非煤礦山建設(shè)項(xiàng)目的安全設(shè)施設(shè)計(jì)變更審查

非煤礦山建設(shè)項(xiàng)目的安全設(shè)施設(shè)計(jì)（變更）審查

申請表項(xiàng)目名稱單位名稱企業(yè)性質(zhì)通訊地址郵 編工作聯(lián)系人移動(dòng)電話電子郵箱傳 真項(xiàng)目審批核準(zhǔn)單位文件號設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級安全預(yù)評價(jià)單位預(yù)評價(jià)單位資質(zhì)等級預(yù)評價(jià)備案號L設(shè)計(jì)能力（庫容）開采方式（筑壩形式）項(xiàng)目總投入預(yù)算（萬兀）安全投入預(yù)算（萬兀）項(xiàng)目簡介：項(xiàng)目重大危險(xiǎn)源，主要危險(xiǎn)、有害因素：建設(shè)單位：（蓋章）年 月 日申請編號： 受理編號：申請日期： 受理日期：非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書申請單位：取證單位：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填寫日期：填寫說明一、本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證。申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員。二、申請書表格中申請單位欄的“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地址；“經(jīng)濟(jì)類型”，應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》填寫。三、申請書表格中取證單位欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細(xì)地址；“單位類型”應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。取證單位欄加粗框外內(nèi)容按照取證單位類型分別填寫。四、申請書表格中“申請?jiān)S可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫：1?金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：xx（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）露天開采、xx（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）地下開采；尾礦庫填寫：尾礦庫運(yùn)行；地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；石油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲運(yùn)、海油工程。

申請單位稱名址地節(jié)量全數(shù)安員職人期日記登關(guān)機(jī)記登型類濟(jì)經(jīng)電簣電動(dòng)話移人責(zé)負(fù)全安話電室公移動(dòng)電話取證單位稱名址地型類位自一電送話移動(dòng)電話人責(zé)負(fù)全安電維話動(dòng)話節(jié)量全數(shù)安員職人號證期效有日月年日月年種礦采開式方采開竣位施單設(shè)收全驗(yàn)安工陋復(fù)號證圍■E7/質(zhì)資期效有日月年日月年施書程證工質(zhì)礦、工號證圍■E質(zhì)資期效有日月年日月年取證單位型類庫型谷山口中口式r□□1線式游上口度全安萬*方立米別等庫式米

初期壩長米初期壩外坡比安全設(shè)施竣工驗(yàn)收單位安全設(shè)施竣工驗(yàn)收批復(fù)文號以下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲運(yùn)單位填與采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有效期年月日一 年月日竣工驗(yàn)收情況（采油、采氣和儲運(yùn)單位填寫）驗(yàn)收單位驗(yàn)收批復(fù)文號申請?jiān)S可范圍取證單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）年月 日申請單位意見法定代表人（簽字蓋章）年月 日申請編號： 受理編號:申請日期： 受理日期：非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延續(xù)申請書申請單位：取證單位：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填寫日期：填寫說明一、本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證.二、申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員。三、申請書表格中申請單位欄的“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地址；“經(jīng)濟(jì)類型”，應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》填寫。四、申請書表格中取證單位欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細(xì)地址；“單位類型”應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。取證單位欄加粗框外內(nèi)容按照取證單位類型分別填寫。五、申請書表格中“申請?jiān)S可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫：1?金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：xx（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）露天開采、xx（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）地下開采；尾礦庫填寫：尾礦庫運(yùn)行；地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；石油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲運(yùn)、海油工程。

申請單位稱名址地rm-理管量全數(shù)安員職人專期日記登關(guān)機(jī)記登型類濟(jì)經(jīng)話電室話電室取證單位稱名址地人責(zé)負(fù)要主話電室\A話電室\Arm-理管量全數(shù)安員職人專號證期效有日月年日月年號證期效有日月年日月年號證級等質(zhì)資期效有日月年日月年產(chǎn)

許可證證 號有效期年月曰一 年月曰以下由采掘施工企業(yè)填寫礦山工程施工資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證號資質(zhì)等級資質(zhì)范圍有效期年月曰一 年月曰原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有效期年月曰一 年月曰以下由尾礦庫單位填寫庫類型□山谷型□傍山形□平地型□截河型筑壩方式□上游式□下游式□中線式設(shè)計(jì)庫容萬m3已堆積尾礦量萬m3實(shí)際干灘長度米設(shè)計(jì)總壩高米初期壩高米堆積壩高米初期壩長米初期壩外坡比1:排洪方式堆積壩長米堆積壩外坡比1:安全度設(shè)計(jì)服務(wù)年限庫等別安全現(xiàn)狀評價(jià)/安全標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)/評定單位評價(jià)/評定時(shí)間評價(jià)結(jié)論/評定等級原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有效期年月曰一 年月曰以下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲運(yùn)單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有效期年月曰一年月曰安全現(xiàn)狀評價(jià)評價(jià)單位評價(jià)時(shí)間

評價(jià)結(jié)論原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有效期年月曰一 年月曰申請?jiān)S可范圍取證單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）年月 日申請單位意見法定代表人（簽字蓋章）年月 日申請編號： 受理編號:申請日期： 受理日期：非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證變更申請書申請單位取證單位：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填寫日期：填寫說明一、本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。二、申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員。三、申請書表格“申請單位”、“取證單位”欄內(nèi)相關(guān)內(nèi)容填寫變更后的信息。四、申請書表格“變更事項(xiàng)”欄，只填寫取證單位變更的事項(xiàng)。

申請單位名 稱地 址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量工商注冊號登記日期登記機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話取證單位名 稱地 址郵政編碼