宜昌市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則

25-《宜昌市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》（宜勞社發(fā)[2008]63號）第一章總則第一條根據(jù)《宜昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，制定本細則。第二條宜昌市城區(qū)（包括西陵區(qū)、伍家崗區(qū)、點軍區(qū)、猇亭區(qū)及宜昌開發(fā)區(qū)）區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職

工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非

從業(yè)城鎮(zhèn)居民，在市城區(qū)區(qū)域內(nèi)中小學、職業(yè)高中、中專、技校就讀的農(nóng)村戶籍學生，市城區(qū)城市規(guī)劃區(qū)

內(nèi)的被征地農(nóng)民及長期進城務工農(nóng)民工隨住的非從業(yè)家屬，均適用本細則。第三條市勞動和社會保障局負責組織和指導全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)療保險）

管理工作。其所屬的社會保險經(jīng)辦機構負責承辦居民醫(yī)療保險的具體事務。各區(qū)勞動和社會保障部門負責

本區(qū)居民醫(yī)療保險的組織、檢查、督辦等工作。街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、社區(qū)（居委會）勞動保障

服務機構（以下簡稱社區(qū)）及學校按各自職責負責居民醫(yī)療保險的參保服務工作。（一）市社會保險基金征收稽查處(以下簡稱市征稽處)的主要職責：1、負責居民醫(yī)療保險參保對象的資格審查、參保登記、信息變更、繳費核定和到賬處理；2、負責居民醫(yī)療保險基金預決算編制的相關工作；3、負責居民醫(yī)療保險的綜合統(tǒng)計工作；4、負責居民醫(yī)療保險政策宣傳及參保業(yè)務培訓，受理參保人員的政策咨詢和繳費查詢；5、每年根據(jù)居民參保繳費情況，擬定下年度財政專項補助資金計劃；6、提出改進和完善居民醫(yī)療保險工作的建議和意見；7、協(xié)助做好居民醫(yī)療保險其它相關工作。（二）市醫(yī)療保險管理處(以下簡稱市醫(yī)保處)的主要職責：1、負責居民醫(yī)療保險基金支付、結算及相關統(tǒng)計工作；2、負責監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險管理措施的情況，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議；3、負責定期報送或公布醫(yī)療保險基金運行情況，接受有關部門及參保人員的監(jiān)督；4、提出改進和完善居民醫(yī)療保險工作的建議和意見；5、協(xié)助做好居民醫(yī)療保險其它相關工作。（三）市勞動保障信息中心的主要職責：1、負責居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設和運行管理；2、負責參保人員信息數(shù)據(jù)庫維護；3、負責參保人員社會保障卡的制作、發(fā)行、管理；4、協(xié)助做好居民醫(yī)療保險其它相關工作。（四）社區(qū)、學校的職責：1、協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構做好居民醫(yī)療保險經(jīng)辦工作；2、做好居民醫(yī)療保險的宣傳及參保繳費的公示工作；3、處理居民參加醫(yī)療保險的日常事務工作，具體辦理轄區(qū)內(nèi)居民參保資格認證、參保登記和繳費手續(xù)；4、負責居民醫(yī)療保險社區(qū)信息平臺的管理工作；5、定期向上級主管部門和社會保險經(jīng)辦機構報告醫(yī)療保險工作情況；6、完成上級部門布置的其它工作。第二章參保登記繳費第四條居民辦理醫(yī)療保險參保登記、申報繳費以社區(qū)和學校為單位進行。非在校學生以社區(qū)為單位、在校學生以學校為單位辦理參保登記、繳費手續(xù)。第五條社區(qū)、學校根據(jù)《社會保險登記管理暫行辦法》的規(guī)定，持相關證件或資料到市征稽處辦理居民醫(yī)療保險單位參保登記手續(xù)，領取《社會保險登記證》。辦理保險費，開具《宜昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費核定單》。學校在規(guī)定的繳費期內(nèi)（當月25日前）到市征稽處辦理單位申報核定，憑市征稽處開具的《宜昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費審核單》在3個工作日內(nèi)到地稅局繳費，取得《稅收通用繳款書》，持《稅收通用繳款書》到市征稽處進行到賬處理，向市征稽處領取《社會保險證》，并發(fā)放給參保學生。學校要及時將參保繳費人員的基礎信息錄入居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，將有關證件、表、冊報市征稽處審核備案。第九條社區(qū)、學校要認真審核參保人員的戶口簿、身份證以及低保對象提供的《湖北省城市居民最低生活保障金領取證》、重殘人員提供的《中華人民共和國殘疾人證》、困難老人和三無人員提供的民政部門出具的相關證明材料等有關證件和證明材料，嚴格按規(guī)定的條件和標準進行分類。對符合條件的納入?yún)⒈７秶瑢儆诘捅ο?、重殘人員、困難老人、三無人員的經(jīng)公示無異議，并經(jīng)市征稽處審核后，按規(guī)定確定其繳費標準。對不符合參保條件以及不符合低保對象、重殘人員、困難老人、三無人員標準的予以糾正。第十條居民醫(yī)療保險實施后，符合參保條件但因特殊原因未及時參保繳費的，參保時應按一個保險年度的繳費標準繳納個人應繳納的醫(yī)療保險費。參保居民因參保身份由不在校的少年兒童變?yōu)樵谛W生或由在校學生變?yōu)槠渌用駮r，由于繳費期不同自愿補繳的，可以補繳，但必須根據(jù)變更后的身份按一個保險年度的繳費標準繳納個人應繳納的醫(yī)療保險費。第十一條參保居民不得重復參加政府舉辦的多種醫(yī)療保險。已參加居民醫(yī)療保險的人員就業(yè)后，應按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險），具體按《宜昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》和《宜昌市靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險實施辦法》執(zhí)行。參加居民醫(yī)療保險的繳費年限不計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。第十二條符合參保條件的居民已參保并繳費的，不辦理退保、退費手續(xù)。第十三條參保居民個人信息發(fā)生變化、社會保險證或社會保障卡遺失的，應及時到社區(qū)、學校申請辦理信息變更或補發(fā)手續(xù)。（一）參保居民從本統(tǒng)籌地區(qū)遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，從次年起按遷入地的規(guī)定辦理參保手續(xù)，并終止原統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險關系。（二）參保居民出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，由其家屬或委托人持社會保險證或社會保障卡、相關證明到社區(qū)、學校提出申請，社區(qū)、學校到市征稽處辦理注銷。（三）參保居民被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險關系自行中止，刑滿釋放后可以繼續(xù)參保。第三章醫(yī)療保險待遇第十四條參保居民從辦理參保手續(xù)并繳費的次月起開始享受醫(yī)療保險待遇，但新生兒參保繳費后即可享受居民醫(yī)療保險待遇；中斷參保后續(xù)保的，從辦理續(xù)保手續(xù)并繳費滿3個月后開始享受醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定時間繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。參保居民因參保身份由不在校的少年兒童變?yōu)樵谛W生或由在校學生變?yōu)槠渌用駮r，由于繳費期不同斷保續(xù)保的，不實行3個月的待遇享受等待期。第十五條參保居民因病住院和進行大病門診醫(yī)療時，須持社會保險證或社會保障卡到定點醫(yī)療機構就診。定點醫(yī)療機構對出具社會保險證或社會保障卡的人員，確診所患疾病符合《宜昌市基本醫(yī)療保險疾病質量控制標準》，且需住院治療的應收治住院?；颊咦≡浩陂g應當預付部分醫(yī)療費用。第十六條低保對象實行惠民醫(yī)院首診制度，在惠民醫(yī)院（含惠民窗口）診治時還應提交經(jīng)當年核定有效的《湖北省城市居民最低生活保障金領取證》；因惠民醫(yī)院條件所限或因專科疾病確需轉往其它醫(yī)療機構診療的，由主治醫(yī)生及時提出轉院意見，經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦公室同意，報市醫(yī)保處備案，可轉到惠民醫(yī)院的對口轉診醫(yī)療機構或其他定點醫(yī)療機構就診。第十七條低保對象在惠民醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠后，醫(yī)療保險基金再按《宜昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》規(guī)定的比例支付。減免優(yōu)惠和報銷之和與符合居民醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用相比不足80%的，其差額部分由醫(yī)療保險基金予以補差。第十八條定點醫(yī)療機構應尊重患者或親屬的知情權，在使用自費藥品、診療項目、服務項目、設施及安裝植入性材料、人工器官時，應書面告知并征得患者或親屬簽字同意。各定點醫(yī)療機構應主動提供每日費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。第十九條居民醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行，應優(yōu)先使用甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用，使用乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用必須經(jīng)主治醫(yī)師簽字，報定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦公室審批后方可使用。在國家、省無統(tǒng)一診療項目目錄前，一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用暫按《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍目錄》中的甲類診療、服務項目及設施費用執(zhí)行；特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用按《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍目錄》中的乙類診療、服務項目及設施費用執(zhí)行。以后國家、省、市有新規(guī)定，從其規(guī)定。第二十條少年兒童住院按《宜昌市疾病質量控制標準》和增補病種進行管理（少年兒童增補病種目錄附后）。少年兒童增補病種目錄可根據(jù)基金運行情況進行適時調(diào)整。少年兒童必須使用的治療性藥品，按照《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號）執(zhí)行，其規(guī)定的增補藥品，視同乙類藥品報銷。執(zhí)行中如國家、省、市有新規(guī)定時，從其規(guī)定。第二十一條采用大型醫(yī)療設備檢查，必須符合檢查指征。不符合檢查指征，定點醫(yī)療機構要求檢查，或符合檢查指征，但已明確診斷而重復檢查的，檢查費由定點醫(yī)療機構支付；不符合檢查指征，參保居民要求檢查，或符合檢查指征，但已有明確診斷、參保居民要求重復檢查的，檢查費全部由個人負擔。第二十二條定點醫(yī)療機構要公開床位收費標準和居民醫(yī)療保險床位費支付標準。在安排病房時，應將安排的床位收費標準告知參保居民。參保居民根據(jù)定點醫(yī)療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房。第二十三條參保居民住院治療，根據(jù)病情應當出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構通知，無正當理由拒絕的，自定點醫(yī)療機構通知出院之日起，發(fā)生的一切費用均由個人自付；應當出院而定點醫(yī)療機構未通知的，所新增費用由定點醫(yī)療機構負擔。第二十四條參保居民出院帶藥量標準為：急性病不得超過7日，慢性病不得超過15日。因疾病療程確需增加帶藥量的，須經(jīng)就診定點醫(yī)療機構征得市醫(yī)保處同意。第二十五條參保居民出院時，由定點醫(yī)療機構開具住院醫(yī)療費用結算清單，本人按規(guī)定支付自付醫(yī)療費用后，其余部分由市醫(yī)保處與定點醫(yī)療機構按規(guī)定結算。第二十六條參保居民跨保險年度住院的，在一個保險年度結束時必須做年終轉結，跨年度的住院費用分開累計計算。如上一個保險年度居民醫(yī)療保險基金累計支付未超過最高限額的，起付標準按入院時間所在的保險年度支付；如已超過最高限額的，則應另支付新保險年度的第一次起付標準。第二十七條參保居民當參保身份由不在校的少年兒童變?yōu)樵谛W生或由在校學生變?yōu)槠渌用駮r，其保險年度隨參保人員身份的變化而轉變，起付標準、統(tǒng)籌支付金額按變化后的身份對應的保險年度進行支付與累計；若在校學生為低保對象或重殘人員的，按照在校學生的保險年度執(zhí)行。第二十八條參保居民在本地定點醫(yī)療機構發(fā)生符合《宜昌市基本醫(yī)療保險疾病質量控制標準》且生命體征不正常、不宜搬動的病情時，所發(fā)生門診急救費用納入居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。第二十九條參保居民患病住院治療因病需轉診的，原則上限于當?shù)囟c醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構應嚴格控制轉診，若確需轉外住院，應由具有轉診資格的定點醫(yī)療機構醫(yī)生填寫《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉診審批表》，經(jīng)過定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦公室簽署意見后，再報市醫(yī)保處辦理轉診審批手續(xù)，方可轉往市醫(yī)保處指定的外地定點醫(yī)療機構住院治療。轉診原則：轉上不轉下，先省內(nèi)后省外，轉診醫(yī)療機構必須是轉診所在地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。危、急、重患者可先行轉診，但必須在7日內(nèi)補辦審批手續(xù)。第四章監(jiān)督管理第三十條定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行國家物價政策，對主要服務項目和藥品價格應在醒目位置公示，

主動接受社會和群眾監(jiān)督，堅決杜絕亂收費。堅持驗證診治制度，切實做到證與人、人與病、病與藥、藥

與量、量與錢“五相符”，采取有效措施防止冒名住院、掛床住院、分解住院等欺詐行為的發(fā)生。切實維護參保居民的合法權益，做到臨床處置中，實行居民醫(yī)療保險不予支付的項目和藥品告知制度，減輕參保居民自付項目和自付藥品負擔。第三十一條市醫(yī)保處與定點醫(yī)療機構要共同探索公平合理的費用結算機制，既要考慮保障基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費用不合理增長，又要考慮促進定點服務單位發(fā)展，逐步建立起科學規(guī)范的居民醫(yī)療保險費用結算辦法。第三十二條市醫(yī)保處要與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務范圍、服務內(nèi)容、服務質量、醫(yī)療費用結算等內(nèi)容的管理服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務，并按照協(xié)議和《宜昌市城區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定試行辦法》進行年度信用等級考評，根據(jù)考評結果對定點醫(yī)療機構實行分級管理。第三十三條市勞動保障部門要加強對居民醫(yī)療保險工作的監(jiān)督管理。對在居民醫(yī)療保險管理和服務過程中出現(xiàn)的違規(guī)行為進行監(jiān)督和處罰；對違法違紀及構成犯罪的行為，提交相關職能部門進行處理。第三十四條市社會保險經(jīng)辦機構、學校及社區(qū)經(jīng)辦工作人員應認真履行職責，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為之一的，參保人員可向市勞動保障部門投訴，并由有關部門批評教育；情節(jié)嚴重的根據(jù)有關規(guī)定追究其相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）違反居民醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的；（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；（三）玩忽職守、以權謀私的；（四）其他違反有關規(guī)定的。第三十五條定點醫(yī)療機構及其工作人員在提供醫(yī)療服務過程中，存在下列行為之一的，由相關部門根據(jù)有關規(guī)定進行處罰；情節(jié)嚴重的根據(jù)有關規(guī)定追究其相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居