非公司企業(yè)改制登記(備案)申請書

非公司企業(yè)改制登記（備案）申請書非公司企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼名 稱（集團(tuán)母公司需填寫：集團(tuán)名稱： 集團(tuán)簡稱： ）住 所?。ㄊ?自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號法定代表人姓名公司類型□有限責(zé)任公司 □股份有限公司注冊資本萬元（人民幣）投資總額（外資公司填寫）萬元（幣種： ） 折美元： 萬元設(shè)立方式（股份公司填寫）□發(fā)起設(shè)立□募集設(shè)立經(jīng)營期限□長期 口 年聯(lián)系電話郵政編碼經(jīng)營范圍（根據(jù)登記機(jī)關(guān)公布的經(jīng)營項目分類標(biāo)準(zhǔn)辦理經(jīng)營范圍登記）（涉及“多證合一”事項辦理的，申請人須根據(jù)市場主體自身情況填寫《“多證合一”政府部門共享信息項》相關(guān)內(nèi)容。）申領(lǐng)執(zhí)照□申領(lǐng)紙質(zhì)執(zhí)照其中：副本 個（電子執(zhí)照系統(tǒng)自動生成，紙質(zhì)執(zhí)照自行勾選）注：本申請書適用于非公司企業(yè)法人、非公司制外資企業(yè)改制為公司申請改制登記。

□指定代表/委托代理人（必填項）委托權(quán)限1、 冋意□不冋意核對登記材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意□不同意□修改企業(yè)自備文件的錯誤；3、 同意□不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、 同意□不同意□領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。固定電話移動電話（指定代表或者委托代理人身份證件復(fù)、影印件粘貼處）指定代表/委托代理人簽字：年 月 日□申請人簽署（必填項）本申請人和簽字人承諾如下，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：（一） 填報的信息及提交的材料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效、完整。（二） 使用的名稱符合《企業(yè)名稱登記管理規(guī)定》有關(guān)要求，不含有損國家、社會公共利益或違背公序良俗及有其他不良影響的內(nèi)容;名稱與他人使用的名稱近似侵犯他人合法權(quán)益的，依法承擔(dān)法律責(zé)任；如使用的名稱被登記機(jī)關(guān)認(rèn)定為不適宜名稱，將主動配合登記機(jī)關(guān)進(jìn)行糾正。（三） 已依法取得住所（經(jīng)營場所）使用權(quán)，申請登記的住所（經(jīng)營場所）信息與實(shí)際一致。（四） 經(jīng)營范圍涉及到法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定、地方行政法規(guī)和地方規(guī)章規(guī)定，需要辦理許可的，在取得相關(guān)部門批準(zhǔn)前，不從事相關(guān)經(jīng)營活動。法定代表人簽字：企業(yè)蓋章年 月 日

附表1法定代表人信息姓 名國別（地區(qū)）職 務(wù)□董事長□執(zhí)行董事□經(jīng)理產(chǎn)生方式身份證件類型身份證件號碼固定電話移動電話住 所電子郵箱（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）法定代表人簽字：年 月 日

附表2附表2董事、監(jiān)事、高級管理人員信息（擔(dān)任法定代表人的董事長、執(zhí)行董事、經(jīng)理不重復(fù)填寫）姓名 國別（地區(qū)） 職務(wù) 產(chǎn)生方式 身份證件類型 身份證件號碼 移動電話 （身份證件復(fù)、影印件粘貼處）注：1、“職務(wù)”指董事長（執(zhí)行董事）、董事、經(jīng)理、監(jiān)事會主席、監(jiān)事、副經(jīng)理、財務(wù)負(fù)責(zé)人、董事會秘書等。上市股份有限公司設(shè)置獨(dú)立董事的應(yīng)在“職務(wù)”欄內(nèi)注明。2、 “產(chǎn)生方式”按照章程規(guī)定填寫，董事、監(jiān)事一般應(yīng)為“選舉”或“委派”；經(jīng)理一般應(yīng)為“聘任”中外合資（合作）企業(yè)應(yīng)當(dāng)明確上述人員的委派方。3、 高級管理人員包括“經(jīng)理、副經(jīng)理、財務(wù)負(fù)責(zé)人，上市公司董事會秘書和公司章程規(guī)定的其他人員”。姓名 國別（地區(qū)） 職務(wù) 產(chǎn)生方式 身份證件類型 身份證件號碼 移動電話 （身份證件復(fù)、影印件粘貼處）備注事項同上姓名 國別（地區(qū)） 職務(wù) 產(chǎn)生方式 身份證件類型 身份證件號碼 移動電話 （身份證件復(fù)、影印件粘貼處）備注事項同上附表3股東（發(fā)起人）、外國投資者出資情況附表3股東（發(fā)起人）、外國投資者出資情況股東（發(fā)起人）、外國投資者名稱或姓名國別（地區(qū)）證件類型證件號碼認(rèn)繳出資額附表4聯(lián)絡(luò)員信息規(guī)定。2、《聯(lián)絡(luò)員信息》未變更的不需重填。附表5外商投資企業(yè)法律文件送達(dá)授權(quán)委托書授權(quán)人： 被授權(quán)人： 授權(quán)范圍：授予 （被授權(quán)人名稱或姓名）代表 （授權(quán)人名稱或姓名）在中國境內(nèi)接受企業(yè)登記機(jī)關(guān)法律文件送達(dá)，直至解除授權(quán)為止。被授權(quán)人證件類型證件號碼固定電話移動電話地址被授權(quán)人聯(lián)系人姓名地址證件類型證件號碼固定電話移動電話授權(quán)人簽字或蓋章：被授權(quán)人簽字或蓋章：年月日注：1、僅限外資企業(yè)填寫。2、《外商投資企業(yè)法律文件送達(dá)授權(quán)委托書》由外國（地區(qū)）投資者（授權(quán)人）與境內(nèi)法律文件送達(dá)接受人（被授權(quán)人）簽署。被授權(quán)人可以是外國（地區(qū)）投資者設(shè)立的在中國境內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的機(jī)構(gòu)、擬設(shè)立的公司（被授權(quán)人為擬設(shè)立的公司的，公司設(shè)立后委托生效）或者其他境內(nèi)有關(guān)單位或個人。被授權(quán)人、被授權(quán)人地址等事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)簽署新的《外商投資企業(yè)法律文