腦出血病人的護(hù)理-教案

授課章節(jié)學(xué)習(xí)性工作任務(wù)：腦出血病人的護(hù)理授課時(shí)數(shù)18學(xué)時(shí)教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)：關(guān)心病人，操作仔細(xì)，具有高度責(zé)任心。能力目標(biāo)：能熟練腦出血病人的護(hù)理工作過(guò)程，能配合醫(yī)生及時(shí)搶救病人，增長(zhǎng)工作策略，積累工作經(jīng)驗(yàn)。知識(shí)目標(biāo)：熟悉腦出血概念，臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)；了解病因、誘因、發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查。重點(diǎn)腦出血病人的護(hù)理工作過(guò)程、臨床表現(xiàn)難點(diǎn)腦出血病人的發(fā)病機(jī)制教學(xué)過(guò)程時(shí)間分配復(fù)習(xí)舊課：腦部的解剖結(jié)構(gòu)？學(xué)習(xí)任務(wù)：男，66歲。退休工人。右利手。突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴發(fā)麻2小時(shí)。

患者今晨起床時(shí)頭昏，壓抑感。在陽(yáng)臺(tái)上打拳數(shù)分鐘后上廁所。因便秘用力屏氣后數(shù)次自覺(jué)一陣麻感自右側(cè)頭面部放射擴(kuò)散至右半身和右側(cè)肢體。數(shù)分鐘后感受到頭昏加重，右手不靈活，無(wú)法折疊手紙。站起時(shí)右下肢無(wú)力，拖行，站立搖晃、行走踉蹌，扶墻走回床平臥。2小時(shí)后有頭痛、右上肢上舉困難，無(wú)法下床。急送入醫(yī)院。

該病人為什么會(huì)變成這樣呢？你如何給患者滿意的護(hù)理？學(xué)習(xí)新知：帶著問(wèn)題查閱資料、看錄象、聽(tīng)課、見(jiàn)習(xí)及向帶教老師請(qǐng)教（1）何謂腦出血？腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)及腦室內(nèi)出血，又稱腦溢血或出血性卒中。（2）\o"腦血栓形成和哪些因素有關(guān)？"腦出血的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？（一）病因：病因較多，但高血壓是最常見(jiàn)病因。（二）發(fā)病機(jī)制：1、微動(dòng)脈瘤又稱為粟粒狀動(dòng)脈瘤，目前公認(rèn)的高血壓腦出血的最可能原因。2、急性高血壓(血壓突然升高，如：活動(dòng)時(shí)，激動(dòng)時(shí)等)。3、腦血管本身解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)4、小動(dòng)脈壁的紙質(zhì)透明變性5、腦淀粉樣血管病，且外尚有血液病、腦腫瘤等。（3）\o"腦血栓形成有哪些常見(jiàn)的癥狀和體征"腦出血有哪些常見(jiàn)的癥狀和體征？1、腦出血常發(fā)生于中老年患者，男性略多，既往多有高血壓病病史，活動(dòng)、激動(dòng)時(shí)發(fā)??；2、常呈急性發(fā)病，并很快出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，臨床表現(xiàn)與出血部位相關(guān)：3、常見(jiàn)臨床類型及特點(diǎn)；腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見(jiàn)正常主要為輕偏癱常見(jiàn)不常見(jiàn)丘腦常見(jiàn)小，光反射遲鈍主要為偏身感覺(jué)障礙可短暫出現(xiàn)不常見(jiàn)腦葉少見(jiàn)正常輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙常見(jiàn)常見(jiàn)腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔四肢癱無(wú)無(wú)小腦延遲出現(xiàn)小，光反射存在共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無(wú)無(wú)腦出血后意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅲ級(jí)淺昏迷偏癱，瞳孔等大Ⅳ級(jí)昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大（5）診斷腦出血主要做哪些檢查？1、顱腦CT掃描；2、MRI檢查；3、數(shù)字減影腦血管造影(DSA)；4、腦脊液檢查；啟發(fā)護(hù)理時(shí)應(yīng)指導(dǎo)注意什么？（6）治療腦出血主要措施有哪些？1、血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)；2、止血藥:高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見(jiàn)。3、控制血管源性腦水腫；并發(fā)癥防治：①感染：②應(yīng)激性潰瘍:③稀釋性低鈉血癥:④腦耗鹽綜合征：⑤癇性發(fā)作：。⑥中樞性高熱:⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫、發(fā)硬)：（7）列出腦出血病人主要的護(hù)理問(wèn)題。1、急性意識(shí)障礙2、軀體活動(dòng)障礙3、感覺(jué)紊亂4、語(yǔ)言溝通障礙5、潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血、感染。（8）腦出血的護(hù)理措施有哪些？一般護(hù)理：

腦出血急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持安靜，減少不必要的搬運(yùn)，以防出出血加重。大量腦出血昏迷病人，24-48小時(shí)內(nèi)禁食，以防嘔吐物返流至氣管造成窒息或吸入性肺炎。及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持通暢，防止腦缺氧。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔細(xì)菌感染并發(fā)癥。定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。尿潴留者應(yīng)置留置導(dǎo)尿管定時(shí)放尿。置留導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防逆行泌尿系感染。便秘者，用緩瀉劑或開(kāi)塞露等協(xié)助排便?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓：病人須臥床，頭抬高15°-30°，以利于靜脈回流，使顱內(nèi)壓下降。吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。頭冰袋可降低頭部溫度，增加腦組織對(duì)缺氧的耐受力甘露醇等脫水劑可快速有效降低顱內(nèi)壓。應(yīng)注意甘露醇快速靜脈滴入速度，以保證降顱壓效果。血壓維持在適宜水平，既保證有效的灌注壓，又防止由于血壓高引起出血。

病情觀察：

急性期重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察生命體征，包括意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每半小時(shí)測(cè)1次，平穩(wěn)后，2-4小時(shí)測(cè)1次，并認(rèn)真記錄。如意識(shí)障礙加重或躁動(dòng)不安，雙瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，說(shuō)明已有腦疝發(fā)生，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即進(jìn)行搶救。

康復(fù)指導(dǎo)：

腦出血病人多有不同程度的偏癱或失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)期主要幫助病人進(jìn)行功能訓(xùn)練。應(yīng)向病人講明，通過(guò)訓(xùn)練，功能可逐步改善，以取得其合作。同時(shí)，向家屬介紹訓(xùn)練方法，以便出院后堅(jiān)持訓(xùn)練。

（9）如何給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？（飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)）飲食指導(dǎo)：急性腦出血病人在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)暫禁食，病人生命體征平穩(wěn)、無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀及嚴(yán)重消化道出血時(shí)，可進(jìn)食高蛋白質(zhì)、豐富維生素、低鹽、低脂及富含纖維素的半流質(zhì)食物。康復(fù)指導(dǎo)：

腦出血病人多有不同程度的偏癱或失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)期主要幫助病人進(jìn)行功能訓(xùn)練。應(yīng)向病人講明，通過(guò)訓(xùn)練，功能可逐步改善，以取得其合作。同時(shí)，向家屬介紹訓(xùn)練方法，以便出院后堅(jiān)持訓(xùn)練。

（10）列出腦出血病人的護(hù)理工作流程。分析病例及醫(yī)囑，討論最佳護(hù)理工作過(guò)程啟發(fā)用制訂護(hù)理措施方法決策獨(dú)立性護(hù)理措施（對(duì)癥→體位→給氧→建立靜脈通路→保持呼吸道通暢→口腔及皮膚護(hù)理→大便及導(dǎo)尿→心理護(hù)理→健康指導(dǎo)）1）入院護(hù)理：迎接病人→指導(dǎo)進(jìn)行絕對(duì)臥床休息→通知醫(yī)生查看病人→測(cè)量生命體征，評(píng)估病人，觀察病情并制訂獨(dú)立性護(hù)理措施啟發(fā)為什么絕對(duì)臥床休息？2）執(zhí)行醫(yī)囑：錄入醫(yī)囑→醫(yī)囑排序（臨時(shí)→長(zhǎng)期）啟發(fā)為什么用硫酸鎂、20%甘露醇、低分子右旋糖酐、止血藥物。啟發(fā)輸20%甘露醇的速度為什么要快？3）執(zhí)行獨(dú)立性護(hù)理措施：給氧→皮膚護(hù)理，防止下肢血栓形成→心理護(hù)理4）病情觀察并報(bào)告醫(yī)生：（1）療效變化：生命體征、意識(shí)狀況、瞳孔變化，及時(shí)判斷病人有無(wú)病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生。（2）用藥不良反應(yīng)：A硫酸鎂：觀察呼吸、循環(huán)情況及昏迷程度，靜脈注射速度不能過(guò)快→如藥物滲出，立即停止輸液→通知醫(yī)生→邊回抽邊退針→遵醫(yī)囑冷敷局部B甘露醇：需加溫溶解結(jié)晶后，才能使用。長(zhǎng)期大量使用英注意尿常規(guī)和腎功能檢查。（3）并發(fā)癥：（4）心理狀況：5）健康指導(dǎo)：6）腦疝的護(hù)理住院指導(dǎo)（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：避免誘發(fā)因素。（2）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練越好。（3）遵醫(yī)囑正確用藥，不可隨意增、減藥量，不能補(bǔ)服。（4）避免誘因（5）心理支持出院指導(dǎo)：休息、飲食、用藥、避免誘因、康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查、發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。實(shí)施及評(píng)價(jià)：具體見(jiàn)學(xué)材反饋：具體見(jiàn)學(xué)材總結(jié)反思1學(xué)生反思問(wèn)題：你自己有怎么學(xué)好疾病護(hù)理的辦法了嗎？自己計(jì)劃加別人幫助？需理解哪些問(wèn)題才明白？需掌握什么方法才能熟練訂計(jì)劃？需掌握什么思維才能問(wèn)好病史？需把好哪些良好行為習(xí)慣、意識(shí)才能避免醫(yī)療糾紛及事故？練習(xí)、思考、做事、看書、看錄象、見(jiàn)習(xí)、聽(tīng)講、討論哪一樣對(duì)你的啟發(fā)最大？是什么人什么機(jī)會(huì)讓你的工作有發(fā)展？是什么原因讓你獲得機(jī)會(huì)的？是堅(jiān)持、努力、做人、思考、溝通等哪個(gè)原因？是哪件事讓你努力、認(rèn)真起來(lái)呢？你是否體會(huì)到人的差異在于業(yè)余時(shí)間？你是否關(guān)注到成功同學(xué)、成功人士他們的業(yè)余時(shí)間怎么用呢？2老師反思：每個(gè)學(xué)生能動(dòng)起來(lái)思考、提問(wèn)，按時(shí)完成任務(wù)，交流中學(xué)到知識(shí)，發(fā)現(xiàn)自己的不足，學(xué)到合作學(xué)習(xí)的方法。對(duì)教師而言，更重要的是找到了適合學(xué)情的教學(xué)路徑。3教學(xué)過(guò)程及成果反思學(xué)生動(dòng)思問(wèn)起來(lái)了，在教師指導(dǎo)下較準(zhǔn)確地完成任務(wù)。但教師仍較費(fèi)力，花時(shí)間較多，課堂效率應(yīng)有待進(jìn)一步提高。4體會(huì)執(zhí)行醫(yī)囑是基本（做什么），跟蹤觀察評(píng)價(jià)是進(jìn)步（找怎么做更好的順序、辦法、經(jīng)驗(yàn)），健康教育是發(fā)展（為什么這樣做的理論內(nèi)涵，找更新的更好的指導(dǎo)理論，隱蔽式教育比顯性教育更好，指導(dǎo)式教育比計(jì)劃式教育影響更深遠(yuǎn)）。課后作業(yè)：護(hù)考模擬題A1型選擇題1.腦出血急性期護(hù)理措施哪項(xiàng)錯(cuò)誤：A.避免搬動(dòng)B.各項(xiàng)操作要輕柔C.取側(cè)臥位D.頭部略低防止腦缺血E.入液量每日不超過(guò)1500毫升2.病人出現(xiàn)哪項(xiàng)表現(xiàn)可幫助護(hù)士確診為顱內(nèi)壓增高：A.脈率增快B.頸靜脈怒張C.煩躁不安D.噴射性嘔吐E.四肢厥冷3.關(guān)于癱瘓的敘述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：A.癱瘓是指自主運(yùn)動(dòng)的減弱或消失B.單癱是一側(cè)一個(gè)肢體的癱瘓C.偏癱是一側(cè)肢體的癱瘓D.交叉癱是一側(cè)上肢與對(duì)側(cè)下肢的癱瘓E.截癱是對(duì)稱性雙下肢癱瘓4.觀察出血性中風(fēng)患者時(shí)，突然表現(xiàn)有腦疝癥狀，在通知醫(yī)師的同時(shí)首先應(yīng)：A.給予吸氧B.靜注利血平C.快速滴注甘露醇D.取高枕臥位E.盡快準(zhǔn)備好輔助呼吸器5.對(duì)癱瘓病人的護(hù)理以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：A.觀察呼吸肌有無(wú)麻痹B.預(yù)防泌尿道感染C.癱瘓肢體保持功能位D.勿搬動(dòng)癱瘓肢體E.鼓勵(lì)多咳嗽A2型選擇題：1.護(hù)理頻繁嘔吐伴有突然頭痛的患者時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)其意識(shí)不清脈搏呼吸減慢，左右瞳孔明顯不等大，應(yīng)考慮：A.蛛網(wǎng)膜下腔出血B.腦疝形成C.高血壓危象D.癔病發(fā)作E.腦血栓形成2.姜先生，60歲。飲酒后突然意識(shí)喪失，呼吸變深呈鼾音，顏面潮紅，脈搏慢而有力，頸軟，左側(cè)肢體癱瘓，首先考慮：A.腦出血B.腦血栓形成C.腦栓塞D.蛛網(wǎng)膜下腔出血E.短暫腦缺血發(fā)作3.張先生，58歲。腦出血患者，住院期間出現(xiàn)煩燥、頭痛、嘔吐，血壓22.67／13.67Kpa，腰穿腦脊液呈血性，測(cè)壓力2.73Kpa，