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文檔簡介

1/1官方指定長沙市工傷認定申請表官方指定長沙市工傷認定申請表:

長沙市工傷認定申請表

（個人申請）

NO。（()號）

申請人

與受傷職工關系

受傷職工姓名

性別

______年齡

身份證號碼

聯系方式

送達地址

郵箱

單位名稱

聯系人

聯系電話

送達地址

郵編

工作崗位

入職時間

受傷時間

診斷時間

受傷部位

（以下由職業(yè)病人填寫）

職業(yè)病名稱

崗位

接觸時間

受傷

經過

簡述

申請事項：

申請人簽字（捺?。?/p>

______年______月______日

用人單位意見：

經辦人簽字（公章）

______年______月______日

說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。

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