胸痛的鑒別診斷和診斷流程課件

胸痛的鑒別診斷及處理胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛的臨床意義胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診科的患者十分常見(jiàn)超過(guò)30種疾病可有胸痛表現(xiàn)胸痛的鑒別診斷和診斷流程鑒別診斷胸痛的主要意義首先是快速識(shí)別胸痛的高?；颊?，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，并迅速采取措施，若漏診可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在急診就醫(yī)中誤診的高?；颊咚劳雎始s為25％，是住院患者的2倍，并可引起一定比例的醫(yī)療糾紛。其次排除低?；颊?，對(duì)于無(wú)生命危險(xiǎn)的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的胸痛、胃、食管疾患或焦慮綜合征，若誤將這些疾病當(dāng)成心源性胸痛而收入院，不但會(huì)給患者和家屬帶來(lái)不必要的精神壓力，也浪費(fèi)了大量的人力和物力，而且也導(dǎo)致了醫(yī)院的床位緊張。

胸痛的鑒別診斷和診斷流程流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車(chē)（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛常見(jiàn)的病因1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病心絞痛；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周?chē)?、食管癌?、腹部臟器疾病膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片等）、檢驗(yàn)等區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度胸痛的鑒別診斷和診斷流程詳細(xì)了解胸痛特點(diǎn)部位、放射痛性質(zhì)、范圍時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往史和已做的處理胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛的特點(diǎn)與相關(guān)疾病胸痛起病急?。盒赝囱杆龠_(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和／或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛的特點(diǎn)與相關(guān)疾病胸部壓榨感伴呼吸困難：

ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛的特點(diǎn)與相關(guān)疾病胸痛伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛的特點(diǎn)與相關(guān)疾病胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛的鑒別診斷和診斷流程體格檢查皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗、心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：胸痛的鑒別診斷和診斷流程輔助檢查必查：心電圖（有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等胸痛的鑒別診斷和診斷流程重要的輔助檢查心肌損傷標(biāo)記物

CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白凝血功能和D-Dimer血常規(guī)、血?dú)?、肝腎功等胸痛的鑒別診斷和診斷流程危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸.胸痛的鑒別診斷和診斷流程心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;常有血壓改變(降低或增高);

心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。

胸痛的鑒別診斷和診斷流程心絞痛特點(diǎn)胸痛部位放射部位胸痛性質(zhì)持續(xù)時(shí)間誘因緩解因素伴隨癥狀胸痛的鑒別診斷和診斷流程

急性冠脈綜合征

不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，

急性非ST段抬高型心肌梗死胸痛的鑒別診斷和診斷流程ACS臨床分類(lèi)AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.入院ST段抬高胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛

NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時(shí)疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位；疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不典型胸痛較為常見(jiàn)，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

輔助檢查心電圖：

心電圖特征性改變：相鄰2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動(dòng)態(tài)變化。部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯

心電圖動(dòng)態(tài)性改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時(shí)后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線(xiàn)；數(shù)小時(shí)至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時(shí)R波減低或消失；胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

輔助檢查血清心肌損傷標(biāo)記物：診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測(cè)肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標(biāo)記物應(yīng)有動(dòng)態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定血中存在時(shí)間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

輔助檢查超聲心動(dòng)圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低、無(wú)運(yùn)動(dòng)甚至反向運(yùn)動(dòng)；超聲心動(dòng)圖是診斷心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：持續(xù)劇烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解2.心電圖表現(xiàn)：相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物（CKMB、心肌特異的肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始；胸痛的鑒別診斷和診斷流程時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)18導(dǎo)聯(lián)ECG，20分鐘內(nèi)完成CKMB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白，做出AMI的診斷，詢(xún)問(wèn)缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標(biāo)志物檢查尤其是肌鈣蛋白對(duì)于AMI有重要的診斷價(jià)值胸痛的鑒別診斷和診斷流程一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死

治療方案選擇溶栓后PCI胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

應(yīng)急救使用的藥物急性STEMI的急診治療以再灌注(溶栓和急診PCI)為主，藥物治療為輔，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)閉塞冠脈的再通緩解癥狀：無(wú)禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過(guò)1.5mg抗血小板：確診后立即使用阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300-600mg嚼服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：

主張所有STEMI患者，急性期均進(jìn)行抗凝治療。β阻滯劑：無(wú)禁忌者立即使用β阻滯劑調(diào)脂藥物：無(wú)禁忌者立即使用他汀類(lèi)藥物ACEI/ARB：無(wú)禁忌證患者立即使用ACEI類(lèi)，對(duì)于不能耐受ACEI的患者，使用ARB胸痛的鑒別診斷和診斷流程一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—直接PCI直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）（1）具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者（2）高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者（3）有溶栓禁忌證者（4）高度疑診為STEMI者注：急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開(kāi)通，門(mén)-球時(shí)間（door-to-balloontime）<90分鐘起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療胸痛的鑒別診斷和診斷流程病例：直接PCI患者，女性，77歲，因“突發(fā)胸悶胸痛半小時(shí)”急診入院。既有“高血壓病，2型糖尿病”病史。急診心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，前壁ST段抬高。胸痛的鑒別診斷和診斷流程病例：直接PCI

胸痛的鑒別診斷和診斷流程一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

治療方案—靜脈溶栓靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）從急診室到溶栓治療開(kāi)始，門(mén)-針時(shí)間<30分鐘（1）無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病≤3小時(shí)的患者（2）無(wú)條件行急診PCI（3）PCI需延誤時(shí)間（門(mén)-球時(shí)間>90分鐘）者溶栓藥物使用方法重組人尿激酶原：20mg+NS10ml靜脈推注（3分鐘內(nèi)），后30mg+NS90ml于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素（溶栓前肝素60U/Kg，溶栓后以12U/kg/h靜脈泵入，維持48小時(shí)，監(jiān)測(cè)APTT維持在50-70秒）；重組人組織型纖溶酶原衍生物（瑞通立）：18mg+18mg分兩次靜脈注射，兩次間隔30分鐘，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上。胸痛的鑒別診斷和診斷流程AMI溶栓治療患者男性，68歲，系“突發(fā)胸悶2小時(shí)余”急診入院。否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史，有吸煙史40年、每天10支，飲酒史40年、每天2兩。胸痛的鑒別診斷和診斷流程一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI胸痛的鑒別診斷和診斷流程病例：溶栓后PCI胸痛的鑒別診斷和診斷流程非ST段抬高型急性冠脈綜合征

輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影：NSTE-ACS患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證:心絞痛反復(fù)發(fā)作,胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療效果不滿(mǎn)意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介人治療或急診CABG；活動(dòng)耐量明顯減低；梗死后心絞痛；陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛；嚴(yán)重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性主動(dòng)脈夾層（AAD）危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期高血壓、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征、脈搏缺失胸痛的鑒別診斷和診斷流程主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口入主動(dòng)脈壁，使中層從外膜剝離，其死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應(yīng)，休克。有時(shí)夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動(dòng)脈相關(guān)如腦卒中，心肌梗死或小腸梗死，到脊髓的血供受影響引起下肢輕癱或截癱，肢體缺血，這些表現(xiàn)類(lèi)似動(dòng)脈栓塞。主動(dòng)脈CT掃描等影像學(xué)檢查可以確立診斷。胸痛的鑒別診斷和診斷流程主動(dòng)脈夾層分型

I型II型IIIa型IIIb型胸痛的鑒別診斷和診斷流程AAD的輔助檢查X線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影胸痛的鑒別診斷和診斷流程AAD的輔助檢查X線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG256層CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影胸痛的鑒別診斷和診斷流程AAD的輔助檢查X線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影胸痛的鑒別診斷和診斷流程主動(dòng)脈夾層治療主動(dòng)脈夾層診斷一旦確立，應(yīng)盡早開(kāi)始藥物治療：積極給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療；迅速控制血壓，通常聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和β-阻滯劑，目標(biāo)是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平；控制心率和減慢左室收縮的速率，通常使用β受體阻滯劑；所有主動(dòng)脈近端的急性?shī)A層撕裂均有手術(shù)指征，應(yīng)該盡早手術(shù)；III型介入治療。胸痛的鑒別診斷和診斷流程AAD主動(dòng)脈造影及介入治療胸痛的鑒別診斷和診斷流程肺栓塞（PE）癥狀：最常見(jiàn)的征象是不明原因的呼吸困難、呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、暈厥、咯血、休克或心臟驟停等。危險(xiǎn)因素：DVT-PTE,長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。PE分型：大面積PE(休克、低血壓),非大面積PE（未出現(xiàn)休克、低血壓）；胸痛的鑒別診斷和診斷流程PE的輔助檢查