急診科護(hù)理常規(guī)1

急診科護(hù)理常規(guī)一、急診科一般護(hù)理常規(guī)（一）病室環(huán)境

1．病室環(huán)境清潔、舒適、安靜，保持室內(nèi)空氣新鮮。

2．根據(jù)病證性質(zhì)，室內(nèi)溫濕度適宜。

（二）根據(jù)病種、病情安排病室，護(hù)送患者到指定床位休息。

（三）人院介紹

1．介紹主管醫(yī)師、護(hù)士，并通知醫(yī)師。

2．介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法。

3．介紹作息時(shí)間及相關(guān)制度。

（四）生命體征監(jiān)測，做好護(hù)理記錄

1．新人院患者即時(shí)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重1次。2、常規(guī)體溫每日15:00測試一次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試一次；手術(shù)后三天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。

3．若體溫37.5℃以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次。

4．若體溫38℃以下者，23:00和3:00可酌情免試；體溫正常后連測三次，再改常規(guī)測試。5．體溫≤35℃者，可在35℃橫線下面用黑色或藍(lán)黑色筆書寫“不升”兩字，不與下次測試體溫、脈搏相連。

6．危重患者生命體征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。

（五）每日記錄大便次數(shù)1次。

（六）每周測體重、血壓各1次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。

（七）協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查。

（八）遵醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

（九）定時(shí)巡視病房，做好護(hù)理記錄

1．嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、舌脈、二便等變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合治療。

2，注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3．及時(shí)了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

（十）加強(qiáng)情志護(hù)理，疏導(dǎo)不良心理，使其安心治療。

（十一）根據(jù)病情，對患者或家屬進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，使之對疾病、治療、護(hù)理等知識有一定了解，積極配合治療。（十二）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病情、藥性而定，注意觀察服藥后的效果及反應(yīng)，并向患者做好藥物相關(guān)知識的宣教。

（十三）遵醫(yī)囑給予飲食護(hù)理，指導(dǎo)飲食宜忌。

（十四）預(yù)防院內(nèi)交叉感染

1．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

2．做好病床單位的終末消毒處理。

（十五）做好出院指導(dǎo)，并征求意見。二、高熱護(hù)理常規(guī)

因外邪侵入肌表或機(jī)體內(nèi)部陰陽失調(diào)而致的一種危急重癥，以體溫升高在39℃以上為主要臨床表現(xiàn)。病位在表或在里。急性感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱可參照本病護(hù)理。

（一）護(hù)理評估

1．生命體征。

2．伴隨癥狀及生活自理能力。

3．心理社會狀況。

4．辨證外感高熱證（表證期、表熱證期、里證期）、內(nèi)傷高熱證。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1一般護(hù)理

(1）按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

(2）高熱期間應(yīng)臥床休息。

(3）煩躁不安者，應(yīng)實(shí)施保護(hù)性措施。

(4）對于時(shí)行疫癘引發(fā)的高熱，按呼吸道傳染病隔離。

(5）持續(xù)高熱不退或汗出較多者應(yīng)避風(fēng)，及時(shí)更換衣被，用溫水擦身，定時(shí)變換體位。

(6）病情觀察，做好護(hù)理記錄。

1）體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安等情況。

2）神昏澹語、肢體抽搐等情況。

3）吐血、咳血、啞血、便血、溺血等情況。

4）高熱不退、大吐、大瀉等情況。

5）高熱、喘促、不能平臥、汗出等情況。

2．用藥護(hù)理湯劑一般溫服，高熱有汗煩渴者可涼服。服解表藥后，宜飲少量溫?zé)衢_水或熱粥，以助汗出。

3．飲食護(hù)理

(l）飲食宜清淡、細(xì)軟、易消化，宜食高熱量、高蛋白、高維生素食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油膩之品。(2）外感高熱，宜進(jìn)熱湯，多飲溫開水以助汗出。

(3）鼓勵患者多飲水及果汁飲料，亦可選用蘆根湯、淡鹽水等以養(yǎng)陰增液。4.情志護(hù)理內(nèi)傷發(fā)熱多病程長，患者常有煩躁、焦慮等情緒改變，安慰患者樹立信心，提高對自身疾病的認(rèn)識，積極配合治療。

5．臨癥護(hù)理

(l）發(fā)熱惡寒重、頭痛、四肢酸痛、無汗者，遵醫(yī)囑給予背部刮疹痧以助退熱。(2）壯熱者，遵醫(yī)囑用物理降溫、藥物降溫或針刺降溫。

6．并發(fā)癥護(hù)理（高熱驚厥）

(l）患者出現(xiàn)抽搐時(shí)，應(yīng)立即使其平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，解開衣領(lǐng)及腰帶，用牙墊或包有紗布的壓舌板置于上下齒之間，防止舌咬傷，有義齒者應(yīng)取下。加用床擋，防止墜床。

(2）針刺人中、合谷、太沖、涌泉，或用10％水合氯醛15一20ml灌腸或應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜藥，解除抽搐。

(3）注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧氣吸人。

(4）保持病室安靜，避免聲、光等各種刺激。

（三）辨證施護(hù)

(4）突然昏迷、口噤手握、牙關(guān)緊閉者，遵醫(yī)囑針刺人中等穴。

(5）譫語狂躁、大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時(shí)灌腸。

(6）尿潴留者可按摩膀朧區(qū)域或遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。

6．并發(fā)癥護(hù)理(1）肺炎咳嗽

1）保持病室空氣新鮮流通，溫度適宜，每日紫外線消毒。減少探視，防止交叉感染。

2）按時(shí)翻身叩背，刺激患者咳嗽，使痰液排出。痰液黏稠者可給予霧化吸人，必要時(shí)用吸痰器。

3）進(jìn)食清淡易消化飲食，多飲水，保持大便通暢。

4）每日口腔護(hù)理至少2次，充分保持日腔清潔。

(2）淋證

1）注意多飲水，飲食可多食赤小豆粥、冬瓜湯清熱利濕通淋之品，也可用白茅根、車前子、木通煎水代茶飲，忌油膩、肥甘、辛辣之品。

2）注意保持會陰部清潔。若留置導(dǎo)尿管，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日消毒尿道口2次，更換尿袋，必要時(shí)行膀恍沖洗。

3）觀察小便的色、質(zhì)、量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

(3）壓瘡

l）保持床鋪平整，清潔干燥，1一2小時(shí)翻身一次，在骨突處用紅花酒精按摩，并用氣圈、海綿墊托扶，保證足夠的營養(yǎng)。

2）大小便失禁者應(yīng)及時(shí)更換床單，并經(jīng)常用溫開水擦洗臀部、背部，女患者要沖洗會陰部，保持局部清潔干燥。

3）對汗多的患者，出汗后要用毛巾及時(shí)將汗擦干，更換汗?jié)竦囊卤弧?）宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化食物。

（三）辨證施護(hù)

1．熱毒內(nèi)陷證

(1）腹?jié)M便秘者，可用增液承氣湯口服或保留灌腸。

(2）患者出現(xiàn)抽搐時(shí)，應(yīng)立即使其平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，解開衣領(lǐng)及腰帶，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧氣吸入。

(3）守護(hù)在患者身旁，防止碰傷、墜床，但不可強(qiáng)按，以免損傷。

(4）針刺或指掐人中、素髎、十宣、涌泉等穴。

(5）高熱時(shí)每小時(shí)測量體溫1次，若體溫持續(xù)不降，可采用物理降溫法降溫；若體溫驟降，為病情轉(zhuǎn)危，應(yīng)準(zhǔn)備搶救。

(6）汗出過多時(shí)應(yīng)及時(shí)擦干，更換濕衣、濕被，保持皮膚清潔、干燥，防止壓瘡。(7）如為時(shí)疫瘟病，還應(yīng)注意隔離防止傳染。

2．痰濁內(nèi)閉證

(l）嘔吐的患者，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸。

(2）若嘔吐頻繁不止，呈噴射狀，且嘔吐物為咖啡色或嘔血，為病情轉(zhuǎn)危，應(yīng)準(zhǔn)備搶救。(3）搬者癖涎雍盛，喉中痰鳴者，應(yīng)設(shè)法幫助其排痰，以免阻塞氣道，影響呼吸。(4）痰液黏稠者，可給子霧化吸人，必要時(shí)給于吸痰。

（四）健康指導(dǎo)

1．保持情緒穩(wěn)定樂觀，避免各種誘發(fā)因素。

2．平素起居有常，作息定時(shí)，避免過勞。

3．注意飲食調(diào)攝，做到飲食有節(jié)，進(jìn)食清淡、營養(yǎng)豐富、易消化之品，忌食肥甘、油膩、生冷、煙酒之品。保持大便通暢。

4．積極防治有關(guān)的感染性疾??；加強(qiáng)原發(fā)病如高血壓、動脈粥樣硬化癥、糖尿病等的治療，避免藥物中毒，預(yù)防中暑、燙傷等意外。

5．根據(jù)自身的具體情況，采取適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。四、脫證護(hù)理常規(guī)

因邪毒侵?jǐn)_、臟腑敗傷、氣血受損、陰陽互不維系所致。以突然昏仆，不省人事，面色蒼白或潮紅，呼吸微弱，口開手撒，汗出如珠，四肢逆冷，血壓下降，二便失禁，脈微欲絕為主要臨床表現(xiàn)。病位在心、腦、經(jīng)絡(luò)、氣血。各種原因引起的休克可參照本病護(hù)理。

（一）護(hù)理評估

1．生命體征的變化。

2．飲食習(xí)慣、排泄?fàn)顩r。

3．生活自理能力。

4．心理社會狀況。

5．辨證陽氣暴脫證、真陰耗竭證、邪毒熾盛證、氣陰兩虛證、心氣不足證、氣滯血瘀證。（二）護(hù)理要點(diǎn)

1．一般護(hù)理

(1）按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

(2）將患者安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室。

(3）注意保暖。

(4）患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。

(5）尿失禁者，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管并定時(shí)沖洗膀胱，保持外陰清潔。大便失禁者，保持肛周皮膚清潔、干燥。

(6）準(zhǔn)確記錄出人量，患者6小時(shí)無尿，注意檢查是否尿潴留，尿閉者及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

(7）病情觀察，做好護(hù)理記錄。

1）密切觀察生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

2）正確記錄出人量，患者每24小時(shí)尿量小于500ml時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。3）四肢厥冷，大汗淋漓，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

2．用藥護(hù)理

(l）嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。

(2）中藥湯劑宜溫服。

3．飲食護(hù)理宜進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

4．情志護(hù)理

(1）患者元?dú)庖讶?，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。

(2）做好患者家屬的勸慰工作。

5．臨癥護(hù)理

(l）四肢不溫、汗出者，可予四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑給予參附湯或艾灸。

(2）高熱者，遵醫(yī)囑給予十宣放血或針刺退熱。

(3）喉中痰鳴、喘促痰厥者，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧。

6．并發(fā)癥護(hù)理

(l）心功能衰竭

1）保持病室安靜，空氣新鮮，維持適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度。一般患者可取平臥位，對嚴(yán)重心功能不全的患者應(yīng)取半臥位或端坐位。

2）控制靜脈補(bǔ)液速度：一般為每分鐘1一1.5ml(20一30滴），防止心衰加重。

3）給予氧氣吸入，氧流量2一4L/min。觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，隨時(shí)評估呼吸困難改善的程度。

4）加強(qiáng)口腔、會陰、皮膚的護(hù)理。

(2）腎功能衰竭

1）減少探視，以防交叉感染。

2）脾腎陽虛者，病室向陽，避免潮濕陰冷。

3）重者臥床休息，輕者適當(dāng)活動。

4）加強(qiáng)口腔、會陰、皮膚的護(hù)理。

5）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量，定時(shí)測量體重、血壓，有腹水者定時(shí)測量腹圍。（三）辨證施護(hù)

1．陽氣暴脫證

(1）患者平臥于床，不要隨意搬動，立即準(zhǔn)備搶救，做好特護(hù)記錄。

(2）建立靜脈通路，持續(xù)給氧，密切觀察體溫、呼吸及脈象，在用藥過程中密切注意病情變化。

(3）注意保暖。

(4）可予大劑量參附注射液靜推，同時(shí)針刺人中、內(nèi)關(guān)、涌泉等穴位，醒腦開竅，并灸關(guān)元、神閥等穴，回陽固脫。(5）根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度，初期200一300ml/h，血壓回升，脈象增強(qiáng)，補(bǔ)液速度逐漸減慢；如脈微絕者，血壓持續(xù)不升者，給予補(bǔ)液，加大血管活性藥物劑量。

(6）大汗淋漓者，鼓勵喝水，保持皮膚干燥，及時(shí)更換衣物，防止受涼，預(yù)防肺部感染及并發(fā)癥。

2．真陰耗竭證

(l）煩躁者穩(wěn)定其情緒，使其精神內(nèi)守，陽密陰固。

(2）密切觀察小便量，小于30ml/h者為血容量不足，快速補(bǔ)充血容量，加快輸液速度，并給予生脈注射液靜滴。

(3）中藥獨(dú)參湯分服，神昏者胃管少量鼻飼。

(4）多飲水果蔬菜汁，忌食辛辣發(fā)散之品。

3．邪毒熾盛證

(1）注意監(jiān)測體溫波動，防止高熱驚厥，必要時(shí)輔以物理降溫。

(2）煩躁者，應(yīng)采取保護(hù)性措施，防止墜床。

(3）中藥白虎湯溫服。

(4）給予流質(zhì)飲食并多飲水。

4．氣陰兩虛證

(l）保持病室安靜，做好情志護(hù)理，解除其心理負(fù)擔(dān)，使其樹立信心。(2）能進(jìn)食者進(jìn)食清淡、高熱量、富含營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)飲食，忌食油膩生冷及辛辣之品。

5．心氣不足證

(l）保持病室安靜、空氣流通，給患者足夠的休息時(shí)間。

(2）給予持續(xù)吸氧。

(3）密切觀察患者心悸、出汗、胸悶及胸痛的癥狀，監(jiān)測患者脈象，如心悸發(fā)作、脈結(jié)代時(shí)需監(jiān)測心電圖。

(4）服用生脈飲，以補(bǔ)益心氣。

(5）胸痛發(fā)作時(shí)囑其禁食，平時(shí)予清淡流質(zhì)飲食。

6．氣滯血瘀證

(l）口唇青紫明顯者，需持續(xù)有效的吸氧。

(2）注意觀察出汗、脈象、氣息的變化并詳細(xì)記錄。

(3）脈象微欲絕者，可補(bǔ)充血容量。

(4）腹脹明顯者，可予腹部熱敷，進(jìn)食消脹行氣之品。

(5）疼痛劇烈者，針刺內(nèi)關(guān)、擅中等穴，持續(xù)捻針，緩解疼痛。

(6）遵醫(yī)囑給予活血行氣的中藥湯劑溫服。

（四）健康指導(dǎo)

1．注意保持心情舒暢，避免情志過激。2．根據(jù)自身情況適當(dāng)參加體育鍛煉。

3．久病初愈，應(yīng)注意生活起居有常，避免過勞。隨氣候變化增減衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證。

4．養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，忌食生冷、油膩刺激之品，飲食有節(jié)，忌暴飲暴食。5．積極治療原發(fā)病，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。五、急性心功能衰竭護(hù)理常規(guī)因心體受損，藏真受傷，心脈氣力衰竭，無力運(yùn)血行氣所導(dǎo)致的常見危重急癥。以呼吸困難，心悸煩躁，尿少，下肢水腫，乏力，多汗為主要臨床表現(xiàn)。病位在心。急性心功能衰竭可參照本病護(hù)理。

（一）護(hù)理評估

1．生命體征，神志，活動能力，有無感染、心律失常、過度勞累或情緒激動等誘發(fā)因素。2．對疾病的認(rèn)識程度，生活自理能力及休息、排泄等情況。

3．心理社會狀況。

4．辨證氣陰兩虛、水疲內(nèi)停證，陽虛水泛、水飲凌心證。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1．一般護(hù)理

(1）按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

(2）協(xié)助患者取半臥位或端坐位，注意保暖，汗出較多者及時(shí)更換衣被。注意臥床休息，減少探視。

(3）控制靜脈補(bǔ)液速度：一般為每分鐘l一1,5ml(20一30滴）。

(4）用吸氧面罩間斷正壓呼吸給氧較好，肺水腫患者應(yīng)用酒精吸氧。觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，隨時(shí)評估呼吸困難改善的程度。(5）加強(qiáng)口腔、會陰、皮膚的護(hù)理。

(6）病情觀察，做好護(hù)理記錄。

l）密切觀察患者的心率、心律、發(fā)紺、肺底濕啰音、頸靜脈怒張、下肢浮腫、尿量等變化情況。

2）若出現(xiàn)心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿少等癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并加強(qiáng)觀察。

3）如患者迅速發(fā)生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現(xiàn)，同時(shí)胸悶、咳嗽、呼吸困難，發(fā)紺、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，應(yīng)警惕急性肺水腫的發(fā)生，立即采取必要的措施，并通知醫(yī)生，配合搶救。

2．用藥護(hù)理

(l）中藥湯劑宜熱服，可以少量頻服，觀察并記錄服藥后的效果及反應(yīng)。(2）應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，要檢查心率、心律情況，若心率低于60次／分，或節(jié)律發(fā)生改變，應(yīng)暫停給藥，并通知醫(yī)生。

(3）應(yīng)用利尿劑前應(yīng)測體重，并準(zhǔn)確記錄出人量。

3．飲食護(hù)理

(1）宜取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)補(bǔ)充熱量和高營養(yǎng)。

(2）飲食以少鹽、清淡、易消化的飲食為宜，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果。(3）保持大便通暢，便秘者給子潤腸通便之物，多食含纖維素的食物。4．情志護(hù)理

(l）患者常因嚴(yán)重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮，以增加安全感。(2）平時(shí)多向患者講解不良情緒對病情的影響，指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉(zhuǎn)移法、音樂療法等