非手術(shù)科室QC小組活動(dòng)記錄示范總結(jié)

內(nèi)分泌科質(zhì)量與安全小組活動(dòng)（1?8月）一、某院內(nèi)分泌科2013年1?8月醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)各項(xiàng)完成情況指標(biāo)見(jiàn)下表。指標(biāo)名稱(chēng)指標(biāo)1月2月3月4月5月6月7月8月合計(jì)1平均門(mén)診人次11391/年91281710861112113310421212123985531069入院人數(shù)96981261153.133119142134963120出院患者數(shù)1752/年87—52133114127109117134873109人均住院90（（元）保）0費(fèi)用元省7944.798820.88826284998132809176378797.8766184.548273.07平均住院日（天）住院5 13.00:超3014.09—天的患者數(shù)兩周與一13.0313.4914.214.1513.1915.7613.84124.7515.9月內(nèi)再住院（例次）住院患者0000000000死亡數(shù)住院藥品比2021101291例（％）基本物使用率'藥<46.501000010020.25（%）抗菌藥物使用強(qiáng)度>10.0050.4649.2542.1546.8547.9643.2446.6649.84376.4147.05門(mén)診抗生素使用<22.008.158.158.158.539.489.4810.098.9470.978.87住院抗菌藥物使用<7.0055.9640.8527.7026.3021.5630.48；18.2019.81240.8630.1率（％）限制級(jí)、特殊級(jí)抗<50卩冃半［［如、3.474.284.495.03.853.423.865.0233.394.17菌藥物微限制級(jí)>47.1346.4326.0226.1926.0925.2117.6122.73237.4129.6生物樣本送檢率50；特殊100（%）級(jí)〉80輸血人次無(wú)100100100100100100100100100病歷質(zhì)量0（甲級(jí)病歷）率（%）處方合格率（%）301110170.87510010010010010010010010080010099 98 99 99 99 100 100 100 794 99.25

重點(diǎn)疾病人數(shù)6961979398115999591818102.23醫(yī)療事故糾紛例數(shù)00000000000不良事件(醫(yī)護(hù))-件 >10 件/年01171130141.75二、醫(yī)療質(zhì)量分析重點(diǎn)疾病分析(2013年1?8月內(nèi)分泌科重點(diǎn)病種分布及數(shù)據(jù)分析)1?糖尿病1?1?8月重點(diǎn)疾病分析糖尿病高血壓充血性心力衰竭數(shù)據(jù)：2013年1?8月內(nèi)分泌科重點(diǎn)病種共746例，其中糖尿病伴相關(guān)并發(fā)癥683例，死亡1例。平均住院天數(shù)13.91天，平均費(fèi)用為8728.88元。分析：糖尿病合并并發(fā)癥疾病是本科室主要病種，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用較高，患病人數(shù)較多。持續(xù)改進(jìn)：科室需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)患者的監(jiān)控，提高醫(yī)療質(zhì)量，充分進(jìn)行醫(yī)患溝通。(特別是在有創(chuàng)操作、輸血、自費(fèi)藥物的應(yīng)用、預(yù)后、總費(fèi)用等方面)。切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)。2?重點(diǎn)病種高血壓分析時(shí)間總例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)(元)2013年1?8月2011.154414.4數(shù)據(jù)：2013年1?8月內(nèi)分泌科重點(diǎn)病種共20例，平均住院天數(shù)11.15天，平均費(fèi)用為4414.44元。分析：高血壓病也是科室重點(diǎn)之一，其較長(zhǎng)的病程、高并發(fā)癥和高昂的醫(yī)療費(fèi)用，需要科室嚴(yán)密監(jiān)控。（3）持續(xù)改進(jìn)：科室需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)患者的監(jiān)控，提高醫(yī)療質(zhì)量，充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，（特別是在有創(chuàng)操作、輸血、自費(fèi)藥物的應(yīng)用、預(yù)后、總費(fèi)用等方面），加強(qiáng)同心內(nèi)科、臨床藥學(xué)、ICU、呼吸科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科的溝通、協(xié)調(diào)，積極控制感染，保護(hù)重要臟器功能。切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療隱患。充血性心力衰竭時(shí)間總例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)（元）2013年1?8月4015.4812459.35重點(diǎn)病種月份總例數(shù)死亡（例）平均住院天數(shù)平均住院費(fèi)（元）充血性心力衰竭2013年1?8月40015.4812459.35（1）數(shù)據(jù)：2013年1?8月內(nèi)分泌科重點(diǎn)病種共40例，死亡1例，平均住院天數(shù)15.48天，平均住院費(fèi)用12459.35元。（2） 分析：充血性心力衰竭的監(jiān)控也是科室重點(diǎn)之一。充血性心力衰竭病情復(fù)雜較為嚴(yán)重，患者依從性差，所以相關(guān)治療費(fèi)用以及住院日期較長(zhǎng)。（3） 持續(xù)改進(jìn)：科室需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)患者的監(jiān)控，提高醫(yī)療質(zhì)量，充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，特別是在有創(chuàng)操作、自費(fèi)藥物的應(yīng)用、預(yù)后、總費(fèi)用等方面，加強(qiáng)同臨床藥學(xué)、介入、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科的溝通、協(xié)調(diào)。切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療隱患。4.其他重點(diǎn)病種重點(diǎn)病種月份總例數(shù)死亡（例）平均住院天數(shù)平均住院費(fèi)用（元）結(jié)節(jié)性甲狀腺8101510518.4肺炎210135657.72重癥肺炎1111930531.76腦梗死51093400.03（1）數(shù)據(jù)：2013年1?8月內(nèi)分泌科其他重點(diǎn)病種共16例，其中其他重點(diǎn)病種結(jié)節(jié)性甲狀腺、肺炎、重癥肺炎、腦梗死各1例，平均住院天數(shù)14天，平均費(fèi)用為12526.97元。（2）分析：糖尿病并發(fā)癥遍布全身，從大血管病變到微血管病變。而且大都數(shù)患者均有合并并發(fā)癥。隨著人口老齡化有上升趨勢(shì)，科室必須進(jìn)一步加強(qiáng)有效監(jiān)控及隨訪。（3）持續(xù)改進(jìn)：①科室需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)患者的監(jiān)控。②提高醫(yī)療質(zhì)量，充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，（特別是在有創(chuàng)操作、自費(fèi)藥物的應(yīng)用、預(yù)后、總費(fèi)用等方面），加強(qiáng)同臨床藥學(xué)、心內(nèi)科、ICU、呼吸科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科的溝通、協(xié)調(diào)。③切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療隱患。④加強(qiáng)對(duì)非本專(zhuān)科重點(diǎn)疾病的診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。⑤涉及多科積極申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分讓患者參與醫(yī)療安全，患者家屬同意，協(xié)商后可轉(zhuǎn)專(zhuān)科治療。（二）平均住院日和平均住院費(fèi)用1?科室1?8月平均住院日和平均費(fèi)用見(jiàn)下圖。平均住院日（天）月8月 平均住院日指標(biāo)月8月 平均住院日指標(biāo) 實(shí)際平均住院日 2013年1?8月平均住院日1514131211101月2月3月4月5月6月7（元）950070008797.87a8820.88 jL/f \ -XX8499 /\/8262、 i/^132-8091 /'944.797 76371111111人均住院費(fèi)用90008500800075001月2月3月4月5月6月7月8月—人均住院費(fèi)用指標(biāo)—每月人均住院費(fèi)用一2013年1?8月人均住院費(fèi)用2?分析2013年1?8月科室平均住院日為13.96天，醫(yī)院責(zé)任目標(biāo)書(shū)為13天，科室總體控制良好。3?持續(xù)改進(jìn)（1） 通過(guò)預(yù)約診療，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格、規(guī)范抗菌藥物合理使用，防止院內(nèi)感染，加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)密監(jiān)控藥物不良反應(yīng)，充分、細(xì)致的醫(yī)患溝通，讓患者及家屬參與醫(yī)療安全，臨床路徑的開(kāi)展、優(yōu)化出入院的流程及檢查預(yù)約流程、控制院內(nèi)感染、及時(shí)開(kāi)展院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診等有效控制平均住院日。（2） 科室平均住院費(fèi)用為7904.3元，平均住院日控制良好，病床周轉(zhuǎn)率達(dá)標(biāo)。嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，提供平價(jià)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)目前是雙贏，在目前醫(yī)院平臺(tái)下，是科室效率的先決條件，已引起科室高度重視。（三）合理用藥醫(yī)療質(zhì)量分析指標(biāo)1月J。8月｛指標(biāo)1月J。8月｛40/ 1Jz2$*7 /__/:2月R\ '+*抗菌藥物使用強(qiáng)度（%）月\\和個(gè)0//3月1?原始數(shù)據(jù)（2013年1?8月）6月4月76 43抗菌藥物使用率（%）2?分析科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率一直接近于院定指標(biāo)， 但還應(yīng)該繼續(xù)改進(jìn)。3.持續(xù)改進(jìn)科室嚴(yán)格按衛(wèi)生部38號(hào)文件，抗菌藥物臨床應(yīng)用指南，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。嚴(yán)格抗生素的使用、嚴(yán)格掌握抗HP治療適應(yīng)證，加強(qiáng)手衛(wèi)生和防止院內(nèi)感染，對(duì)多重耐藥菌患者嚴(yán)格管理。積極進(jìn)行病原檢查，進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，針對(duì)藥敏選擇抗菌藥物為科室的一項(xiàng)亮點(diǎn)，在上述兩方面科室一直監(jiān)控良好，所有指標(biāo)均優(yōu)于院核定指標(biāo)，繼續(xù)保持。但存在部分急性腸炎患者，由于一直無(wú)發(fā)熱，入院無(wú)大便，入院后即刻使用抗菌藥物治療，造成病原菌送檢率較低，針對(duì)此類(lèi)患者，可先進(jìn)行肛拭子培養(yǎng)。加強(qiáng)宣教，科室目前基藥使用一直未達(dá)標(biāo)，這是科室的短板，經(jīng)過(guò)反復(fù)培訓(xùn)，仍無(wú)顯效，科室已制定獎(jiǎng)懲辦法。嚴(yán)格同個(gè)人績(jī)效掛鉤。臨床路徑分析分類(lèi)指標(biāo)1月2月3月4月5月6月7月8月入徑(例)2410232728636674入徑率(％)5063.0550.2662.3760.1561.2372.3373.6786.33完成率(％)70909510098.0792.8595.3396.2495.551?數(shù)據(jù)情況上述表中可以看出，1?8月，入徑例數(shù)、入徑率、完成率三項(xiàng)指標(biāo)都呈現(xiàn)“由低到高”，然后馬上又轉(zhuǎn)入“由高到低”的態(tài)勢(shì)，最好的是 3月份，三項(xiàng)指標(biāo)均接近70%，完成率達(dá)到了100%，而6?8月轉(zhuǎn)入相對(duì)低但卻呈平穩(wěn)態(tài)勢(shì)。2?原因分析①符合入徑條件的病例數(shù)相對(duì)較少；②醫(yī)務(wù)人員對(duì)開(kāi)展臨床路徑工作的重要性及必要性，不夠了解；③醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床路徑工作的積極性不高；④醫(yī)患溝通不到位，患者對(duì)“入境管理”的重要性，了解不充分。3.持續(xù)改進(jìn)措施①加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員“開(kāi)展臨床路徑管理工作”相關(guān)制度及流程的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)；②嚴(yán)格按“臨床路徑管理相關(guān)流程”開(kāi)展工作；③加強(qiáng)與患者的溝通，讓患者與家屬充分了解“開(kāi)展臨床路徑管理”的好處。（五）危急值質(zhì)量分析數(shù)據(jù)1月份共3例，其中兩例血小板低，1例低鉀；2月份共2例，均為低血小板；三月份共11例，其中：酸堿平衡紊亂3例，低血小板3例，菌血癥2例，低血糖、低鉀、急性心肌梗死各1例；4月份10例：其中酸堿平衡紊亂6例，低血小板2例，心肌缺血、尿培養(yǎng)產(chǎn)酶大腸桿菌各一例；5月份5例：均為低血糖2例，心肌缺血2例，心肌梗死1例；6月份2例：尿培養(yǎng)產(chǎn)酶大腸桿菌、低血糖各1例；7月份7例：其中低血鈉、心肌梗死各3例，菌血癥1例；8月份6例：其中低血鉀3例，高血糖2例，心肌梗死1例：9月份7例：其中低血小板2例，心肌梗死、臟器穿孔、高血糖、菌血癥、酸堿平衡紊亂各1例。存在的問(wèn)題從科室及醫(yī)務(wù)部督導(dǎo)的情況看：①1月份有1例接電話時(shí)間與匯報(bào)時(shí)間相差2分鐘；②2月份有1例住院號(hào)空項(xiàng)；③2月份心電圖室報(bào)1例危急值；④4月份有一例登記本“報(bào)告科室”有一處改動(dòng)未簽名。原因分析①醫(yī)務(wù)人員對(duì)“危急值管理”不夠重視；②醫(yī)務(wù)人員不熟悉“危急值管理”的流程。持續(xù)改進(jìn)措施①加強(qiáng)“科室一級(jí)質(zhì)控與職能部門(mén)督查”相結(jié)合，減少和杜絕不規(guī)范的登記、處置，杜絕“漏登、漏記”，避免延誤患者最佳處置時(shí)機(jī)，確保患者的醫(yī)療安全；②定期組織學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高及鞏固醫(yī)務(wù)人員的知曉率；③不斷總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。（六）兩周及一月內(nèi)再住院情況數(shù)據(jù)如上圖所示，除2月、6月沒(méi)有外，每個(gè)月均有，最高的是2例。兩周與一月內(nèi)再住院人數(shù)2.5難度大，難以一次治愈，甚至不能治愈；②老年患者，骨質(zhì)疏松、退變嚴(yán)重，首次住院，癥狀緩解，出院后，往往因勞累、輕微活動(dòng)、受涼、起床等種種原因而使病情復(fù)發(fā)或加重而再住院。③糖尿病患者疾病本身特點(diǎn)，容易并發(fā)再次感染，需要反復(fù)治療。3.持續(xù)改進(jìn)措施①醫(yī)務(wù)人員不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)“診療指南”與“技術(shù)操作規(guī)范”，逐步提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療核心制度、“等級(jí)醫(yī)院相關(guān)條款”的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，并嚴(yán)格執(zhí)行，確?；颊叩尼t(yī)療安全。③科室一級(jí)質(zhì)控與職能部門(mén)督導(dǎo)相結(jié)合， 不斷持續(xù)改進(jìn)。④持續(xù)加強(qiáng)患者教育以及提高患者教育的廣度。（七）病歷質(zhì)量病例質(zhì)量甲級(jí)100%80% 60% 40%. ——病例甲級(jí)質(zhì)量20% 0%—1 ' 11月2月3月4月5月6月7月8月數(shù)據(jù)1?8月，甲級(jí)率為100%，但病歷質(zhì)量檢查中仍存在一些問(wèn)題。具體為：時(shí)間位點(diǎn)方面，未體現(xiàn)先醫(yī)后患，上級(jí)醫(yī)生醫(yī)師未及時(shí)簽字，相關(guān)醫(yī)療文書(shū)患者簽字不全，上級(jí)醫(yī)生查房記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，病例中沒(méi)有心界的圖示，病例排序欠規(guī)范，患者年齡不一致，臨床簽字未精確到分，危急值記錄書(shū)寫(xiě)存在筆誤，家族史描述過(guò)于簡(jiǎn)單，病例中未反映食物過(guò)敏史，對(duì)會(huì)診意見(jiàn)結(jié)果病程記錄無(wú)分析記錄。原因分析①住院患者人次逐步增加，醫(yī)務(wù)人員的工作量相應(yīng)增加；②等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建，醫(yī)務(wù)人員投入到創(chuàng)建當(dāng)中的時(shí)間、精力增加；③部分醫(yī)生對(duì)“病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量”不夠重視④科室一級(jí)質(zhì)控，流于形式，沒(méi)有實(shí)行科內(nèi)考核⑤醫(yī)務(wù)人員自身的素質(zhì)，如“病歷書(shū)寫(xiě)能力”等不高。⑥關(guān)于病歷中患者年齡不一致的問(wèn)題，主要是基于患者提供的信息與相關(guān)信息錄入系統(tǒng)不一致從而導(dǎo)致患者年齡差異。持續(xù)改進(jìn)措施①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、提高知曉率；②加強(qiáng)科室一級(jí)質(zhì)控；③對(duì)于醫(yī)務(wù)部等職能部門(mén)的督導(dǎo)意見(jiàn)，及時(shí)總結(jié)，改進(jìn)；④認(rèn)真學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)療核心制度以及“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)條款”，并嚴(yán)格執(zhí)行；⑤不斷總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)⑥加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、醫(yī)醫(yī)溝通、醫(yī)患溝通；⑦加強(qiáng)與兄弟科室之間的協(xié)作，對(duì)于轉(zhuǎn)科患者及時(shí)簽字。書(shū)是我們時(shí)代的生命 別林斯基書(shū)籍是巨大的力量 列寧書(shū)是人類(lèi)進(jìn)步的階梯 高爾基書(shū)籍是人類(lèi)知識(shí)的總統(tǒng) 莎士比亞書(shū)