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汨羅市“出生一件事”一次辦登記表基本信息新生兒姓名性別出生日期籍貫?zāi)赣H姓名身份證號碼聯(lián)系方法戶籍地址父親姓名身份證號碼聯(lián)系電話戶籍地址受托人姓名身份證號碼聯(lián)系電話戶籍地址需要辦理聯(lián)辦事項出生醫(yī)學(xué)證明申領(lǐng)¨是¨否戶口登記¨是¨否城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記¨是¨否預(yù)防接種證¨是¨否兒童報健手冊¨是¨否戶口申報經(jīng)夫妻協(xié)商一致，申請新生兒戶口：¨隨父親¨隨母親參保申請新生兒在出生28天內(nèi)（含28天）取得我市戶籍并按照當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費標準一次性繳納基本醫(yī)療保險費，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇；新生兒在28天之后參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資標準（個人繳費+財政補助）一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳納的下個月后享受基本醫(yī)療保險待遇。送達方式戶口本：¨郵寄送達（自費）¨現(xiàn)場領(lǐng)?。鋺舻嘏沙鏊I(lǐng)取）登記表：¨郵寄送達（自費）¨現(xiàn)場領(lǐng)?。ㄡt(yī)院“出生一件事”一次辦窗口領(lǐng)?。┏錾t(yī)學(xué)證明副頁：¨郵寄送達（自費）¨現(xiàn)場領(lǐng)?。ㄡt(yī)院“出生一件事”一次辦窗口領(lǐng)?。┼]寄地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：（請用正楷字填寫清楚）申請承諾本人確認上述申報事項為自主選擇，申報信息、內(nèi)容真實有效，辦理戶口所需的登記表、出生醫(yī)學(xué)證明副頁委托醫(yī)院郵寄給派出所，并承諾自行承擔因新生兒姓名、落戶地及所填報信息有誤和不真實等引發(fā)的相關(guān)法律責任。申請人或受托人：（簽名）申請日期：年月日汨羅市“出生一件事”一次辦授權(quán)委托書（適用于受委托辦理情形）委托人姓名聯(lián)系電話證件類型居民身份證證件號碼受委托人姓名聯(lián)系電話證件類型居民身份證證件號碼受托人與嬰兒關(guān)系：（限父親、祖父母、外祖父母）委托人（姓名）于年月日在（新生兒分娩助產(chǎn)機構(gòu)）分娩。分娩的新生兒姓名性別（男/女）?，F(xiàn)授權(quán)委托（受委托人姓名）辦理出生醫(yī)學(xué)證明（）、新生兒落戶（）、預(yù)防接種證（）、兒童保健手冊（）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記（）等事項。委托期限從年月日起，至年月日止。凡在上述委托權(quán)限內(nèi)，由受托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認。委托人簽名：

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