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以確診

3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值≥11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立!糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)解釋：1.空腹：指8~10小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入

2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕

3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值

3.9~6.1mmol/L(70~108mg/dl)

4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血漿血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考慮糖尿病糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)解釋：6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)<7.7mmol/L(<139mg/dl)為正常

7.口服葡萄糖耐量減低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)為減低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考慮糖尿病補(bǔ)充說(shuō)明：

1.在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。

2.兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同?！咀o(hù)理評(píng)估】（四）心理-社會(huì)狀況糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴(yán)格控制飲食，易致失去生活樂(lè)趣感，常自訴孤獨(dú)無(wú)助，產(chǎn)生悲觀情緒；部分病人持消極態(tài)度，或缺乏信心不能堅(jiān)持治療；因糖尿病軀體痛苦甚至殘疾威脅，產(chǎn)生沮喪、恐懼心理。【護(hù)理評(píng)估】（五）治療要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合治療及治療方法個(gè)體化的原則。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病現(xiàn)代治療五大要點(diǎn)，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病教育。具體治療措施以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉和飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。治療要點(diǎn)藥物健康教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)藥物治療【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量與糖尿病病人胰島素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)

與血糖增高，脂代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。3．知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)。4．潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷?！咀o(hù)理目標(biāo)】

病人能接受糖尿病飲食，說(shuō)出糖尿病飲食的基本要求，自覺(jué)參與制定并執(zhí)行飲食計(jì)劃，體重、血糖恢復(fù)到正常范圍；能采取適當(dāng)措施預(yù)防和控制各種感染；病人對(duì)疾病有足夠的認(rèn)識(shí)和了解，掌握藥物的使用方法?！咀o(hù)理措施】

（一）飲食護(hù)理●計(jì)算總熱量

理想體重（kg）：身高（cm）－105。

熱量（成人）：休息狀態(tài)—105～125.5kJ/(kg·d)

（25～30kcal/(kg·d)）；輕體力勞動(dòng)—25.5～146kJ/(kg·d)

（30～35kcal/(kg·d)）；中度體力勞動(dòng)—146～167kJ/(kg·d)

（35～40kcal/(kg·d)）；重體力勞動(dòng)—167kJ/(kg·d)

（40kcal/(kg·d)）以上。確定體力勞動(dòng)類型體力勞動(dòng)對(duì)照表：體力勞動(dòng)類型舉例

臥床休息

輕體力勞動(dòng)辦公室職員、教師

中體力勞動(dòng)學(xué)生、外科醫(yī)生、體育活動(dòng)、司機(jī)

重體力勞動(dòng)農(nóng)民、建筑工飲食護(hù)理食物的組成和分配

60%25%15%脂肪25%～

30%蛋白質(zhì)10%＜15%碳水化合物50%～

60%一日多餐如何分配飯量早餐晚餐中餐（一）飲食護(hù)理●每餐熱量合理分配

l/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7。【護(hù)理措施】

（一）飲食護(hù)理●食用膳食纖維：≥40g/d為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物及含糖成分低的水果等。【護(hù)理措施】

（一）飲食護(hù)理●注意事項(xiàng)

①按時(shí)進(jìn)食。②控制總熱量。③限制甜食。④不宜空腹鍛煉。⑤監(jiān)測(cè)體重。宜多用的食物（1）粗雜糧：蕎麥面、筱麥面、燕麥面、玉米，富含礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維,有助于改善葡萄糖耐量。（2）大豆及其制品：富含蛋白質(zhì)和多不飽和脂肪酸，有降血脂作用。（3）蔬菜忌（少）用的食物1、精制糖：白糖、紅塘、甜點(diǎn)心、蜜餞、雪糕、甜飲料等（當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)例外）。2、高碳水化合物低蛋白質(zhì)的食物：馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，多吃時(shí)應(yīng)減少主食量3、動(dòng)物油脂4、甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果應(yīng)限量，且應(yīng)減少相應(yīng)主食量。

5、酒【護(hù)理措施】

（二）運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂?；顒?dòng)適宜，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。運(yùn)動(dòng)時(shí)防低血糖反應(yīng)；做運(yùn)動(dòng)日記以便觀察療效和不良反應(yīng)。休息與運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血糖規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處：運(yùn)動(dòng)方式有氧運(yùn)動(dòng)如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等運(yùn)動(dòng)量選擇強(qiáng)度：合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體６０％的最大耗氧量．達(dá)到個(gè)體６０％的最大耗氧量時(shí)的心率＝１７０－年齡時(shí)間：運(yùn)動(dòng)累計(jì)時(shí)間一般以20—30分鐘為宜頻率：每周鍛煉3—4次為最適宜若每次運(yùn)動(dòng)量較小，而身體條件又較好，每次運(yùn)動(dòng)

后均不覺(jué)疲勞的患者，運(yùn)動(dòng)頻率可為每天1次運(yùn)動(dòng)鍛煉不應(yīng)間斷，若運(yùn)動(dòng)間歇超過(guò)3—4天，則效果及蓄積作用將減弱運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)1.運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：血糖高于14mmol/L，不要運(yùn)動(dòng)①飯后1～2h，尤其早餐后；②胰島素口服降糖藥作用最強(qiáng)時(shí)不運(yùn)動(dòng)；③胰島素注射部位與運(yùn)動(dòng)；④早飯前運(yùn)動(dòng)：注意根據(jù)血糖調(diào)整進(jìn)食血糖>6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食10～15g碳水化合物再運(yùn)動(dòng)；血糖<5.6mmol/L則需進(jìn)食30g碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動(dòng)然后再進(jìn)食。運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)2.預(yù)防意外發(fā)生：多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止意外傷害。注意身體不適，應(yīng)立即停止。注意足部護(hù)理3.其他佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人、病情【護(hù)理措施】

（三）病情觀察監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。觀察有無(wú)酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發(fā)生。糖尿病血糖控制目標(biāo)

空腹非空腹理想4.4～6.14.4～8.0尚可≤7.0≤10.0差＞7.0＞10.0

注：?jiǎn)挝弧猰mol/L血糖監(jiān)測(cè)經(jīng)常觀察記錄血糖水平每2－3個(gè)月復(fù)查GHbA1每年1－2次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況【護(hù)理措施】

（四）用藥護(hù)理

1．口服降糖藥物—四類藥物促胰島素分泌劑：磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈

雙胍類：二甲雙胍

葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮

【護(hù)理措施】

（四）用藥護(hù)理

1．口服降糖藥物—促胰島素分泌劑

胰島B細(xì)胞表面受體結(jié)合，促進(jìn)胰島素釋放，同時(shí)胰島素的敏感性。磺脲類以低血糖反應(yīng)為主。從小劑量開(kāi)始，餐前半小時(shí)服用；孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全禁用?！咀o(hù)理措施】

（四）用藥護(hù)理

1．口服降糖藥物—雙胍類

增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，嚴(yán)重者可致乳酸性酸中毒。餐中或餐后服藥可減輕不良反應(yīng)；肝腎功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮癥酸中毒、孕婦及哺乳期婦女禁用?！咀o(hù)理措施】

（四）用藥護(hù)理

1．口服降糖藥物—葡萄糖苷酶抑制劑抑制小腸黏膜葡萄糖苷酶活性而延緩葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖?？芍赂姑?、腹瀉。與第一口飯同服；孕婦及哺乳期婦女禁用。

【護(hù)理措施】

（四）用藥護(hù)理

1．口服降糖藥物—胰島素增敏劑增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。主要不良反應(yīng)為水腫。服藥期間監(jiān)測(cè)肝功能。孕婦及哺乳期婦女禁用。藥物種類作用機(jī)制適應(yīng)癥藥物方法不良反應(yīng)促胰島素分秘劑藥物與胰島β細(xì)胞膜上磺脲類藥物受體，促進(jìn)胰島素分泌。前提條件：有功能的胰島B細(xì)胞。新診斷的T2DM,飲食和運(yùn)動(dòng)療法不佳磺脲類非磺脲類(格列奈類)餐前半小時(shí)低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏消化癥狀胰島素增敏劑增加胰島素敏感性，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原分解和糖異生。T2DMT1DM（與胰島素合用）雙胍類（二甲雙胍一線藥物）噻唑烷二酮（格列酮類）餐中或餐后服用低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏消化癥狀乳酸性酸中毒α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）通過(guò)抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高阿卡波糖伏格列波糖與第一口飯同服胃腸道反應(yīng)：具體表現(xiàn)有腹脹、胃脹、上腹部灼痛、腹瀉或便秘?！咀o(hù)理措施】

（四）用藥護(hù)理

2．胰島素—適應(yīng)證①1型DM。②2型DM經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制。③DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)。④合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)、急性心肌梗死、腦卒中。⑤圍手術(shù)期、妊娠和分娩。⑥全胰腺切除引起的繼發(fā)性DM。【護(hù)理措施】

（四）用藥護(hù)理

2．胰島素—用藥注意事項(xiàng)

①保存：4～8℃冷藏保存。②準(zhǔn)確用藥：劑型、劑量準(zhǔn)確，飯前1/2-1h，用專用注射器，皮下注射為主。③吸藥順序：先抽“短”再抽“長(zhǎng)”，不可逆行操作。④注射部位：皮膚疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等，注射部位應(yīng)交替使用。⑤觀察及處理不良反應(yīng)：包括低血糖反應(yīng)、胰島素過(guò)敏、注射部位皮下脂肪萎縮或增生等。胰島素注射器材胰島素泵系統(tǒng)泵植入式泵動(dòng)態(tài)血糖儀Com-Station*Currentlyrestrictedtoinvestigationaluseonly使用胰島素的注意事項(xiàng)（一）1.注射劑量應(yīng)準(zhǔn)確：應(yīng)使用1ml針筒。2.注射時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確：普通胰島素于飯前半小時(shí)注射。3.注射方法應(yīng)正確：采用皮下注射法。4.注射部位應(yīng)正確：選擇上臂三角肌、臀大肌、大腿內(nèi)側(cè)、腹部等部位。使用胰島素的注意事項(xiàng)（二）5.抽藥方法應(yīng)正確：長(zhǎng)、短效胰島素混合使用時(shí)，應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽取長(zhǎng)效胰島素。6.藥物保存應(yīng)正確：冷藏保存、勿震蕩。7.反應(yīng)處理應(yīng)正確。胰島素不良反應(yīng)的觀察及處理低血糖反應(yīng)：表現(xiàn)有頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。處理方法為及時(shí)檢測(cè)血糖，根據(jù)病情進(jìn)食糖果、含糖飲料或靜注50％葡萄糖液20-30ml。過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為注射部位瘙癢，繼而出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹。換用人胰島素，純度高，過(guò)敏反應(yīng)可減少。注射部位皮下脂肪萎縮或增生：采用多點(diǎn)、多部位皮下注射可預(yù)防其發(fā)生。若發(fā)生則停止該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)。常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部。

正面反面將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)，每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi)注射部位注射方法注射部位血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)（1）監(jiān)測(cè)頻率1、血糖控制良好或穩(wěn)定每周監(jiān)測(cè)1-2天。2、血糖控制差/不穩(wěn)定/患其他急病每天監(jiān)測(cè)3、伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí),應(yīng)測(cè)定血、尿酮體血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間每餐前餐后2小時(shí)睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖【護(hù)理措施】

（五）并發(fā)癥護(hù)理1．DKA與高滲性昏迷搶救配合①重癥監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，保暖，吸氧。②建立兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。③嚴(yán)密觀察和記錄神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化。監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血?dú)夂碗娊赓|(zhì)變化。

酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖

處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關(guān)鍵的措施。2.胰島素治療

3.電解質(zhì)紊亂

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥使用液體①生理鹽水。②5%葡萄糖

13.9mmol/L左右改輸5%葡萄糖，并在葡萄糖中加入短效胰島素（按3－4g葡萄糖加1U胰島素）。補(bǔ)液量②補(bǔ)液量可按原體重10%估計(jì)。補(bǔ)液先快后慢，在頭2小時(shí)內(nèi)輸入1000－2000ml，從2－6小時(shí)輸入1000－2000ml。第1個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000－5000ml。嚴(yán)重失水可達(dá)6000－8000ml。③可以同時(shí)開(kāi)始胃腸補(bǔ)液，胃腸補(bǔ)液速度在頭2小時(shí)約500－1000ml。

酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖

處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關(guān)鍵的措施。2.胰島素治療

3.電解質(zhì)紊亂

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥①小劑量胰島素（0.1U/kg/小時(shí)）治療方案簡(jiǎn)便、有效、安全。常將普通胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴；②血糖下降速度每小時(shí)下降3.9~6.1mmol/L為宜；③開(kāi)始治療后2小時(shí)血糖無(wú)肯定下降，提示患者對(duì)胰島素敏感性低，胰島素劑量加倍；④輸液過(guò)程中每1~2小時(shí)檢測(cè)血糖、鉀、鈉和尿糖、尿酮；⑤尿酮消失后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進(jìn)食情況改為皮下注射胰島素。酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖

處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關(guān)鍵的措施。2.胰島素治療

3.電解質(zhì)紊亂

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥①一開(kāi)始血鉀正?；蚱偷娜丝梢粤⒓囱a(bǔ)鉀，一般第一日補(bǔ)鉀6-8g，頭2-4小時(shí)補(bǔ)鉀1.0-1.5g，一般用氯化鉀②如血鉀高或無(wú)尿，少尿（<30ml/h）宜暫緩補(bǔ)鉀，但治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血鉀水平，心電圖③神志清醒者，可口服氯化鉀，鮮橘汁等④補(bǔ)鉀同時(shí)注意血鎂，血磷的糾正。酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖

處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關(guān)鍵的措施。2.胰島素治療

3.電解質(zhì)紊亂

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥①血PH<7.1或血碳酸氫根降至5mmol/L（相當(dāng)與CO2CP4.5－6.7mmol/L）,補(bǔ)堿。②當(dāng)血PH>7.1或血碳酸氫根>10mmol/L（相當(dāng)與CO2CP11.2－13.5mmol/L）,無(wú)明顯酸中毒深大呼吸者可以暫不補(bǔ)堿。酮癥酸中毒治療

急救原則：1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖

處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關(guān)鍵的措施。2.胰島素治療

3.電解質(zhì)紊亂

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥休克:如休克嚴(yán)重經(jīng)輸液不能糾正，需分析原因，積極抗休克處理。嚴(yán)重感染：為本癥常見(jiàn)誘因，應(yīng)使用有效抗生素。心力衰竭：對(duì)于年老或原有心臟病者，注意調(diào)整輸液量和速度。腎衰竭：為本癥常見(jiàn)死因，注意預(yù)防，積極處理。腦水腫：若治療后昏迷反加重，應(yīng)警惕，并及時(shí)采取脫水治療?！咀o(hù)理措施】

（五）并發(fā)癥護(hù)理2．感染的預(yù)防和護(hù)理指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，尤其是口腔、皮膚和會(huì)陰部的清潔。注射胰島素時(shí)皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，以防感染。若發(fā)現(xiàn)感染征象，及時(shí)協(xié)助醫(yī)師處理。糖尿病足的護(hù)理評(píng)估危險(xiǎn)因素1.既往足有潰瘍史2.有神經(jīng)病變的癥狀和體征3.有缺血性血管病變的癥狀和體征4.有嚴(yán)重的足畸型5.其他：視力下降、膝或髖關(guān)節(jié)或脊柱炎6.個(gè)人因素：經(jīng)濟(jì)條件差、拒絕治療和護(hù)理等糖尿病足的護(hù)理1.足部的觀察與檢查每天查足：顏色、溫度的改變，有無(wú)雞眼、甲癬等。足感覺(jué)測(cè)試：糖尿病足的護(hù)理2.選擇合適鞋襪，不赤腳走路3.保持足部清潔、干燥，勤換鞋襪，注意修剪指甲4.預(yù)防外傷5.促進(jìn)肢體血液循環(huán)：保暖，不用熱水袋，避免燙傷。按摩，由下向上。戒煙。適度運(yùn)動(dòng)——步行，腿部運(yùn)動(dòng)

【護(hù)理措施】

（六）心理護(hù)理加強(qiáng)護(hù)患溝通，及時(shí)講解糖尿病基本知識(shí)，治療的價(jià)值，以解除焦慮、緊張心理，提高治療的依從性。與病人家屬共同商討制定飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)親屬和朋友多給予親情和溫暖，使其獲得感情上的支持；鼓勵(lì)病人參加各種糖尿病病友團(tuán)體活動(dòng)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心?！咀o(hù)理措施】

（七）健康指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)糖尿病宣教，提高治療依從性。監(jiān)測(cè)血糖，復(fù)查FA、GHbA1。每年定期對(duì)眼底、心血管和腎功能檢查以早期發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】

（七）健康指導(dǎo)2．

飲食指導(dǎo)執(zhí)行飲食治療方案。準(zhǔn)備常用食物營(yíng)養(yǎng)素含量和替換表，學(xué)會(huì)自我飲食調(diào)節(jié)。

【護(hù)理措施】

（七）健康指導(dǎo)3．運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)體育鍛煉的意義，鍛煉的具體方法及注意事項(xiàng)?！咀o(hù)理措施】

（七）健康指導(dǎo)4．

用藥指導(dǎo)掌握口服降糖藥應(yīng)用方法，能觀察不良反應(yīng)；胰島素注射方法、不良反應(yīng)和低血糖處理?！咀o(hù)理措施】

（七）健康指導(dǎo)5．

疾病監(jiān)測(cè)指導(dǎo)自我尿糖測(cè)定和結(jié)果判斷及意義。尿糖定性試驗(yàn)自測(cè)血糖【護(hù)理措施】

（七）健康指導(dǎo)6．

并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)規(guī)律生活，戒煙、酒。注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。熟悉酮癥酸中毒及高滲性昏迷等并發(fā)癥的誘發(fā)因素、主要表現(xiàn)及應(yīng)急處理措施?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】

能否說(shuō)出糖尿病飲食的基本要求，能否參與制定并執(zhí)行飲食計(jì)劃，血糖是否控制良好；有無(wú)感染發(fā)生；是否了解疾病的相關(guān)知識(shí)，能否掌握藥物的使用方法。謝謝！DM的飲食治療法飲食治療飲食原則：合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜.平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐飲食的計(jì)劃與安排原則治療要點(diǎn)第一步：評(píng)價(jià)體型體重指數(shù)：BMI=體重（公斤）÷身高（米）2評(píng)價(jià)表：BMI范圍評(píng)價(jià)BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖劉先生的BMI=82÷1.762=26.5（公斤/米2）劉先生的體型：超重知識(shí)到實(shí)踐理想體重（公斤）

=實(shí)際身高(厘米)-105劉先生的理想體重

=

176-105=71公斤第二步：計(jì)算理想體重知識(shí)到實(shí)踐第三步：確定體力勞動(dòng)類型體力勞動(dòng)對(duì)照表：體力勞動(dòng)類型舉例

臥床休息

輕體力勞動(dòng)辦公室職員、教師

中體力勞動(dòng)學(xué)生、外科醫(yī)生、體育活動(dòng)、司機(jī)

重體力勞動(dòng)農(nóng)民、建筑工劉先生是機(jī)關(guān)干部，屬于輕體力勞動(dòng)者