胸痛的鑒別診斷和診斷流程課件

胸痛的鑒別診斷及處理胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛的臨床意義胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診科的患者十分常見超過30種疾病可有胸痛表現(xiàn)胸痛的鑒別診斷和診斷流程鑒別診斷胸痛的主要意義首先是快速識別胸痛的高?；颊?，包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，并迅速采取措施，若漏診可能會導致患者死亡或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。在急診就醫(yī)中誤診的高?；颊咚劳雎始s為25％，是住院患者的2倍，并可引起一定比例的醫(yī)療糾紛。其次排除低危患者，對于無生命危險的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的胸痛、胃、食管疾患或焦慮綜合征，若誤將這些疾病當成心源性胸痛而收入院，不但會給患者和家屬帶來不必要的精神壓力，也浪費了大量的人力和物力，而且也導致了醫(yī)院的床位緊張。

胸痛的鑒別診斷和診斷流程流行病學病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛常見的病因1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病心絞痛；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等3、腹部臟器疾病膈下膿腫、細菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩關節(jié)及其周圍組織疾病胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片等）、檢驗等區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度胸痛的鑒別診斷和診斷流程詳細了解胸痛特點部位、放射痛性質、范圍時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關系既往史和已做的處理胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛的特點與相關疾病胸痛起病急?。盒赝囱杆龠_高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常低血壓和／或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動脈夾層）胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛的特點與相關疾病胸部壓榨感伴呼吸困難：

ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛的特點與相關疾病胸痛伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛的特點與相關疾病胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛的鑒別診斷和診斷流程體格檢查皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗、心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：胸痛的鑒別診斷和診斷流程輔助檢查必查：心電圖（有研究顯示，記錄一份12導聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對胸痛病人其診斷準確性可達85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等胸痛的鑒別診斷和診斷流程重要的輔助檢查心肌損傷標記物

CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白凝血功能和D-Dimer血常規(guī)、血氣、肝腎功等胸痛的鑒別診斷和診斷流程危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸.胸痛的鑒別診斷和診斷流程心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉或終止;常有血壓改變(降低或增高);

心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。

胸痛的鑒別診斷和診斷流程心絞痛特點胸痛部位放射部位胸痛性質持續(xù)時間誘因緩解因素伴隨癥狀胸痛的鑒別診斷和診斷流程

急性冠脈綜合征

不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，

急性非ST段抬高型心肌梗死胸痛的鑒別診斷和診斷流程ACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.入院ST段抬高胸痛擬診ECG心肌損傷標志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛

NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位；疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不典型胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

輔助檢查心電圖：

心電圖特征性改變：相鄰2個或以上的導聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動態(tài)變化。部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導阻滯

心電圖動態(tài)性改變起病數(shù)小時內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低或消失；胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

輔助檢查血清心肌損傷標記物：診斷心肌梗死的最佳血清標記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測肌鈣蛋白，替代指標是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標記物應有動態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

輔助檢查超聲心動圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運動減低、無運動甚至反向運動；超聲心動圖是診斷心肌梗死機械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

診斷標準1.臨床發(fā)作特點：持續(xù)劇烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解2.心電圖表現(xiàn)：相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv3.心臟損傷標志物心肌損傷標志物（CKMB、心肌特異的肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始；胸痛的鑒別診斷和診斷流程時間就是心肌，時間就是生命AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質量的關鍵急診應在10分鐘內(nèi)18導聯(lián)ECG，20分鐘內(nèi)完成CKMB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標志物檢查尤其是肌鈣蛋白對于AMI有重要的診斷價值胸痛的鑒別診斷和診斷流程一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死

治療方案選擇溶栓后PCI胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

應急救使用的藥物急性STEMI的急診治療以再灌注(溶栓和急診PCI)為主，藥物治療為輔，目標是實現(xiàn)閉塞冠脈的再通緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重復一次，總量不超過1.5mg抗血小板：確診后立即使用阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300-600mg嚼服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：

主張所有STEMI患者，急性期均進行抗凝治療。β阻滯劑：無禁忌者立即使用β阻滯劑調(diào)脂藥物：無禁忌者立即使用他汀類藥物ACEI/ARB：無禁忌證患者立即使用ACEI類，對于不能耐受ACEI的患者，使用ARB胸痛的鑒別診斷和診斷流程一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—直接PCI直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）（1）具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者（2）高?；颊摺Ｈ绮l(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者（3）有溶栓禁忌證者（4）高度疑診為STEMI者注：急診PCI指標：從急診室至血管開通，門-球時間（door-to-balloontime）<90分鐘起病12小時內(nèi)實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療胸痛的鑒別診斷和診斷流程病例：直接PCI患者，女性，77歲，因“突發(fā)胸悶胸痛半小時”急診入院。既有“高血壓病，2型糖尿病”病史。急診心電圖示竇性心動過緩，前壁ST段抬高。胸痛的鑒別診斷和診斷流程病例：直接PCI

胸痛的鑒別診斷和診斷流程一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性ST段抬高型心肌梗死

治療方案—靜脈溶栓靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）從急診室到溶栓治療開始，門-針時間<30分鐘（1）無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病≤3小時的患者（2）無條件行急診PCI（3）PCI需延誤時間（門-球時間>90分鐘）者溶栓藥物使用方法重組人尿激酶原：20mg+NS10ml靜脈推注（3分鐘內(nèi)），后30mg+NS90ml于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素（溶栓前肝素60U/Kg，溶栓后以12U/kg/h靜脈泵入，維持48小時，監(jiān)測APTT維持在50-70秒）；重組人組織型纖溶酶原衍生物（瑞通立）：18mg+18mg分兩次靜脈注射，兩次間隔30分鐘，配合肝素靜脈應用，方法同上。胸痛的鑒別診斷和診斷流程AMI溶栓治療患者男性，68歲，系“突發(fā)胸悶2小時余”急診入院。否認高血壓病、糖尿病病史，有吸煙史40年、每天10支，飲酒史40年、每天2兩。胸痛的鑒別診斷和診斷流程一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI胸痛的鑒別診斷和診斷流程病例：溶栓后PCI胸痛的鑒別診斷和診斷流程非ST段抬高型急性冠脈綜合征

輔助檢查冠狀動脈造影：NSTE-ACS患者具有以下情況時應視為冠狀動脈造影的強適應證:心絞痛反復發(fā)作,胸痛持續(xù)時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介人治療或急診CABG；活動耐量明顯減低；梗死后心絞痛；陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛；嚴重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭胸痛的鑒別診斷和診斷流程急性主動脈夾層（AAD）危險因素：老年、動脈粥樣硬化、長期高血壓、馬凡氏綜合癥、結締組織病、Turner綜合癥高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征、脈搏缺失胸痛的鑒別診斷和診斷流程主動脈夾層主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口入主動脈壁，使中層從外膜剝離，其死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應，休克。有時夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動脈相關如腦卒中，心肌梗死或小腸梗死，到脊髓的血供受影響引起下肢輕癱或截癱，肢體缺血，這些表現(xiàn)類似動脈栓塞。主動脈CT掃描等影像學檢查可以確立診斷。胸痛的鑒別診斷和診斷流程主動脈夾層分型

I型II型IIIa型IIIb型胸痛的鑒別診斷和診斷流程AAD的輔助檢查X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動脈造影胸痛的鑒別診斷和診斷流程AAD的輔助檢查X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCG256層CT、核磁（MRI)主動脈造影胸痛的鑒別診斷和診斷流程AAD的輔助檢查X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動脈造影胸痛的鑒別診斷和診斷流程主動脈夾層治療主動脈夾層診斷一旦確立，應盡早開始藥物治療：積極給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療；迅速控制血壓，通常聯(lián)合應用硝普鈉和β-阻滯劑，目標是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平；控制心率和減慢左室收縮的速率，通常使用β受體阻滯劑；所有主動脈近端的急性夾層撕裂均有手術指征，應該盡早手術；III型介入治療。胸痛的鑒別診斷和診斷流程AAD主動脈造影及介入治療胸痛的鑒別診斷和診斷流程肺栓塞（PE）癥狀：最常見的征象是不明原因的呼吸困難、呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、暈厥、咯血、休克或心臟驟停等。危險因素：DVT-PTE,長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。PE分型：大面積PE(休克、低血壓),非大面積PE（未出現(xiàn)休克、低血壓）；胸痛的鑒別診斷和診斷流程PE的輔助檢查