中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎1定義是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管壁發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的組織發(fā)生缺血或出血等病理改變的一種疾病，表現(xiàn)為不同的臨床癥狀。又稱(chēng)腦血管炎或腦動(dòng)脈炎。2流行病學(xué)本病發(fā)病率較低。中年人好發(fā)，發(fā)病年齡為17-70歲，40歲為發(fā)病高峰。男性發(fā)病率是女性的2倍，環(huán)磷酰胺等藥物的應(yīng)用顯著提高了該病的存活率。3分型根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎占比例較大。繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，多由系統(tǒng)性疾病、結(jié)締組織病、感染、腫瘤或藥物引起。4分型根據(jù)管腔大小，可分為大血管炎、中血管炎和小血管炎。大血管炎中分肉芽腫型和非肉芽腫型，肉芽腫型有巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（顳動(dòng)脈炎和大動(dòng)脈炎常見(jiàn)）。中血管炎包括肉芽腫型（原發(fā)型中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎）和非肉芽腫型（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）。小血管炎中包括伴有免疫復(fù)合物沉積的血管炎（ANCA相關(guān)性小血管炎）、白塞氏病等。

5臨床表現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)多樣，且多為非特異癥狀，臨床上很難鑒別。癥狀具有很高的可變性，發(fā)病從急性到慢性，病程呈現(xiàn)進(jìn)展性或波動(dòng)性。類(lèi)似于多發(fā)性硬化，存在復(fù)發(fā)緩解的過(guò)程，隨機(jī)體免疫的波動(dòng)而變化。其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征分為限局性或彌散性，但基本具有三個(gè)主要表現(xiàn)：頭痛、多灶性的神經(jīng)功能缺陷和彌漫性的腦損害癥狀。6臨床表現(xiàn)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎：早期約80%的患者出現(xiàn)頭痛，隨著病情發(fā)展，80%的患者會(huì)出現(xiàn)多灶性神經(jīng)功能缺損；40%的患者發(fā)生腦卒中，30%-50%發(fā)生TIA，20%左右出現(xiàn)癲癇；此外，還有顱內(nèi)占位性病變等，約占15%。7臨床表現(xiàn)繼發(fā)性血管炎：主要是卒中的癥狀，干燥綜合征、白塞氏病可表現(xiàn)出其他的臨床癥狀，可出現(xiàn)類(lèi)似多發(fā)性硬化的癥狀。8臨床表現(xiàn)總之，頭痛是最常見(jiàn)的癥狀，卒中既有腦梗死又有腦出血，還可有腦白質(zhì)變性、脊髓炎的表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)癲癇及顱神經(jīng)麻痹。近兩年關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的研究發(fā)現(xiàn)，本病有中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)脫髓鞘的表現(xiàn)。9輔助檢查-血液檢查可以發(fā)現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）陽(yáng)性，分為胞漿型（cANCA）和核周型（pANCA），還要檢查抗心磷脂抗體和抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體。還可出現(xiàn)血沉、CRP升高，腦脊液中淋巴細(xì)胞、蛋白升高，以及轉(zhuǎn)氨酶增高、補(bǔ)體降低等。102.病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，取材部位非常重要，強(qiáng)調(diào)從非優(yōu)勢(shì)半球的顳極、軟腦膜組織取材。急性期可以看到血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)，出現(xiàn)大量的中性粒細(xì)胞、病原體等；慢性期可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁纖維化及血管的機(jī)化閉塞，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞性血管炎；穩(wěn)定期可見(jiàn)瘢痕組織。血管炎可導(dǎo)致局部官腔血栓形成、血管閉塞、局部腦組織壞死。113.影像學(xué)檢查MRI是影像學(xué)檢查的首選，90-100%的患者都存在神經(jīng)影像學(xué)異常，可見(jiàn)大腦皮層灰質(zhì)和深部白質(zhì)的病變?？赡苡腥毖虺鲅≡?。缺血性病灶按照血管區(qū)分布，但可累及多個(gè)血管區(qū)，與年齡不相符（累及中年人和青年人），且患者缺少動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)危險(xiǎn)因素。增強(qiáng)圖像可見(jiàn)結(jié)節(jié)病變、軟腦膜強(qiáng)化，彌散加權(quán)像可見(jiàn)高信號(hào)。12影像學(xué)檢查典型的血管炎表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描管壁強(qiáng)化及官腔狹窄，經(jīng)過(guò)治療后血管可出現(xiàn)再通（說(shuō)明血管炎治療效果好于動(dòng)脈粥樣硬化治療，故應(yīng)早期診斷和治療，可以改善預(yù)后）。MRA可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣改變。多普勒超聲檢查可以早期探測(cè)到血管壁的炎性水腫，典型的表現(xiàn)為血管壁增厚，出現(xiàn)“月暈”樣的表現(xiàn)。13治療1.急性期：大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素是首選的有效的治療方法，排除或控制感染后可考慮糖皮質(zhì)激素。有兩個(gè)方案：（1）病情嚴(yán)重危及生命：給予甲強(qiáng)龍1g靜脈滴注，連續(xù)用3天；（2）病情相對(duì)較輕，給予強(qiáng)的松1mg/d?kg口服，根據(jù)病情調(diào)整后續(xù)用藥劑量。同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鈣、保護(hù)胃腸道及抗血小板治療，減少激素副作用。14治療2.慢性期：主要是免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制治療，并繼續(xù)給予激素?？山o予強(qiáng)的松口服4-6周，然后在12個(gè)月連續(xù)逐漸減量，防治復(fù)發(fā)、緩解病情。每日口服環(huán)磷酰胺，持續(xù)4-6個(gè)月；可更換作用比較溫和、相對(duì)安全的甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、麥考酚酯等；治療2-3年，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功和尿常規(guī)。15原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（primaryangitisofthecentralnervoussysterm，PACNS）是原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非感染性、肉芽腫性中小血管炎。中青年多發(fā)，急性或亞急性起病，只局限侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，累及腦實(shí)質(zhì)和腦膜的中小血管，不累及其它系統(tǒng)。目前全球?qū)υ摬〉膱?bào)道僅有700余例。因?yàn)镻ACNS臨床表現(xiàn)多種多樣和診斷手段少且無(wú)特異性，故診斷比較困難。16臨床表現(xiàn)PACNS表現(xiàn)多樣，如頭痛、高級(jí)皮質(zhì)功能（認(rèn)知、精神）障礙、神經(jīng)功能缺失（偏癱、失語(yǔ)、腦神經(jīng)麻痹等）、癲癇發(fā)作等，部分患者隱襲起病。17輔助檢查MR或CT檢查可見(jiàn)腦白質(zhì)變性、膠質(zhì)瘤樣改變、腦膜強(qiáng)化等；DSA檢查可見(jiàn)多發(fā)血管狹窄，呈串珠樣改變。病理活檢可見(jiàn)管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、管腔狹窄等；電鏡下可見(jiàn)血管基底膜增厚。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特征性改變，血沉可增快，但ANCA、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體等免疫指標(biāo)無(wú)異常。腦脊液檢查可有免疫相關(guān)蛋白增高。18診斷診斷主要依據(jù)四點(diǎn)：（1）臨床癥狀：頭痛、多灶中樞神經(jīng)功能障礙；（2）血管造影示多發(fā)性局段性血管狹窄；（3）排除系統(tǒng)性疾病和感染性疾??；（4）病理活檢可見(jiàn)軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)血管炎，無(wú)感染和動(dòng)脈粥樣硬化改變。19治療給予皮質(zhì)類(lèi)固醇（強(qiáng)的松）和免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)（環(huán)磷酰胺）聯(lián)合治療。對(duì)于腦梗死，特別是多發(fā)腦梗死，給予嚴(yán)格的抗凝治療。20CasereportA54-year-oldmanwithoutanyrelevantprevioushistorypresentedwithsevenmonthsofprogressiveheadacheandepisodicdeficitofmemory.withslightdisorientation,righthemiparesis,andanomia,andmotoraphasia.21MRMRIrevealedasuggestiveimageofbrainmassattheleftparietallobe,concerningmainlyperiventricularwhitematter,semiovalcenters,withrighttemporalinvolvement,ipsilateraloccipital,leftcerebellarparenchymal,andleptomeningealenhancement,withbilateralbleedingareaspredominantlyintheleftbrain.2223biopsyBrainbiopsywasperformedwhosefindingswereconsistentwithPACNSandsecondarycerebralinfarction.24化驗(yàn)Therewasnoevidenceofgranulomas.carcinoembryonicantigen,syphilisserology,andHIVtestnegative;IgGandIgManticardiolipin,pandcantineutrophilcytoplasmicantibodies(ANCAS),antinuclearantibodies(ANAS),anti-La,anti-Ro,anti-Sm,anti-RNPandanti-DNAantibodieswerenegative.C3:148mg/dL(90–180),C4:39.5mg/dL(10–40);CRP:1.91mg/dLandESR:2mm/h(2–20).ChestX-ray,ultrasonographyandcomputedtomographyoftheabdomenwerenormal.25治療及預(yù)后Thepatientwastreatedwithbolusofmethylprednisolone(1grIVeachdayperthreedays),plusoralcyclophosphamide100mg/day,ASA100mg/dayandphenytoin300mg/day.Physicaltherapywasalsoindicated.Onemonthlater,thepatientwasvaluatedinrheumatologyandneurologyservicepresentingadequaterecovery,withincreaseinstrengthoflowerrightlimb.26case2A55-year-oldwoman.suddenandsevereheadacheassociatedwithsyncopeandfullrecoveryofsymptoms,withasecondepisode24hourslater,withlefthemiparesis,aphasia,andstupor.acomputerizedaxialtomographywasperformedwithevidenceofarightfrontalhematomaandvasogenicedemawithoutdeviationfromthemidline.27體格檢查Onadmission,thepatientwastendingtosleepiness,withopeningoculartothecallandnormalocularmovements.Sherepeatedwords(transcorticalmotoraphasia)andshowedlefthemiparesiswithBabinski,withoutneckstiffness.28DSAAcerebralangiographywasperformedwithevidenceofanormalvertebrobasilarsystem,imagesofcerebralvasculitisinbranchesofanterior,middleandposteriorrightcarotidsystemwithasmallaneurysm,andinfundibulardilationofleftposteriorcommunicatingartery,withoutevidenceofrupture.29輔助檢查Autoimmunitystudieswerenegativeandanechocardiogramwasnormal.BrainMRIwasperformedwithevidenceofintracerebralhematomawithrightfrontalbrainedema，whichextendsintotheIIIandIVventriclesaswellasthelateralventricles.Bifrontalsubarachnoidhemorrhageandacuteischemicleftparietalandrightcerebellumeventswerereported.3031biopsyBrainbiopsywasperformedevidencingperivascularlymphocyticinfiltrateinmeningeswithoutevidenceofgranulomas.32治療及預(yù)后Bolusofmethylprednisolone(1greachdayperthreedays)andcyclophosphamide(1grIVmonthlypersixdoses)wasinitiated.Thepatientwasdischargedwithprednisolone1mg/kg/dayandphenytoin300mg/dayorallywithslowimprovementandprogressiverecoveryofhismotorfunctionsandlanguage.Currentlysheisundermonthlymonitoring,receivingcyclophosphamideandprednisoloneorallywithdosetapering.33case3A35-years-oldman.progres-sivememoryimpairment,lefthemiparesis,andlanguagedisorder.arterialhypertension,lefttotalhipreplacementforavascularnecrosis,andchronicconvulsivesyndrome.34MRIandbiopsybrainMRIshowedthepresenceofhyperintenselesionsintheleftfrontallobeandparaventric-ularregionwithamasseffect.brainbiopsydocumentingnecrotizinggranulo-matousvasculitis.35輔助檢查Autoimmunetestssuchasrheumatoidfactor,IgGandIgManticardiolipin,ANCAS,ANAS,anti-La,anti-Ro,anti-Sm,anti-RNPsandanti-DNAantibodieswerenegative.CRP:3.2mg/dLandESR:21mm/h(2–20).Otherautoimmune,infectious,andmalignantdiseaseswerediscarded.36治療及預(yù)后Treatmentwithcyclophosphamide(1grIVsingledose)andmetilprednisolone(1gr/dayper3days)wasstartedcontinuingprednisone50mg/daywith