老年人危重肝硬化大出血急診內(nèi)鏡治療的探討

老年人危重肝硬化大出血

急診內(nèi)鏡治療的探討1編輯版ppt食管靜脈的解剖頸段→甲狀腺下靜脈胸段上胸段→奇靜脈和半奇靜脈→上腔靜脈系統(tǒng)下胸段┓│→胃左靜脈腹段┛2編輯版ppt門脈高壓食管下段靜脈解剖上皮微血管叢--位于粘膜固有層的上皮下層表淺靜脈叢--位于粘膜固有層深層固有靜脈--位于粘膜下層（粘膜下靜脈叢）－－－－最終治療目的是根除SMV!食管外膜層靜脈3編輯版ppt門脈高壓大出血的病理基礎(chǔ)

老年人病理特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病多心肺腦腎等重要臟器病為主機(jī)體對(duì)大出血耐受性差身體的應(yīng)激、儲(chǔ)備功能差肝功能Child-PughC級(jí)多極易發(fā)生肝性腦病、心肺功能衰竭4編輯版ppt外科分流術(shù)

老年人外科手術(shù)適應(yīng)癥窄門脈供血量的銳減門體分流性腦病門體靜脈壓力梯度消失后，吻合口通暢→閉塞（血栓形成）→再曲張，門脈高壓再形成5編輯版ppt外科斷流術(shù)門脈高壓持續(xù)食管旁靜脈側(cè)支擴(kuò)展新的側(cè)支循環(huán)成為再出血基礎(chǔ)6編輯版ppt斷流、分流術(shù)多為老年人所不耐受

均為暫時(shí)的姑息手段只能防治大出血一時(shí)術(shù)后再出血是必然老年人多失去了急診手術(shù)機(jī)會(huì)7編輯版ppt老年人對(duì)藥物治療的不敏感多臟器功能損害單純藥物很難奏效止血效果很差8編輯版pptTIPS:屬有條件限制，不適合老年人并發(fā)癥多，術(shù)后感染幾率多費(fèi)用高復(fù)發(fā)率高有肝移植條件者TIPS9編輯版ppt三腔二囊管壓迫臨床常用的救治方法，但老年人難以耐受持久牽引賁門撕裂、糜爛及窒息等并發(fā)癥多牽引效果差、復(fù)發(fā)率高10編輯版ppt老年人急診內(nèi)鏡治療的背景食管靜脈曲張破裂：活動(dòng)性大出血外科手術(shù)：高危、希望渺茫內(nèi)科治療：療效令人擔(dān)憂內(nèi)鏡治療：視野不清晰、血肉模糊是否可以采用導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入改良三腔二囊管、在牽引下行急診EIS和/或粘堵治療？11編輯版ppt重度食道靜脈曲張食管腔被

曲張靜脈占據(jù)高度曲張的靜脈充滿了食管腔、紅色征、破裂、出血12編輯版ppt所謂的白色靜脈曲張色澤呈粉紅色靜脈壁厚無(wú)扭曲及串珠狀改變硬化治療后針眼常不滲血13編輯版ppt食管靜脈曲張的各種類型單條狀曲張全程串珠狀曲張孤立性曲張逆行性曲張14編輯版ppt活動(dòng)性大出血的瞬間15編輯版ppt出血靜止時(shí)食管靜脈曲張破口圖16編輯版ppt出血靜止時(shí)胃靜脈曲張破口圖17編輯版ppt食管與胃靜脈曲張總是兩者相并存嗎？NO！食管與胃靜脈曲張兩者并存

食管靜脈無(wú)曲張胃底靜脈盤狀曲張食管靜脈曲張胃靜無(wú)脈曲張18編輯版ppt改良三腔二囊管壓迫+EIS或組織膠粘堵治療的可行性

（視野清晰、操作方便、“一針止血”）活動(dòng)性大出血，面臨死亡威脅—急診EIS三腔管壓迫止血—經(jīng)典有效，視野清晰，利于操作病人驚恐煩躁，插管困難，導(dǎo)絲引導(dǎo)插入—便捷省時(shí)牽引下行EIS和粘堵—即時(shí)止血19編輯版ppt急診內(nèi)鏡所見(jiàn)

食管腔內(nèi)大量鮮紅色血液牽引后視野變清晰顯示重度曲張靜脈看到破裂口、活動(dòng)性出血20編輯版ppt設(shè)備簡(jiǎn)單電子胃鏡（經(jīng)鼻內(nèi)鏡、普通內(nèi)鏡）導(dǎo)引鋼絲（沙氏導(dǎo)絲）內(nèi)鏡注射針（23G或25G）改良三腔二囊管（18號(hào)）21編輯版ppt硬化劑及組織膠

硬化劑

5%魚肝油酸鈉乙氧硬化醇聚桂醇組織膠

a－氰基丙烯酸（Histocarryl）22編輯版ppt改良三腔二囊管的制作去掉食道囊的改良三腔管保持食道視野的清晰→充氣后的胃囊→剪去頭端1-2cm，用于導(dǎo)絲通過(guò)，導(dǎo)管的硬度增加，不易打曲，有利插管→23編輯版ppt術(shù)前準(zhǔn)備心電、血壓監(jiān)護(hù)吸氧開(kāi)通2條以上靜脈通道,快速補(bǔ)液輸血抑酸劑、止血?jiǎng)┘吧L(zhǎng)抑素或特利加壓素應(yīng)用潤(rùn)滑導(dǎo)絲并插入改良三腔管腔經(jīng)鼻插入帶導(dǎo)絲改良三腔管—胃囊充氣250-300ml牽引胃囊5分鐘后行EIS如胃鏡檢查中活動(dòng)性大出血，將導(dǎo)絲經(jīng)活檢孔插入后退鏡，再將改良三腔管循導(dǎo)絲滑入（經(jīng)口牽引）24編輯版ppt硬化方法插入胃鏡至食管下段直視下曲張靜脈內(nèi)注射如視野仍不清晰可選食管右側(cè)壁齒線上1-3cm進(jìn)針注射量每點(diǎn)2-3ml或更多。每次3-5點(diǎn),平均35ml

25編輯版ppt組織膠粘堵方法23G、25G雙腔注射針內(nèi)鏡活檢孔道注射碘油1～2ml注射針預(yù)充碘油1ml曲張靜脈內(nèi)快速注入組織膠0.5-2ml/點(diǎn)再注入碘油1ml將注射針管內(nèi)混合液推入以封住進(jìn)針口退出針頭，注射5％葡萄糖液5ml，沖洗注射針以防堵塞。依上述步驟進(jìn)行第2點(diǎn)注射。26編輯版ppt改良三腔管牽引下EIS

—11活動(dòng)性出血2三腔管牽引3注射4靜脈內(nèi)EIS后局部隆起27編輯版ppt噴射性大出血牽引硬化硬化后改良三腔管牽引下EIS-228編輯版ppt胃底靜脈曲張破裂出血行組織膠（Histocrryl）粘堵治療胃底盤狀靜脈曲張破裂出血組織膠注射注射后破裂口被封堵呈淚滴征29編輯版ppt曲張靜脈內(nèi)粘堵后破口局部所見(jiàn)21330編輯版pptEIS術(shù)后近期內(nèi)鏡下局部表現(xiàn)潰瘍形成瘢痕形成潰瘍致再出血食管相對(duì)狹窄31編輯版ppt術(shù)后處理1、常規(guī)靜脈使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑2、常規(guī)應(yīng)用兩種廣譜抗生素3、生長(zhǎng)抑素或特利加壓素使用32編輯版ppt總結(jié)與討論33編輯版ppt老年人危重門脈高壓大出血的特征1.活動(dòng)性大出血，患者很易出現(xiàn)休克癥狀

2.出血量大，內(nèi)鏡下視野多不清

3.食管下段曲張靜脈可多處破裂

4.外院急診轉(zhuǎn)入，仍出血不止（帶三腔二囊管插入者）34編輯版ppt改良三腔管插入方法1、導(dǎo)絲引導(dǎo)大大提高了三腔管插入速度與止血成功率

2、常規(guī)插管，胃囊充氣牽引，臨時(shí)止血止血后放松牽引

3、術(shù)中一旦發(fā)生大出血，再次牽引止血35編輯版ppt注射要點(diǎn)1.胃食管交界處及其上方3cm以內(nèi)2.選擇靜脈出血點(diǎn)遠(yuǎn)端作為進(jìn)針點(diǎn)3.硬化劑注射應(yīng)足量、快速4.左側(cè)臥位，更好暴露食管右側(cè)壁5.視野不清選賁門上不同平面多處盲目注射36編輯版ppt

并發(fā)癥防治

狹窄：避免同平面多處EIS，盡量靜脈內(nèi)注射穿孔：避免血管外大量注射發(fā)熱：少數(shù)高熱，嚴(yán)格消毒，術(shù)后使用抗生素胸痛：均有胸痛，一般12hr緩解，對(duì)癥處理肺栓塞、胸腔積液、心包積液：治療均能恢復(fù)遠(yuǎn)端栓塞問(wèn)題：罕見(jiàn)37編輯版ppt關(guān)于急診EIS禁區(qū)的商榷

血的教訓(xùn)融合的粗大曲張靜脈團(tuán)高位食管靜脈曲張單支粗大曲張靜脈紅色征融合成血竇、血池粗大胃底靜脈38編輯版ppt急診EIS禁區(qū)1---謹(jǐn)慎注射！由幾支曲張靜脈在食管下段融合為粗大曲張靜脈團(tuán)，或向賁門、胃體延伸者39編輯版ppt急診EIS禁區(qū)2---切忌注射！高位食管靜脈曲張（常鄰近于上腔靜脈）40編輯版ppt急診EIS禁區(qū)3---切忌注射！單支曲張靜脈顯著、廣泛、呈藍(lán)紫色41編輯版ppt急診EIS禁區(qū)4---切忌注射！紅色征融合成血竇、血池靜脈壓力高、管壁薄、硬化效果差42編輯版ppt急診EIS禁區(qū)5---切忌注射！粗大胃底團(tuán)狀、盤狀靜脈

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粘堵治療無(wú)禁區(qū)！44編輯版ppt

聯(lián)合硬化、粘堵治療打破急診內(nèi)鏡治療禁區(qū)！共同點(diǎn)：止血、硬化各有側(cè)重不同點(diǎn)：硬化－閉塞曲張靜脈粘堵－封閉破裂口為主聯(lián)合治療打破了禁區(qū)!45編輯版pptEIS加粘堵治療

（食管靜脈曲張EIS