夷陵區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險配套辦法

宜昌市夷陵區(qū)勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)《宜昌市夷陵區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險配套管理辦法》的通知各有關(guān)單位：現(xiàn)將《宜昌市夷陵區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險配套管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。二00八年六月二十三日宜昌市夷陵區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險配套管理辦法第一章總則第一條根據(jù)《宜昌市夷陵區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》，制定本配套管理辦法。第二條本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，在本區(qū)城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生、城市規(guī)劃區(qū)域內(nèi)的被征地農(nóng)民及長期進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工隨住的非從業(yè)家屬，均適用本管理辦法。第三條區(qū)勞動和社會保障局負(fù)責(zé)組織和指導(dǎo)全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)療保險）管理工作。其所屬的醫(yī)療保險事業(yè)管理局（以下簡稱醫(yī)保局）負(fù)責(zé)承辦居民醫(yī)療保險的具體事務(wù)。街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、社區(qū)（居委會）（以下簡稱社區(qū)）及學(xué)校按各自職責(zé)負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險的參保服務(wù)工作。第二章參保登記繳費(fèi)第四條居民辦理醫(yī)療保險參保登記、申報(bào)繳費(fèi)以社區(qū)和學(xué)校為單位進(jìn)行。成年人和不在校的未成年人以社區(qū)為單位、在校學(xué)生以學(xué)校為單位辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)。第五條社區(qū)、學(xué)校根據(jù)《社會保險登記管理暫行辦法》的規(guī)定，持相關(guān)證件或資料到區(qū)醫(yī)保局辦理居民醫(yī)療保險單位參保登記手續(xù)，領(lǐng)取《社會保險登記證》。辦理時需攜帶以下證件或資料：（一）《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)（學(xué)校）備案審核表》；（二）所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）出具的社區(qū)名稱證明；（三）學(xué)校批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件及復(fù)印件；（四）學(xué)校的《組織機(jī)構(gòu)代碼證》及復(fù)印件；（五）單位法人代表（或負(fù)責(zé)人）身份證及復(fù)印件。（一）重度殘疾人員提供由殘聯(lián)認(rèn)定為重度殘疾人的《中華人民共和國殘疾人證》原件及復(fù)印件；（二）低保對象提供民政部門核發(fā)的《湖北省城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》原件及復(fù)印件；（三）三無人員提供民政部門出具的相關(guān)證明材料；（四）在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生提供衛(wèi)生部門出具的當(dāng)年未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的證明材料。學(xué)校應(yīng)及時將自愿參加居民醫(yī)療保險的學(xué)生資料、證件和表格進(jìn)行收集、初審、匯總后，報(bào)區(qū)醫(yī)保局審核。學(xué)校根據(jù)區(qū)醫(yī)保局審核后反饋的信息，按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)代收個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，開具《夷陵區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)核定單》。學(xué)校在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)（當(dāng)月25日前）到區(qū)醫(yī)保局辦理單位申報(bào)核定，憑區(qū)醫(yī)保局開具的《夷陵區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)核定表》在3個工作日內(nèi)到地稅局繳費(fèi)，取得《稅收通用繳款書》，持《稅收通用繳款書》到區(qū)醫(yī)保局進(jìn)行到賬處理，向區(qū)醫(yī)保局領(lǐng)取居民醫(yī)保證，并發(fā)放給參保學(xué)生。學(xué)校要及時將參保繳費(fèi)人員的基礎(chǔ)信息錄入居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，將有關(guān)證件、表、冊報(bào)區(qū)醫(yī)保局審核備案。第九條社區(qū)、學(xué)校要認(rèn)真審核參保人員的戶口簿、身份證以及低保對象提供的《湖北省城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、重殘人員提供的《中華人民共和國殘疾人證》、困難老人和三無人員提供的有關(guān)證件和證明材料，嚴(yán)格按規(guī)定的條件和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。對符合條件的納入?yún)⒈７秶瑢儆诘捅ο?、重殘人員、困難老人、三無人員的經(jīng)公示無異議，并經(jīng)區(qū)醫(yī)保局審核后，按規(guī)定確定其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對不符合參保條件以及不符合低保對象、重殘人員、困難老人、三無人員標(biāo)準(zhǔn)的予以糾正。第十條居民醫(yī)療保險實(shí)施后，符合參保條件但因特殊原因未及時參保繳費(fèi)的，參保時應(yīng)按一個保險年度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)。參保居民因參保身份由不在校的少年兒童變?yōu)樵谛W(xué)生或由在校學(xué)生變?yōu)槠渌用駮r，由于繳費(fèi)期不同自愿補(bǔ)繳的，可以補(bǔ)繳，但必須根據(jù)變更后的身份按一個保險年度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)。第十一條參保居民不得重復(fù)參加政府舉辦的多種醫(yī)療保險。已參加居民醫(yī)療保險的人員就業(yè)后，應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險），具體按《宜昌市夷陵區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》和《宜昌市夷陵區(qū)個體勞動者基本醫(yī)療保險試行辦法》執(zhí)行。參加居民醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限不計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。第十二條符合參保條件的居民已參保并繳費(fèi)的，不辦理退保、退費(fèi)手續(xù)。第十三條參保居民個人信息發(fā)生變化、居民醫(yī)保證遺失的，應(yīng)及時到社區(qū)、學(xué)校申請辦理信息變更或補(bǔ)發(fā)手續(xù)。（一）參保居民從本統(tǒng)籌地區(qū)遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，從次年起按遷入地的規(guī)定辦理參保手續(xù)，并終止原統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險關(guān)系。（二）參保居民出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，由其家屬或委托人持居民醫(yī)保證、相關(guān)證明到社區(qū)、學(xué)校提出申請，社區(qū)、學(xué)校到區(qū)醫(yī)保局辦理注銷。（三）參保居民被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，刑滿釋放后可以繼續(xù)參保。第三章醫(yī)療保險待遇第十四條參保居民從辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)的次月起開始享受醫(yī)療保險待遇，但新生兒參保繳費(fèi)后即可享受居民醫(yī)療保險待遇；中斷參保后續(xù)保的，從辦理續(xù)保手續(xù)并繳費(fèi)滿3個月后開始享受醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定時間繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。參保居民因參保身份由不在校的少年兒童變?yōu)樵谛W(xué)生或由在校學(xué)生變?yōu)槠渌用駮r，由于繳費(fèi)期不同斷保續(xù)保的，不實(shí)行3個月的待遇享受等待期。第十五條參保居民因病住院或進(jìn)行大病門診醫(yī)療時，須持居民醫(yī)保證或大病門診治療卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對出具居民醫(yī)保證或大病門診治療卡的人員，確診所患疾病符合《宜昌市基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，且需住院治療的應(yīng)收治住院?；颊咦≡浩陂g應(yīng)當(dāng)預(yù)付部分醫(yī)療費(fèi)用。第十六條低保對象實(shí)行惠民醫(yī)療窗口首診制度，在惠民醫(yī)療窗口診治時應(yīng)提交《夷陵區(qū)低保人員醫(yī)療保險證》；因惠民醫(yī)院條件所限或因?qū)？萍膊〈_需轉(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，由惠民醫(yī)院主治醫(yī)生及時提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)本院醫(yī)保辦公室同意，報(bào)區(qū)醫(yī)保局備案，可轉(zhuǎn)到惠民醫(yī)院的對口轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第十七條低保對象在惠民醫(yī)療窗口發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先享受惠民減免優(yōu)惠后，醫(yī)療保險基金再按《宜昌市夷陵區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的比例支付。減免優(yōu)惠和報(bào)銷之和與符合居民醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用相比不足80%的，其差額部分由醫(yī)療保險基金予以補(bǔ)差。第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者（或親屬）的知情權(quán)，在使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、設(shè)施及安裝植入性材料、人工器官時，應(yīng)書面告知并征得患者（或親屬）簽字同意。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供每日費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者（或親屬）了解費(fèi)用開支情況。第十九條居民醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，應(yīng)優(yōu)先使用甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用，使用乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用必須經(jīng)主治醫(yī)師簽字，報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室審批后方可使用。在國家、省、市無統(tǒng)一診療項(xiàng)目目錄前，一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用暫按《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》中的甲類診療、服務(wù)項(xiàng)目及設(shè)施費(fèi)用執(zhí)行；特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用按《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》中的乙類診療、服務(wù)項(xiàng)目及設(shè)施費(fèi)用執(zhí)行。以后國家、省、市有新規(guī)定，從其規(guī)定。第二十條少年兒童住院按《宜昌市疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和增補(bǔ)病種進(jìn)行管理（少年兒童增補(bǔ)病種目錄附后）。少年兒童增補(bǔ)病種目錄可根據(jù)基金運(yùn)行情況進(jìn)行適時調(diào)整。少年兒童必須使用的治療性藥品，按照《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號）執(zhí)行，其規(guī)定的增補(bǔ)藥品，視同乙類藥品報(bào)銷。執(zhí)行中如國家、省、市有新規(guī)定時，從其規(guī)定。第二十一條采用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，必須符合檢查指征。不符合檢查指征，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求檢查，或符合檢查指征，但已明確診斷而重復(fù)檢查的，檢查費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；不符合檢查指征，參保居民要求檢查，或符合檢查指征，但已有明確診斷、參保居民要求重復(fù)檢查的，檢查費(fèi)全部由個人負(fù)擔(dān)。第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和居民醫(yī)療保險床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。在安排病房時，應(yīng)將安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保居民。參保居民根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房。第二十三條參保居民住院治療，根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的一切費(fèi)用均由個人自付；應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知的，所新增費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。第二十四條參保居民出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過7日，慢性病不得超過15日。因疾病療程確需增加帶藥量的，須經(jīng)就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征得區(qū)醫(yī)保局同意。第二十五條參保居民出院時，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含宜昌市城區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院）開具住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單，本人簽字并按規(guī)定支付自付醫(yī)療費(fèi)用后，其余部分由區(qū)醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。結(jié)算時間與要求同夷陵區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理規(guī)定。第二十六條參保居民跨保險年度住院的，在一個保險年度結(jié)束時必須做年終轉(zhuǎn)結(jié)，跨年度的住院費(fèi)用分開累計(jì)計(jì)算。如上一個保險年度居民醫(yī)療保險基金累計(jì)支付未超過最高限額的，起付標(biāo)準(zhǔn)按入院時間所在的保險年度支付；如已超過最高限額的，則應(yīng)另支付新保險年度的第一次起付標(biāo)準(zhǔn)。第二十七條參保居民當(dāng)參保身份由不在校的少年兒童變?yōu)樵谛W(xué)生或由在校學(xué)生變?yōu)槠渌用駮r，其保險年度隨參保人員身份的變化而轉(zhuǎn)變，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌支付金額按變化后的身份對應(yīng)的保險年度進(jìn)行支付與累計(jì)；若在校學(xué)生為低保對象或重殘人員的，按照在校學(xué)生的保險年度執(zhí)行。第四章監(jiān)督管理第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策，對主要服務(wù)項(xiàng)目和藥品價格應(yīng)在醒目位置公示，主動接受社會和群眾監(jiān)督，堅(jiān)決杜絕亂收費(fèi)。堅(jiān)持驗(yàn)證診治制度，切實(shí)做到證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢“五相符”，采取有效措施防止冒名住院、掛床住院、分解住院等欺詐行為的發(fā)生。切實(shí)維護(hù)參保居民的合法權(quán)益，做到臨床處置中，實(shí)行居民醫(yī)療保險不予支付的項(xiàng)目和藥品告知制度，減輕參保居民自付項(xiàng)目和自付藥品負(fù)擔(dān)。第二十九條區(qū)醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要共同探索公平合理的費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，既要考慮保障基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，又要考慮促進(jìn)定點(diǎn)服務(wù)單位發(fā)展，逐步建立起科學(xué)規(guī)范的居民醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法。第三十條區(qū)醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容的管理服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。并按照協(xié)議進(jìn)行考評，年終考核兌現(xiàn)。第三十一條區(qū)勞動保障部門要加強(qiáng)對居民醫(yī)療保險工作的監(jiān)督管理。對在居民醫(yī)療保險管理和服務(wù)過程中出現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督和處罰；對違法違紀(jì)及構(gòu)成犯罪的行為，提交相關(guān)職能部門進(jìn)行處理。第三十二條區(qū)醫(yī)保局、社區(qū)及學(xué)校經(jīng)辦工作人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為之一的，參保人員可向區(qū)勞動保障部門投訴，并由有關(guān)部門批評教育；情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（一）違反居民醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的；（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；（三）玩忽職守、以權(quán)謀私的；（四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，存在下列行為之一的，由相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（一）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)等違反物價收費(fèi)規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居民個人負(fù)擔(dān)的；（二）將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項(xiàng)目列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的；（三）為參保人員提供虛假證明材料，造成醫(yī)療保險基金損失的；（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人利益的。第三十四條參保居民有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評，追回已發(fā)生的金額，停止享受當(dāng)年的醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（一）將本人醫(yī)保證件轉(zhuǎn)借他人就診或冒名住院、掛床住院的；（二）偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證的；（三）虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的；（四）其它違反居民醫(yī)療保險管理規(guī)定造成基金損失的。第五章附則第三十五條門診費(fèi)用統(tǒng)籌管理具體辦法待國家、省、市有明確規(guī)定后，再另行制定。第三十六條本管理辦法由宜昌市夷陵區(qū)勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第三十七條本管理辦法自2008年6月