系統(tǒng)性血管炎醫(yī)學課件

系統(tǒng)性血管炎定義血管壁內或全程炎癥，導致血流改變，甚至損害血管的完整性可以累及一個或多個器官，累及一種或多種類型血管

血管分類大血管：主動脈及其導向主要部位（如肢體、頭頸）的最大分支中等動脈：比主動脈分支小，但仍具有內膜、筋膜、肌肉層、外膜四個要素的血管，主要臟器動脈（腎、肝、冠狀、腸系膜動脈）小血管：微小靜脈、毛細血管、微動脈及微動脈連接的遠端動脈分支腎小球與毛細血管的區(qū)別細微，導致腎小球腎炎的血管炎屬于小血管的血管炎血管炎的分類模擬圖系統(tǒng)性血管炎的病理特點丘疹潰瘍潰瘍網(wǎng)狀青斑潰瘍壞死斑疹瘀點和瘀斑潰瘍結節(jié)紅斑大動脈炎

典型臨床表現(xiàn)者診斷并不困難。40歲以下女性，具有下列表現(xiàn)一項以上者，應懷疑本病。

（1）

單側或雙側肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn)

動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出。

（2）

腦動脈缺血癥狀，表現(xiàn)為單側或雙側頸動脈搏動減弱或消失，以及頸部血管雜音。

（3）

近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高血壓，伴有上腹部二級以上高調血管雜音。

（4）

不明原因低熱，聞及背部脊柱兩側、或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜音，脈搏有異常改變者。

（5）

無脈及有眼底病變者。

大動脈炎診斷標準

采用1990年美國風濕病學會的分類標準：

（1）發(fā)病年齡≤40歲

出現(xiàn)癥狀或體征時年齡<40歲。

（2）肢體間歇性跛行

活動時一個或更多肢體出現(xiàn)乏力、不適或癥狀加重，尤以上肢明顯。

（3）肱動脈搏動減弱

一側或雙側肱動脈搏動減弱。

（4）血壓差>10mmHg

雙側上肢收縮壓差>10mmHg。

（5）鎖骨下動脈或主動脈雜音

一側或雙側鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音。

（6）動脈造影異常

主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。

符合上述6項中的3項者可診斷本病。大動脈炎按病變部位分型Ⅰ型-主動脈弓綜合征（頭臂動脈型）頸動脈或椎動脈狹窄和閉塞：腦和頭面部缺血癥狀上肢缺血：手臂麻木、無力、酸痛、肌肉萎縮、脈搏減弱或消失、單側或雙側上肢血壓下降鎖骨下動脈竊血綜合征：患側上肢活動時發(fā)生一過性頭暈或暈厥頸動脈或鎖骨下動脈血管雜音。大動脈炎按病變部位分型Ⅱ型-腹主動脈綜合征（主腎動脈型）下肢缺血：下肢無力、疼痛、溫度降低、間歇性跛行、下肢脈搏減弱或消失、下肢血壓下降腎動脈狹窄：引起腎血管性高血壓腸系膜血管狹窄：腹痛腹瀉、便血，嚴重者出現(xiàn)節(jié)段性腸壞死可伴有主動脈瓣關閉不全；上腹部聞及血管雜音。大動脈炎按病變部位分型Ⅲ型-Ⅰ型+Ⅱ型：病變廣泛，病情較重，預后較差。Ⅳ型-肺動脈型：肺動脈高壓。大動脈炎的治療：一糖皮質激素病情活動：潑尼松0.5～1mg/kg/d疾病活動控制后逐漸減藥維持劑量潑尼松≤10mg/d。約50%患者對單純激素治療有效大動脈炎的治療：二細胞毒藥物疾病進展者或激素撤減困難者，加用細胞毒藥物治療。CTXMTX10～25mg，qw，AZA防止血栓形成：抗聚藥物（阿司匹林）以及擴張血管治療。血管閉塞，藥物無效?？煽紤]血管成形術巨細胞（顳）動脈炎臨床表現(xiàn)

頭痛70-90%體重下降50%發(fā)熱40%PMR40-60%視力受損15-20%下肢跛行15%CNS受累5-10%

巨細胞動脈炎

（1）

發(fā)病年齡50歲；（2）

新近發(fā)生的頭痛，新起或與既往性質不同的局限性頭痛；（3）

出現(xiàn)咀嚼肌、舌肌間歇性運動障礙或吞咽困難或不適；（4）

顳動脈異常，與動脈硬化無關的顳動脈觸痛，搏動減弱等；（5）

頭皮觸痛和結節(jié)，顳動脈區(qū)域頭皮觸痛或觸及結節(jié)；（6）

動脈活檢異常，動脈炎癥伴大量單核細胞浸潤和炎性肉芽腫，通常含多核巨細胞。

以上6條中具備3條或3條以上者可診斷巨細胞動脈炎。

巨細胞動脈炎激素：劑量應個體化以PMR為突出表現(xiàn)，動脈炎相對較輕，無視力受損者，只需要小～中劑量激素血管炎癥明顯、有急性視力受損或栓塞現(xiàn)象者，可短期使用MP沖擊病情控制，逐漸減藥，潑尼松≤10mg維持。細胞毒藥物：單用激素不能控制病情，或激素減量中疾病不穩(wěn)定者，需用細胞毒藥物CTX50mg—150mg/d，poAZA100mg/d，維持劑量50mg/dMTX10mg，qw,最大劑量≤25mg,維持劑量5mg～7.5mg，qw風濕性多肌痛(PMR)

可根據(jù)下述6條臨床特征作出診斷：（1）

發(fā)病年齡≥50歲。（2）

頸部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少兩處，并伴晨僵，持續(xù)四周或以上（3）

血沉≥50mm/hr（魏氏法）。（4）

抗核抗體及類風濕因子陰性。（5）

小劑量糖皮質激素（潑尼松10-15mg/日）治療反應甚佳。須除外繼發(fā)性多肌痛癥。

風濕性多肌痛PMR和GCA的關系40-60%GCA患者有PMR癥狀，可早于或晚于GCA表現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)。這些GCA

患者中一半是以PMR為首發(fā)癥狀10-15%PMR患者有GCAGCA可于PMR起病和治療后發(fā)展而來GCA治療需要的類固醇激素劑量大于PMR結節(jié)性多動脈炎按1990年美國風濕病學學院的“結節(jié)性多動脈炎”診斷標準：

⑴體重下降≥4kg；（發(fā)病后表現(xiàn)）；

⑵網(wǎng)狀青斑（四肢和驅干）；

⑶睪丸痛和/或壓痛；（不是因感染、外傷或其他原因引起）

⑷肌痛、乏力或下肢壓痛；

⑸多發(fā)性單神經炎或多神經炎；

⑹舒張壓≥90mmHg；

⑺血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl（非腎前因素）；

⑻血清HBV標記陽性（HBs抗原或抗體）；

⑼動脈造影見動脈瘤或血管閉塞（除外動脈硬化，纖維素性異常形成等其他非炎癥性病變）；

⑽中小動脈壁活檢見有包括中性粒細胞的炎性細胞浸潤。

上述10條中至少有3條陽性者可考慮為結節(jié)性多動脈炎

ANCA相關性血管炎ANCA相關性血管炎(AAV)包括韋格納肉芽腫病(WG)、顯微鏡下多血管炎(MPA)和Churg-Strauss綜合征(CSS)3種不同的臨床病理綜合征,因血清學中抗中性粒細胞胞漿抗體陽性而得名,其中蛋白酶3－ANCA(PR3－ANCA)多見于WGMPA和CSS以髓過氧化物酶－ANCA(MPO－ANCA)為主

ANCA的染色模型可根據(jù)間接免疫熒光檢測ANCA的染色模型的差異而分為：細胞漿型ANCA（cANCA）核周型ANCA（pANCA）介于兩者之間為非典型性ANCA（x-ANCA）ANCA與血管炎及相關疾病ANCA-associatedVasculitis系統(tǒng)/器官臨床共同表現(xiàn)皮膚高出皮膚的紫癜，蕁麻疹腎臟蛋白尿、血尿、腎功能不全、壞死性腎小球腎炎呼吸道呼吸困難，咳嗽，咯血、肺浸潤肺間質病變，肺出血神經系統(tǒng)周圍神經病變（單神經炎）

顯微鏡下多血管炎本病尚無統(tǒng)一診斷標準，以下情況有助于MPA的診斷

1、

中老年，以男性多見

2、

具有前驅癥狀

3、

腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或（及）急進性進行性腎功能不全等

4、

伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)

5、

伴有關節(jié)、眼、耳、心臟、胃腸道等全身各器官受累表現(xiàn)

6、

P-ANCA陽性

7、

腎、肺活檢有助于診斷

結節(jié)性多動脈炎&顯微鏡下多血管炎鑒別Wegener肉芽腫經典的三聯(lián)癥上呼吸道受累（90%，首發(fā)70%）：中耳炎,鼻竇炎,口腔，咽喉，支氣管受累肺臟受累（87%，首發(fā)45%）：浸潤，結節(jié)，空洞腎臟（85%，首發(fā)20%）：血尿，蛋白尿，管型，pauci-immuneGN其他眼?。?8%，首發(fā)15%）：角膜炎,鞏膜炎,葡萄膜炎,視網(wǎng)膜病變皮膚（50%，首發(fā)15%）關節(jié)炎（75%，首發(fā)40%）神經（25-50%，起病少見）

WG皮膚表現(xiàn)下肢高出皮面的紫癜多形紅斑斑疹、瘀點（斑）丘疹、皮下結節(jié)壞死性潰瘍形成淺表皮膚糜爛

WG肺部受累肺泡內出血肺部血管炎韋格納肉芽腫的肺部表現(xiàn)右上肺有空洞形成WG眼部病變箭頭處為眶后腫物Wegener肉芽腫的活檢上呼吸道檢出血管炎26-48%壞死33-53%肉芽腫性炎癥42-53%肺活檢纖支鏡活檢7%開胸肺活檢90%腎臟活檢：節(jié)段性壞死性GN

肉芽腫性血管炎少見3-15%

韋格納肉芽腫

1．鼻或口腔炎癥 痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2．胸片異常胸片示結節(jié)、固定浸潤病灶或空洞3．尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細胞管型4．病理性肉芽腫性炎性改變動脈壁或動脈周圍，或血管（動脈或微動脈）外區(qū)有中性粒細胞浸潤符合2條或2條以上時可診斷為WG，病例－１男性，69歲雙下肢水腫，左膝關節(jié)疼痛2周入院（09－3－21）2周前出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，雙足麻木，行走困難，雙下肢疼痛明顯，抬起費勁，以左下肢明顯，逐漸加重血糖：14mmol/L追問病史：近1月體重下降明顯病例６－２入內分泌查體：雙下輕度水腫，肌力4+級，雙足背動脈搏動良好余體檢未發(fā)現(xiàn)以異常血常規(guī)示：WBC16.81×109/L,N77.8%,Hb128g/L,PLT360×109/L；尿常規(guī)：RBC（＋），WBC（＋），Pro（＋），隱血（＋＋）生化常規(guī)：ALT21U/L，ALP160U/L，白蛋白33.6g/l,肌酐64umol/l,CK正常病例６－３腫瘤五項（－），PPD（－）ESR58mm/h,CRP137mg/lC30.97g/l,C40.13g/lANA1:80,dsDNA(-)ANCA(-)骨穿：感染性貧血，骨髓培養(yǎng)及血培養(yǎng)（－）病例６－４24h微量白蛋白244.22mgX線：左上繼發(fā)性肺結核（穩(wěn)定期），雙膝關節(jié)及腰椎退變頭顱CT：腔隙性腦梗塞B超：左腎囊腫，雙腎彌漫性病變胸部CT（4月1日）：兩肺上葉尖后段3型結核可能，兩側胸膜增厚伴胸腔積液（少量）病例－５入院后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax37.8℃聽力逐漸下降，以左側明顯病例－６4月14日復查ALT9U/L，ALP91U/L，白蛋白22.4g/l,肌酐1081umol/l，尿酸741umol/l4月15日復查肌酐1153umol/l4月17日血常規(guī)示：WBC17.12×109/L,N86.7%,Hb88g/L,PLT147×109/L尿常規(guī)：RBC（＋＋），Pro（＋＋＋），隱血（＋＋＋），RBC305個／mm-3病例６－７CT（4月17日）：兩肺結核可能，兩側胸腔積液,心包積液，盆腔積液：右側上頜竇炎及篩竇炎CT（5月15日）：兩肺多發(fā)性結核可能大，兩側胸腔積液病例－７血管炎三項：PR3（＋），MPO（－），GBM（－）上海仁濟醫(yī)院：MPO－ANCA0.19(<1),PR3－ANCA6.13(<1)ANA譜（－）RPGNANCA相關性血管炎(wegener肉芽腫）Churg-Strauss綜合癥符合4條病例－１燕某，男性，19歲2009-9-9入院全身皮疹3月，左手背及雙下肢腫塊1月患者于3月前開始出現(xiàn)全身多處散在皮疹，以雙下肢為主，開始皮疹為紅色斑丘疹，顏色可漸變淡，疼痛不明顯，伴有瘙癢1月前患者因瘙癢難忍，自行搔抓后破潰左手背及雙大腿處出現(xiàn)一皮膚腫塊，局部皮膚紅給予抗感染治療，未見明顯好轉病例－２外院查：血常規(guī)WBC17.1×109，Hb123gl/l,plt891×109我院查CRP17.4mg/l,ESR15mm/h,BP135/90mmHg患者于2007年10月發(fā)現(xiàn)鼻息肉，5月前出現(xiàn)過敏性皮炎09-9-10查：WBC9.11×109，中性4.33×109，47.5%，淋巴1.73，19%，嗜酸2.24×109，24.6%，Hb148gl/l,plt188×109肝功能：ALT23U/L,AKP53U/L，總膽紅素7.3umol/l,總蛋白62.7g/l，白蛋白39.5g/l，球蛋白23.2g/l，CR76umol/l，總鈣2.35mmol/l病例－３ANA+dsDNA(-),ENA(-),HbsAb(+),HCV(-)HIV(-)ANCA(－),PR3(),MPO(),IgG10.1G/l,IgA1.09g/l,IgM1.54g/l,C31.34g/l,C40.25g/l,CK42u/l,LDH268u/l胸片：右上肺外帶見不規(guī)則囊狀透光區(qū)，邊界清晰，可見薄壁（右上肺薄壁空洞可能）右大腿皮膚腫塊活檢：大腿皮下膠原纖維增生，脂肪小葉間及汗腺周圍大量嗜酸性粒細胞，淋巴細胞浸潤（考慮為嗜酸性筋膜炎）病例－４患者由內分泌轉入我科，查體發(fā)現(xiàn)雙下肢可聞及哮鳴音，患者平素劇烈活動后有氣喘、胸悶左手背皮下腫塊2×3cm,雙下肢（大腿）各有一個2×3cm腫塊，CT：雙側鼻竇炎高分辨CT：肺未見異常病例－５診斷為Churg-Strauss綜合癥給予甲強龍40mg/d2009-9-25WBC15.7×109，中性10.65×109，67.7%，淋巴3.49%，嗜酸0.24×109，1.5%，Hb134gl/l,plt181×109系統(tǒng)性血管炎鑒別診斷

MPAPANCSSWG上呼吸道少見少見一般常見肺內浸潤較常見偶有常見(90%)哮喘(80%)常見(80%)多發(fā)結節(jié)性陰影到薄壁空洞肺泡出血常見無常見常見腎受累很常見常見70-80%)不多見且輕常見(80%)血象無明顯改變中性粒細胞增多嗜酸性粒細胞增多無明顯改變神經系統(tǒng)一般一般常見一般皮膚病變很常見無常見一般病理小血管的壞死性系統(tǒng)性血管炎，與肉芽腫形成無關中、小動脈壞死性血管炎各類血管（動、靜脈）血管炎及血管外肉芽腫病變伴嗜酸性粒細胞浸潤小動、靜脈的肉芽腫巨細胞性血管炎ANCA-associatedVasculitis鑒別要點特點MPAWGCSS備注肺部浸潤或結節(jié)＋＋＋＋＋＋＋＋哮喘和嗜酸粒細胞增多見CSS肺泡出血＋＋＋＋＋腎小球腎炎＋＋＋＋＋＋＋＋急進性腎衰不常見于CSS上呼道疾?。獷NT病變常提示W(wǎng)G紫癜＋＋＋＋＋＋中樞神經系統(tǒng)＋＋＋＋＋周圍神經系統(tǒng)＋＋＋＋＋＋常是CSS突出表現(xiàn)幾種類型小血管炎的鑒別特點MPAWGCSS過敏性紫癜冷球蛋白血癥血管炎小血管炎的癥狀和體征＋＋＋＋＋IgA為主的沉積－－－＋－冷球蛋白－－－－＋ANCA＋＋＋－－壞死性肉芽腫－＋＋－－哮喘和嗜酸粒細胞增多－－＋－－ANCA相關性血管炎治療1腎上腺糖皮質激素不伴有重要器官受累的CSS和不伴隨破壞性肉芽腫性病變的局限型WG患者,單純應用糖皮質激素往往足以控制病情活動對有重要器官受累的活動性AAV,需要聯(lián)合應用免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺最常用)ANCA相關性血管炎治療一般每日口服潑尼松(龍)1mg·kg-1,4～6周,逐漸減量,3個月減至15mg·d-1,6個月減至10mg·d-1,維持治療(劑量≤7.5mg·d-1)18個月靜脈甲潑尼龍沖擊治療(500～1000mg·d-1,3d)通常應用于重癥血管炎,尤其是存在快速進展性腎小球腎炎或彌漫性肺泡出血時ANCA相關性血管炎治療2環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰CTX聯(lián)用糖皮質激素是有重要器官受累的全身型AAV誘導緩解的標準治療CTX也是治療存在危及生命的重癥AAV的主要藥物,通常聯(lián)合應用血漿置換或靜脈甲基潑尼松龍沖擊治療伴有破壞性肉芽腫性病變的局限型WG,甲氨蝶呤治療無效的局限型或早期系統(tǒng)性AAV,也需要應用環(huán)磷酰胺ANCA相關性血管炎治療CTX的應用有每日低劑量口服方案(2mg·kg-1·d-1)(NIH方案)和間歇靜脈沖擊治療方案(每次15mg·kg-1,間隔2～3周)(EUVAS方案)兩種方法因CTX長期毒性與累積劑量有關,建議對活動性AAV應用CTX治療3～6個月,一旦誘導緩解,可以換用毒性較小的免疫抑制劑(如硫唑嘌呤或甲氨蝶呤)維持治療。超敏性血管炎綜合征Henoch-Schonlein紫癜

IgA介導皮膚表現(xiàn)突出GI癥狀（可為首發(fā)表現(xiàn)）血尿（常見）預后一般良好冷球蛋白血癥性血管炎免疫復合物病

HCV相關皮膚，肌肉，關節(jié),神經腎臟病變較過敏性紫癜為重皮膚白細胞破碎性血管炎

過敏性紫癜（亨諾-許蘭氏紫癜）（Henoch-Scholein紫癜）（HSP）過敏性紫癜皮疹皮疹高出皮面，有觸痛血小板正常伴有腹痛ANCA-associatedVasculitis內臟/系統(tǒng)(%)MPAWGCSS過敏性紫癜冷球蛋白血癥血管炎皮膚4040609090腎臟9080455055肺臟509070<5<5肌肉6060507570神經系統(tǒng)3050701040胃腸道5050706030ANCA(%)709050

白塞病

（Behcet’sdisease,BD）有反復口腔潰瘍并有其他4項中2項以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。與本病密切相關并有利于診斷的癥狀還有：關節(jié)痛或關節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動脈栓塞和（或）動脈瘤、中樞神經病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。1．反復口腔潰瘍：1年內反復發(fā)作3次，醫(yī)生觀察到或患者阿弗他潰瘍。2．反復外陰潰瘍：醫(yī)生觀察到或患者有過外陰部阿弗他潰瘍或疤痕。3．眼病變：前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時玻璃體內有細胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎。4．皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質激素的青春期后患者出現(xiàn)痤瘡樣結節(jié)。5．針刺試驗陽性：試驗后24－48小時由醫(yī)生看結果。國際白塞病研究組制定的白塞病國際分類標準（1989）Logo實驗及其它檢查無特異性實驗室異常部分患者活動期可有炎性指標血沉增快、C反應蛋白升高HLA-B51陽性率57%-88%多見于眼、消化道病變患者，提示預后差針刺反應試驗與病情活動性有關針對系統(tǒng)病變的特殊檢查治療目前尚無公認的有效根治辦法應盡早治療，治療的目標為避免癥狀復發(fā)和重要器官的不可逆的損傷根據(jù)病人受累部位及病變嚴重程度選擇用藥及應用途徑。當重要器官受累時常聯(lián)合使用糖皮質激素藥物和免疫抑制劑如對常規(guī)藥物療效不佳，可聯(lián)合應用生物治療如INF-α、TNF-α受體拮抗劑胃腸道、血管、心臟瓣膜受累，藥物治療無效或病情進展時，需手術治療。治療一般治療局部治療：口腔潰瘍、眼結、角膜炎