章臨床報(bào)告與記錄

第六章臨床報(bào)告與記錄ClinicalReportandRecord臨床報(bào)告出院總結(jié)手術(shù)報(bào)告會(huì)診報(bào)告臨床記錄入院評(píng)估會(huì)診申請(qǐng)記錄病程記錄麻醉前紀(jì)錄出院記錄6.1出院總結(jié)出院總結(jié)的實(shí)質(zhì)是病歷（內(nèi)容和作用）包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、系統(tǒng)復(fù)習(xí)、查體、化驗(yàn)資料、住院過程、出院診斷、出院后用藥和出院醫(yī)囑6.1.1住院過程記述病人住院期間接受檢查與治療的情況以及病人出院時(shí)的情況一般使用過去式和過去完成時(shí)，句式上多使用被動(dòng)語態(tài)常用詞匯Respiratory

system:

呼吸系統(tǒng)

Sore

throat咽痛

chronic

cough

慢性咳嗽

sputum咳痰

hemoptysis

咯血

dyspnea呼吸困難

chest

pain

胸痛cardiovascular

system:

循環(huán)系統(tǒng)

Palpitation心悸

dyspnea

on

exertion

活動(dòng)后氣促syncope

暈厥

edema

of

lower

limbs

下肢水腫precordial

pain

心前區(qū)疼痛

Digestive

system:

消化系統(tǒng)

anorexia

食欲減退sour

regurgitation

反酸vomiting

嘔吐

abdominal

distention

腹脹abdominal

pain

腹痛constipation

便秘diarrhea

腹瀉

Hematemesis嘔血

melena黑便

hematochezia

便血

jaundice

黃疸Urinary

system:

泌尿系統(tǒng)

lumbago

腰痛frequent

micturition尿頻

urgent

micturition

尿急urodynia

尿痛

dysuria排尿困難hematuria血尿

nocturia夜尿

polyuria

多尿oliguria

少尿facial

edema

面部水腫

Hematopoietic

system

造血系統(tǒng)

Fatigue

乏力dizziness

頭昏blurred

vision

視力模糊gingival

bleeding

牙齦出血

subcutaneoushemorrhage

皮下出血ostealgia

骨痛epistaxis

鼻衄

Metabolic

and

endocrine

system:

代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)

Excessive

appetite

食欲亢進(jìn)sweats

多汗cold

intolerance

畏寒

polydipsia

多飲

煩渴tremor

hands雙手震顫

change

of

character

obvious

性格改變obesity

顯著肥胖

emaciation消瘦

hirsutism多毛

hair

losing毛發(fā)脫落

pigmentation

色素沉著著change

of

sexual

function

性功能改變

amenorrhea

閉經(jīng)

Musculoskeletal

system

肌肉骨骼系統(tǒng)

Floating

arthralgia

游走性關(guān)節(jié)痛arthralgia

關(guān)節(jié)痛swelling

of

joints

關(guān)節(jié)紅腫

deformiteies

of

joints

關(guān)節(jié)變形myalgia肌肉痛

atrophy

of

muscle

肌肉萎縮

Nervous

system

神經(jīng)系統(tǒng)

Dizziness頭昏

headache

頭痛vertigo

眩暈syncope

暈厥degeneration

of

memory

記憶力減退

insomnia

失眠disturbance

of

consciousness

意識(shí)障礙

tremor

顫動(dòng)spasm抽搐

paralysis

癱瘓

paresthesia

感覺異常常用句型1)sb.wasadmittedfor/becauseof/with…某人因……入院2)…toleratedtheprocedure………接受治療……3)On…h(huán)ospitaldaysb.wastakento…入院……天，某人被送進(jìn)……4)sb.wasplacedon…/…wastreatedwith…某人使用了……5）sb.wasdischargedin…某人……出院6)sb.wastreatedfor…某人被診斷為……7)Acourseof…wasgiven…with…某人被給予了一療程的……治療后……8)Follow-upchestfilmshowed…復(fù)查胸片顯示……9)…returnedto………恢復(fù)……10)…wasgiven/usedto…使用……11)…wascombinedwith………結(jié)合……進(jìn)行治療實(shí)例住院過程治療的第一天用呼吸機(jī)緩解呼吸困難。每2小時(shí)加10滴異丙腎上腺素于呼吸機(jī)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)，給病孩用普魯卡因青霉素60萬單位肌肉注射，每日一次?；颊咔闆r逐漸好轉(zhuǎn)，她能很好進(jìn)食。2007年5月18日在很好的情況下出院。（IMq.d.詳見后續(xù)章節(jié)）6.1.2出院診斷出院診斷只列出出院期間所診治的疾病一般采用名詞詞組例如：出院診斷：哮喘、咽炎DischargeDiagnosis:Asthma,Pharyngitis常見病-中英文對(duì)照

bronchitis

支氣管炎

cirrhosis

肝硬化

diabetes

糖尿病

mastitis

乳腺炎

pancreatitis

胰腺炎

appendicitis

闌尾炎

carcinoma

of

colon

結(jié)腸炎

cholecystitis

膽囊炎

angiitis

脈管炎

enteritis

腸炎

gastritis

胃炎

hepatitis

肝炎

hypertension

高血壓

leukemia

白血病

myocarditis

心肌炎

nephritis

腎炎

peritonitis

腹膜炎

pleuritis

胸膜炎

pneumonia

肺炎

rheumatoid

arthritis

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6.1.3出院后用藥醫(yī)生給病人出院的處方寫法1：藥名+用量+用法寫法2：一句話或者一小段落例如:強(qiáng)敵松80毫克，一日一次Prednisone80mg.q.d.ThepatientwasdischargedonPrednisone80mgeachday.頭孢氨芐

Cefalexin

片劑、膠囊劑、顆粒劑頭孢拉定

Cefradine

片劑、膠囊劑頭孢噻肟鈉

Cefotaxime

頭孢唑林鈉

Cefazolin

氨曲南

Aztreonam頭孢氨芐

Cefalexin

頭孢呋辛

Cefuroxime

頭孢克洛

Cefaclor頭孢羥氨芐

Cefadroxil

頭孢曲松鈉(頭孢三嗪)

Ceftriaxone頭孢他啶

Ceftazidime

注射劑常見藥名

氨芐西林鈉(氨芐青霉素)

Ampicillin

苯唑西林鈉(苯唑青霉素)

Oxacillin

氯唑西林鈉(鄰氯青霉素)

Cloxacillin

青霉素鈉鹽Benzylpenicillin

青霉素V鉀Phenoxymethyl

penicillin阿洛西林鈉(苯咪唑青霉素)

Azlocillin

美洛西林鈉

Mezlocillin

哌拉西林鈉

Piperacillin

普魯卡因青霉素

Procaine

Benzylpenicillin

常見用量No./N.——數(shù)目、個(gè)s.s——一半ug.——微克mg.——毫克g.——克kg.——千克（公斤）ml.——毫升L.——升q.s——適量Ad.——加至常見用法St./Stat.——立即、急速Cit.——急速s.o.s.——需要時(shí)p.r.n——必要時(shí)a.c.——飯前p.c.——飯后a.m.——上午p.m.——下午q.n.——每晚h.s.——睡前q.h.——每小時(shí)q.d.——每日1次B.i.d.——每日2次T.i.d.——每日3次Q.i.d.——每日4次q.4h.——每4小時(shí)1次p.o.——口服ad.——內(nèi)服adus.ext.——外用H.——皮下注射im./M.——肌肉注射iv./V.——靜脈注射ivgtt.——靜脈滴注Inhal.——吸入常見句型Thepatientwasdischargedon…(藥名+用量+用法）Thepatientistotake/continuetaking…6.1.4出院醫(yī)囑醫(yī)生需說明出院后的注意事項(xiàng)、治療方案、復(fù)診安排多用祈使句1)Thepatientwastold(not)to…2)Thepatientwasgiveninstructionsstrictly(not)to…3)Thepatientissupposedto…4)Thepatientisto…5)Thepatientshould…出院醫(yī)囑兩種格式格式一出院醫(yī)囑1、營養(yǎng)適當(dāng)充分休息2、病假一周3、避免受涼4、15天后復(fù)查DischargemendationsGetadequatenourishmentandrestRestforandoff-dutyweekBesurenottocatchcoldComeforcheck-upin15days格式二出院醫(yī)囑：面告病人5月6日與主治醫(yī)師聯(lián)系一次，并建議他戒酒，盡量吃糖尿病人的飲食。DischargeInstructions:ThepatientwasgivenstrictlytofollowupwithhisattendingphysicianonMay6,2007;andtofollowhisdiabeticdietastolerated.Hewastoldnottodrinkandfurtheralcohol.

出院總結(jié)姓名Patient’sname性別Sex年齡age病卡號(hào)CardNumber職業(yè)Occupation婚姻狀況MaritalStatus入院時(shí)間DateofAdmission出院時(shí)間DateofDischarge現(xiàn)病史PresentIllness既往史PatientHistory家族史FamilyHistory個(gè)人史PersonalHistory查體PhysicalExamination化驗(yàn)資料LaboratoryData住院過程HospitalCourse出院診斷DischargeDiagnosis出院醫(yī)囑Dischargemendation6.2手術(shù)報(bào)告手術(shù)報(bào)告的結(jié)構(gòu)：1）術(shù)前診斷PreoperativeDiagnosis2）術(shù)后診斷PostoperativeDiagnosis3）手術(shù)名稱Surgery/Operation4）程序Procedure5）記載病人姓名、手術(shù)者operator、麻醉名稱anaesthesia和麻醉師anaesthetist時(shí)態(tài)：過去式語態(tài)：被動(dòng)6.3會(huì)診申請(qǐng)記錄會(huì)診申請(qǐng)記錄，是邀請(qǐng)會(huì)診涵的草稿。包括患者病情、會(huì)診理由或會(huì)診目的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師根據(jù)病情需要決定實(shí)例（書）常用句型1）Thepatientwastakento…2)…wasgiven…3)…incisionwasmade…4)…toleratedtheprocedure…5)…lefttheoperatingroom…實(shí)例（書）會(huì)診記錄會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師書寫作用與病歷相似會(huì)診記錄包括以下內(nèi)容：一、一般情況介紹姓名、記錄號(hào)碼、科室Service、治療醫(yī)師AttendingPhysician、會(huì)診醫(yī)師ConsultantPhysician、入院日期、會(huì)診日期ConsultantDate二會(huì)診原因ReasonforConsultation主訴ChiefComplaint現(xiàn)病史HistoryofPresentIllness既往史PastMedicalHistory社會(huì)史SocialHistory家族史FamilyHistory系統(tǒng)回顧ReviewofSystem體格檢查PhysicalExamination第二部分為病歷的補(bǔ)充，若完全相同，則填寫Asintheadmissioncasehistory三、化驗(yàn)檢查資料PertinentLaboratoryData印象Impression建議mendation實(shí)例（書）6.5病程記錄記錄病人入院的病情、診斷，住院期間的診治過程與疾病發(fā)展情況出院時(shí)的轉(zhuǎn)臺(tái)與醫(yī)囑，隨訪復(fù)查的情況格式：日記、段落實(shí)例6.6入院評(píng)估入院時(shí)對(duì)病人的評(píng)估包括：1、一般情況Generaldata、2、健康與治療Healthperception/Management、3、營養(yǎng)與代謝Nutrition/Metabolic、4、排泄Elimination、5、睡眠與休息Sleep/rest1、一般情況GeneraldatAdmittedto收入……病區(qū)Date入院日期Time時(shí)間Via通過From來自paniedby陪護(hù)人Primarylanguage主要語種vitalsigns生命體征T(temperature)P(pulse)R(respiration)BP(bloodpressure)HT(height)WT(weight)Adversereactiontodrugs,food,etc.Orientationtopatientcaseunit是否送入觀察室patientbelongings物品Locationofvaluablesadmittingnurse2、HealthPerception/ManagementTobecompletedbyanRA(registerednurse)：Advancedirectives:有無預(yù)先指令I(lǐng)nformationproviderDatetime日期時(shí)間Datasource資料來源patient’sperceptionofgeneralhealth/reasonforadmission病人的一般健康狀況和入院的原因Medication：Name藥名Dose劑量Frequency次數(shù)Lastdose最后一次劑量Habits/Practiceswhichaffecthealthstatus影響病人健康的習(xí)慣與行為3、Nutrition/MetabolicUsualdiet/restrictions日常飲食與限制Recentweightgain/loss最近體重增加或減輕Problemswitheating/dentalhealth進(jìn)食情況與牙齒健康情況Skincondition/integrity皮膚情況有否損傷4、Eliminationusualbowel/bladderpattern(排大小便的情況）Problems/recentchanges存在的問題以及最近的變化6.7麻醉前紀(jì)錄

包括：AnestheticHistory麻醉史SystemReview系統(tǒng)復(fù)習(xí)PhysicalExam體格檢查LabData實(shí)驗(yàn)資料Discussion討論5、Sleep/Restusualroutine/quality/changes/difficulties常規(guī)情況、睡眠與休息的質(zhì)量、是否有什么變化、有什么困難AnestheticHistory麻醉史

PreopDiagnosis術(shù)前診斷PlannedProcedure麻醉程序的計(jì)劃Age年齡M/F男/女Height身高Weight體重PreviousAnestheticHistory是否有麻醉史CurrentMedications現(xiàn)在用藥情況Smoking,Alcohol,Drugs有無吸煙、飲酒、吸毒Identification鑒定結(jié)果FamilyHistory/SurgicalProblems煙、毒的家族史或外科疾病Allergies/Documentation過敏和提供信息文件SystemReview系統(tǒng)復(fù)習(xí)Cardiovascular心血管pulmonary肺Renal腎Hepatic肝Neurological神經(jīng)Gastrointestinal胃腸Hematological血液Endocrine/Metabolic內(nèi)分泌、代謝Musculoskeletal肌肉骨骼

Psychiatric精神Obstetrical產(chǎn)科PhysicalExam體格檢查Vitalsigns生命體征General一般情況Airway氣道Teeth牙齒Lungs肺部Heart心臟Abdomen腹部Extremities四肢Spine脊柱RegionalAnesSite局麻部位LabData實(shí)驗(yàn)資料ChestX-Ray胸部X線EGG心電圖檢查Na鈉K鉀CL氯CO2二氧化碳

BUN血尿素氮WBC白細(xì)胞PT肺結(jié)核Creat肌肝HB/HCT血紅蛋白、血細(xì)胞比容PTT部分凝血激酶時(shí)間GLU葡萄糖LFTS肝功能試驗(yàn)PLTS血小板

Discussion討論Assessment總評(píng)估FullStomach全胃準(zhǔn)備ASA麻醉評(píng)估Plan麻醉計(jì)劃Precautions注意事項(xiàng)Signature(s)記錄者簽名6.8出院記錄記錄病人住院全過程分為九大類一、患者入院情況入院日期Admitdate入院時(shí)間Admittime患病日期Patdate患病時(shí)間Pattime

狀況status病房、病床的號(hào)碼Room/Bed

陪護(hù)代碼.code住院號(hào)Unit二、患者個(gè)人情況患者姓名Patientname性別Sex社會(huì)保險(xiǎn)Soc.Sec.#婚姻狀況Mar.St.種族Race宗教Rel語言Lang.出生日期Dateofbirth年齡Age病人永久性通訊地址Patientpermanentaddress

國外通訊地址Foreigncountryaddress

患者當(dāng)?shù)刈≈稰atientlocaladdress

電話號(hào)碼Tel.#

三、患者雇主的情況雇主的姓名地址Employername&address業(yè)務(wù)電話號(hào)碼