藥源性腎臟疾病

第二節(jié)

藥源性腎臟疾病精選ppt

概述

腎臟是體內(nèi)藥物代謝與排泄的重要器官，這也是腎臟易發(fā)生藥源性損害的重要因素之一。隨著各種化學(xué)藥品的不斷問(wèn)世及各種抗菌藥物的廣泛應(yīng)用或藥物的濫用致使藥物引起的急、慢性腎衰的報(bào)道日益增多。

精選ppt藥物所致急性腎衰(ARF)約占34.2%。在老年人，原有腎臟病者發(fā)生率更高。臨床醫(yī)生對(duì)藥物所致的腎損害認(rèn)識(shí)缺乏、某些藥物所致的腎病變常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)以及腎臟有巨大的儲(chǔ)藏能力，致使藥源性腎損害不易早發(fā)現(xiàn)，常將藥物的中毒病癥誤認(rèn)為尿毒癥的病癥,造成延誤診治甚至開(kāi)展為不可逆的腎功能衰竭而致死。精選ppt因此如何正確合理地用藥，防止毒副作用，減少藥源性腎病變的發(fā)生，使藥物到達(dá)治療的目的至關(guān)重要。

讓臨床醫(yī)生了解藥源性損害的原因,發(fā)病機(jī)理及相關(guān)藥物，掌握藥物性腎損害的臨床表現(xiàn)及防治措施非常重要。

精選ppt藥物為什么容易引起腎損害?

原因與腎臟的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)：

(1)腎臟血流量大約占心搏出量的1/4，是接受循環(huán)血流灌注最多的臟器，因而通過(guò)腎臟的藥物量也相對(duì)較多。

(2)腎臟毛細(xì)血管豐富腎臟具有極為豐富的毛細(xì)血管，容易發(fā)生抗原抗體復(fù)合物沉積，產(chǎn)生過(guò)敏性血管炎。精選ppt

(3)近端小管的重吸收和分泌功能可對(duì)多種藥物分泌和重吸收。

(4)腎髓質(zhì)的逆流倍增作用使髓質(zhì)和乳頭部藥物濃度顯著增高，在一些藥物性腎損害中可出現(xiàn)腎乳頭壞死。

(5)腎小管在酸化過(guò)程中的pH改變可影響某些藥物的溶解度，導(dǎo)致其在腎內(nèi)沉積，損害腎小管。精選ppt(6)腎臟濃縮尿液使小管內(nèi)溶液濃度增高，藥物與小管上皮細(xì)胞外表接觸造成損傷。

(7)當(dāng)藥物排泄時(shí)，腎臟多種酶的活性被抑制或滅活。

精選ppt

1、腎血管收縮和腎血流量減少非類固醇類抗炎藥抑制前列腺素的合成，PGE2等生成減少，因而腎血管擴(kuò)張作用減弱，使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率下降。在腎功能輕度損傷、脫水、肝功能不完全等情況下，易發(fā)生急性腎功能不全，但一般多為可逆性。藥物性腎損害的發(fā)生機(jī)制精選ppt卡托普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)出球小動(dòng)脈有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降。當(dāng)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，增高的血管緊張素Ⅱ?qū)Τ銮蛐?dòng)脈收縮作用增強(qiáng)是維持腎小球?yàn)V過(guò)率的重要條件，而轉(zhuǎn)換酶抑制劑那么解除血管緊張素Ⅱ?qū)Τ銮蛐?dòng)脈的收縮作用，故可致腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下降，通過(guò)這一機(jī)制可引起急性腎衰。

精選ppt2、腎小管上皮直接受損：①腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)磷脂酶抑制，引起溶酶體髓樣變，致細(xì)胞損傷及壞死〔氨基糖甙類可引起〕。②腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶及溶酶體釋放，致其他細(xì)胞器受損及細(xì)胞壞死；③腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)線粒體功能受抑制，造成細(xì)胞"呼吸窘迫"和損傷〔某些頭孢菌素可引起〕；④腎小管上皮細(xì)胞鈣蓄積〔如氨基糖甙類〕；⑤自由基引起的損害；⑥Na+-K+-ATP酶受損。精選ppt3、免疫機(jī)制的激活：藥物分子引起Ⅳ型變態(tài)反響或IgE介導(dǎo)的變態(tài)反響，可引起急性間質(zhì)性腎炎。藥物分子引起的Ⅱ型變態(tài)反響可引起免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。免疫復(fù)合物性損害也可致慢性間質(zhì)性腎炎。

4、代謝障礙或毒性代謝產(chǎn)物致腎損害：某些慢性間質(zhì)性腎炎的發(fā)病與此關(guān)。

5、藥物沉積致腎小管梗阻：如磺胺、MTX等所引起的急性腎衰。精選ppt引起腎損害的常用藥物及其機(jī)制〔一〕抗感染藥物幾乎所有類別的抗感染藥物都有可能造成腎損害，而且?guī)缀跛蓄悇e的抗感染藥物都有導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎的報(bào)道，但最常見(jiàn)的導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎的藥物還是β-內(nèi)酰胺類，其它包括頭孢類、抗結(jié)核藥異煙肼和利福平等。精選ppt

抗感染藥所致腎損害還可以表現(xiàn)為急性腎小管壞死，代表藥物有氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素、抗真菌藥物兩性霉素等。值得一提的是，抗乙肝病毒藥阿德福韋、抗巨細(xì)胞病毒藥西多福韋、抗HIV藥替諾福韋都有致急性腎小管壞死的報(bào)道?；前返囊阴；x產(chǎn)物可能堵塞腎小管，造成急性腎衰竭，同樣機(jī)制致病的還有抗病毒藥物無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、茚地那韋等。精選ppt抗感染藥物還可引起腎小球疾病，如青霉素可以引起腎小球輕微病變、局灶增生或新月體腎炎，利福平也可能引起新月體腎炎。兩性霉素還可以通過(guò)收縮腎小球入球及出球小動(dòng)脈，引起腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，導(dǎo)致急或慢性腎功能衰竭。精選ppt〔二〕非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥可以通過(guò)多種方式造成腎損害，如減弱前列腺素介導(dǎo)的舒血管反響、減少腎灌注、缺血性急性腎小管壞死、過(guò)敏性急性間質(zhì)性腎炎、腎小球微小病變、急性腎乳頭壞死、腎乳頭硬化等。精選ppt非甾體類抗炎藥引起的過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎與B內(nèi)酰胺類抗生素所致者大不相同，用藥時(shí)間和潛伏期往往較長(zhǎng)，全身過(guò)敏表現(xiàn)常不明顯，病理上炎性浸潤(rùn)不明顯。近年來(lái)新型非甾體類抗炎藥COX一2抑制劑雖然胃腸道不良反響較傳統(tǒng)藥物減少，但是因?yàn)镃OX-2在腎臟應(yīng)激時(shí)可以促進(jìn)舒血管的前列腺素合成，所以COX-2抑制劑并沒(méi)有減少腎臟損害的發(fā)生。精選ppt〔三〕降尿酸藥別嘌呤醇可能誘發(fā)過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，苯溴馬隆等促尿酸排泄藥可能因?yàn)槟蛩猁}結(jié)晶腎內(nèi)沉積而間接導(dǎo)致腎損害。〔四〕抗腫瘤化療藥抗腫瘤化療藥物如順鉑、甲氨蝶呤、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素、阿霉素、亞硝基脲、白介素一2等都有腎毒性。順鉑通過(guò)直接腎毒作用導(dǎo)致腎小管間質(zhì)病變。精選ppt〔五〕免疫抑制劑引起腎損害的免疫抑制劑主要有神經(jīng)鈣蛋白抑制劑環(huán)孢素A、他克莫司(FK506)以及雷帕霉素靶點(diǎn)抑制劑。環(huán)孢素A、FK506腎損害的機(jī)制包括收縮入球小動(dòng)脈及對(duì)腎間質(zhì)血管的損傷，其發(fā)病與藥物血濃度有關(guān)，臨床表現(xiàn)為血肌酐進(jìn)行性升高。精選ppt〔六〕中草藥有些中草藥因服用超量或在禁忌情況下應(yīng)用，可對(duì)肝、腎及消化道等臟器產(chǎn)生損害。如雷公藤作為免疫抑制劑，木通作為利尿藥，益母草作為活血止血藥，常用于治療多種疾病，但假設(shè)過(guò)量應(yīng)用可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。大黃作為一種瀉藥，廣泛應(yīng)用于腎功能衰竭患者，但長(zhǎng)期服用會(huì)引起高鉀血癥。另外草烏、蒼耳子、苦楝皮、天花粉等中草藥都有導(dǎo)致腎臟損害的報(bào)道。精選ppt藥物性腎損害的診斷

藥物性腎損害的診斷根據(jù)以下兩點(diǎn)：

①可能產(chǎn)生藥物性腎損害的藥物應(yīng)用史包括特定的藥物種類、藥物應(yīng)用的劑量、療程、用藥與腎損害發(fā)生的間隔時(shí)間、停藥后腎損害的恢復(fù)情況等；精選ppt②相應(yīng)的腎臟受損表現(xiàn)包括尿檢異常、腎功能減退、腎臟影像學(xué)異常、腎臟病理學(xué)異常。血清肌酐反映早期腎功能減退很不敏感，內(nèi)生肌酐去除率以及某些代表腎臟受損的基因?qū)W或蛋白組學(xué)標(biāo)志物，如腎臟損傷分子一1等異常，可以幫助更早地確診藥物性腎損害。精選ppt藥物性腎損害的預(yù)防〔一〕預(yù)防關(guān)注如下危險(xiǎn)因素1.老年患者2.過(guò)敏體質(zhì)患者3.脫水狀態(tài)4.腎毒性藥物的合并應(yīng)用5.原有慢性腎病和腎功能不全精選ppt〔二〕預(yù)防原那么1.一些腎毒性大的藥物應(yīng)防止全身用藥，如順鉑在治療腫瘤時(shí)可以采取腹腔內(nèi)用藥，減少用藥總量。2.抗感染治療時(shí)，監(jiān)測(cè)氨基糖苷類等毒性較大的藥物的血濃度，使其維持在有效的治療濃度范圍內(nèi)。尤其是對(duì)年齡較大的患者，應(yīng)在保證療效的前提下，選擇腎毒性較小的抗菌藥物。精選ppt3.減少或防止使用能改變腎血流動(dòng)力學(xué)的藥物，可選擇低毒或無(wú)毒性的藥物；在使用ACEI時(shí)從小劑量開(kāi)始，或采取措施糾正危險(xiǎn)因素后應(yīng)用。4.對(duì)易積聚在腎小管上皮細(xì)胞的藥物應(yīng)用，應(yīng)采取措施減少腎小管對(duì)藥物的重吸收。如使用順鉑或顯影劑時(shí)，進(jìn)行充分水化，減少藥物在腎小管的積聚。精選ppt5.對(duì)尿液中藥物濃度高的藥物，也應(yīng)充分水化。如用氯化鈉注射液預(yù)防兩性霉素的腎毒性；應(yīng)用甘露醇作為滲透性利尿劑，使腎小管液量增加，從而可降低一些顯影劑的腎毒性。6.酸性的尿液易使一些對(duì)pH敏感的藥物釋出產(chǎn)生沉積，防止藥物在尿液中產(chǎn)生沉淀的良方是堿化尿液，如堿化尿液可防止尿酸、氨甲蝶呤、磺胺類藥物的沉淀產(chǎn)生。精選ppt7.有的藥物使腎小管上皮細(xì)胞耗能增加，預(yù)防原那么是降低小管上皮細(xì)胞耗能，例如用速尿可降低兩性霉素的腎毒性。8.已有慢性腎病的患者，剩余腎單位接觸藥量增加，其代謝負(fù)荷加重，使用腎毒性大的藥物時(shí)，要予以重視，并根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整用藥的劑量。精選ppt9.盡量選用腎毒性小或無(wú)腎毒性藥物防止兩種或兩種以上腎毒性藥物同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)相繼應(yīng)用，如氨基糖甙類抗生素所致腎毒性在停藥后3周以上才能明顯恢復(fù)，如在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用或應(yīng)用其它腎毒性藥物，那么腎毒性會(huì)顯著增加。盡量選用對(duì)腎臟損害可能性較小的藥物，如選用非離子性、低滲性造影劑或不含碘的造影劑可以減少造影劑腎病的發(fā)生，選用低分子量的羥乙基淀粉、麥芽糖作穩(wěn)定劑可以減少滲透性腎病的發(fā)生。精選ppt10.密切觀察尿量和腎損傷指標(biāo)密切監(jiān)測(cè)各種腎損害指標(biāo)，密切觀察尿量的變化，以期早期發(fā)現(xiàn)腎損害，盡早減量或停藥，減少或減輕腎損害的不良后果。11